Sevrage alcoolique : comment faire en pratique ?

En France, la consommation d’alcool est particulièrement élevée. En 2015, elle était à l’origine de 41 000 décès, notamment par cancer (39 %), maladie cardiovasculaire (24 %), cirrhose (16 %), accident ou suicide (13 %).¹ Une prise de 20 g par jour d’alcool pur (c’est-à-dire 2 verres ou unités standard ; fig. 1) suffit à augmenter la mortalité par cancer. C’est pour cette raison qu’en 2017, Santé publique France a recommandé de ne pas dépasser 10 verres hebdomadaires et de s’abstenir au moins 2 jours par semaine (voire durant tout le mois de janvier : Janvier sec).²
Or, seule 10 % de la population consom-me la moitié de l’alcool vendu : c’est la cible prioritaire de la prise en charge.

Il existe un continuum entre l’usage dit « simple » et le mésusage, qui comprend l’usage à risque, nocif et la dépendance.
Le premier est caractérisé par une prise excessive d’alcool mais sans conséquence. L’usage nocif associe en outre des complications médicales, socioprofessionnelles et/ou judiciaires. La dépendance est la « perte de la liberté de s’abstenir d’alcool », le patient ne pouvant plus contrôler sa consommation (fig. 2).
Dans tous les cas, c’est une maladie biopsychosociale, tant par les causes du mésusage que par ses retentissements possibles. De ce fait, la prise en charge varie grandement d’un patient à l’autre, et la prise en compte de leurs souhaits est primordiale. L’objectif est l’amélioration de la qualité de vie : cela exige un changement capital, qu’il s’agisse d’une diminution de la prise d’alcool ou de l’abstinence.
En l’absence de dépendance, la réduction en deçà d’un seuil de risque est le plus souvent satisfaisante. Pour les patients dépendants, l’abstinence a longtemps été considérée comme le seul objectif possible et acceptable. Cependant, chez certains d’entre eux, une rémission stable sans abstinence est possible. En outre, accepter la préférence du sujet (plutôt qu’imposer son propre point de vue de soignant) permet d’obtenir de meilleurs résultats, en évitant d’exclure des patients du système de soins. Enfin, des médicaments anti-craving (luttant contre l’impulsion et le besoin irrépressible de boire) sont maintenant disponibles et aident à contrôler la consommation d’alcool.
La Société française d’alcoologie (SFA) recommande donc d’accepter l’objectif de consommation du sujet lors de l’évaluation initiale .³ L’abstinence demeure le but privilégié pour la plupart des personnes souffrant d’une dépendance ou d’une comorbidité physique ou psychiatrique (encadré 1). Toutefois, si elles ne souhaitent pas s’engager vers cet objectif, l’accompagnement vers la réduction de la consommation est conseillé. En l’absence de comorbidité significative, si la dépendance est peu sévère et le soutien social adéquat, elle est également favorisée.
Elle vise à ne pas dépasser 10 verres standard par semaine. Cependant, dans une perspective de limitations des dommages, toute baisse de consommation est préférable au statu quo et doit être valorisée.
Afin d’organiser un parcours de soins adapté, il convient d’évaluer globalement la situation addictologique, c’est-à-dire les complications somatiques, l’état psychologique et les comorbidités psychiatriques, la situation socioprofessionnelle (entourage, hébergement) et les retentissements judiciaires.

Le médecin généraliste est souvent la première ressource tant pour le sujet que pour son entourage et assure un accompagnement de longue durée. Cependant, le recours à des équipes multidisciplinaires est nécessaire en cas de :
– dépendance physique sévère, par exemple des symptômes de manque matinaux (nausées ou vomissements, tremblements des extrémités, sueurs) ;
– comorbidités somatiques (encadré 1) et psychiatriques (dépression, trouble anxieux, risque suicidaire accru, troubles de la personnalité [notamment anti­sociale] et troubles bipolaires de type 1) ;
– situation sociale très précaire.
Disposer d’un miniréseau de soins, avec des acteurs du champ de l’addiction en ville et/ou à l’hôpital, est idéal : centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), service d’hospitalisation pour sevrage simple… Pour cela, les sites d’Alcool Info Service www.alcool-info-service.fr et de l’ANPAA www.anpaa.asso.fr fournissent des contacts précieux. Des documents et référentiels sont également disponibles en ligne auprès de la SFA,³ de la Fédération Addiction www.federationaddiction.fr/ et d’Addict’aide-Le village des addictions www.addictaide.fr.
L’arrêt de la consommation d’alcool, accidentel ou thérapeutique, peut entraîner un syndrome de sevrage qui survient dans les suites immédiates ou différées (jusqu’au 10^e jour). Il associe de façon variable des troubles subjectifs (anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars), neurovégétatifs (sueurs, tremblements, tachycardie, HTA) et digestifs (anorexie, nausées, vomissements, diarrhée).
D’intensité limitée et sans complication chez 95 % des alcoolodépendants, il peut toutefois s’aggraver ou se compliquer d’accidents de sevrage (hallucinations, convulsions, delirium) dont les facteurs de risque sont la sévérité du mésusage, des antécédents de syndrome de manque et d’accidents du même type, une poly­addiction et des comorbidités associées.
Dans un objectif d’abstinence, la première phase est le sevrage médicalisé de l’alcool.
Il permet de dépister et gérer les symptômes pénibles et de prévenir la survenue de complications sévères. L’interrogatoire recherche des arguments pour une dépendance physique et des antécédents d’arrêts problématiques de l’alcool.
L’indication principale de la prise en charge hospitalière (simple, de 5 à 7 jours) est la dépendance physique avec syndrome de sevrage sévère constaté ou rapporté (encadré 2). Une autre est la réalisation d’un bilan à la recherche de complications cardiologiques, neurologiques, ORL et pneumologiques en cas de tabagisme associé. Il est d’ailleurs recommandé d’encourager l’arrêt du tabac et de proposer systématiquement une aide pharmacologique aux fumeurs.
En dehors de ces situations, le sevrage ambulatoire est à privilégier via un suivi clinique rapproché, quotidien à bihebdomadaire – éventuellement par téléconsultation.

En l’absence de signes de manque lors de tentatives antérieures et si le patient est asymptomatique au début de sa prise en charge, on propose une simple surveillance sans médicament.
S’il existe un risque de syndrome de sevrage, il faut prescrire des benzo­diazépines, à dose minimale efficace et sur la plus courte durée : diazépam par voie orale en première intention, car il a une demi-vie longue et prévient les convulsions. La dose fixe est répartie sur 24 heures. La posologie d’attaque dépend de l’existence et de l’intensité des symptômes, y compris lors d’un arrêt antérieur, du délai habituel entre le lever matinal et le premier verre, de l’importance et de la régularité de la consommation. Elle est réduite progressivement en 5 à 10 jours (encadré 3).
Anxiété, tremblements, sudation, agitation, accélération du pouls, hausse de la PA doivent alerter. Ces signes permettent de calculer l’index de Cushman (tableau). Si celui-ci est supérieur à 10 ou en cas de complication (hallucinations, convulsions, delirium), il est préférable d’hospitaliser. Un score supérieur à 15 impose une admission en soins intensifs.
Chez le sujet âgé, le traitement d’un més­usage de l’alcool diffère peu. Le recours au sevrage résidentiel est plus systématique après 75 ans, de même que l’utilisation de benzodiazépines d’action brève (oxazépam, lorazépam) et à des doses d’attaque réduites de 30 à 50 %.
Les enfants et adolescents, quant à eux, doivent être préférentiellement dirigés vers un dispositif type consultation « jeunes consommateurs ».

Le parcours de ces patients n’est pas linéaire : des améliorations comme des aggravations peuvent se produire spontanément ou à la suite d’événements de vie. Le médecin doit adapter son intervention à ces changements de situation, de motivation et d’objectifs de soins.
Il est judicieux d’organiser le suivi en amont du sevrage. La prise en charge doit en effet être poursuivie afin d’aider au maintien de l’abstinence. Une comorbidité psychiatrique et des troubles cognitifs liés à l’alcool sont recherchés après sevrage pour éviter les facteurs confondants (imprégnation alcoolique, syndrome de sevrage, benzodiazépines). Les troubles neuropsychologiques liés à l’usage d’alcool affectent la mémoire, les fonctions exécutives telles que l’inhibition, la flexibilité mentale, la planification ou les capacités mnésiques. Dans le pire des cas, on observe une encéphalopathie de Gayet-Wernicke ou un syndrome de Korsakoff. Ces troubles impactent parfois fortement l’investissement du patient et l’observance, et sont un obstacle à l’abstinence en favorisant la rechute.⁴
Le dépistage neuropsychologique peut être effectué à l’aide du test d’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) en dehors d’une consommation d’alcool et après arrêt des benzodiazépines..
Le suivi addictologique est habituellement ambulatoire et associe les moyens pharmacologiques et médicosociaux disponibles, à un rythme fixé entre le médecin et le patient et susceptible d’évoluer.
Les thérapies cognitivo-comportementales (apprentissage de la gestion des émotions, travail sur la prévention de la rechute…), individuelles ou en groupe, bénéficient d’un niveau de preuve d’efficacité satisfaisant. D’autres méthodes complémentaires (relaxation, hypnose, EMDR, méditation de pleine conscience) font actuellement l’objet d’études. Enfin, certains patients souhaitent être suivis par un psychologue en psychothérapie de soutien ou d’inspiration analytique.
Les groupes d’entraide ou de soutien par des pairs aidants (« Alcooliques anonymes » ou « anciens buveurs ») sont une ressource potentielle.
De nombreuses associations aux diverses approches sont localisées sur l’ensemble du territoire.
Les traitements pharmacologiques aident à maintenir l’abstinence en diminuant l’envie de consommer. Ils ne devraient pas être prescrits seuls en dehors d’une prise en charge globale. Parmi les médicaments disponibles, l’acamprosate (Aotal), la naltrexone (Revia) et le disulfirame (Esperal) ont l’AMM dans le maintien de l’abstinence.
La première prescription privilégie l’acamprosate ou la naltrexone (contre- indiquée en cas de cirrhose) dès l’arrêt de l’alcool, pour 3 mois, à renouveler jusqu’à 12 mois.
Le disulfirame est à utiliser en dernière intention, du fait de nombreux effets indésirables possibles en prise chronique et de réactions sévères lors de la consommation d’alcool. Le traitement doit généralement être supervisé par un tiers. Si la monothérapie initiale est inefficace (après 4 semaines), l’autre molécule peut être proposée après sevrage. Par ailleurs, acamprosate et naltrexone sont associables.
La naltrexone (Revia) est un antagoniste des récepteurs opioïdes, avec un risque de syndrome de sevrage d’un traitement substitutif des opiacés (méthadone, buprénorphine [Subutex]) et des antalgiques opioïdes.
Le disulfirame (Esperal) ne diminue pas l’envie d’alcool mais agit par effet « antabuse ». Il provoque, lors de la prise même minime d’éthanol, une élévation du taux sérique d’acétaldéhyde. Celle-ci est responsable d’un flush du visage, du tronc et des membres, d’un malaise, de palpitations, de nausées et parfois de vomissements. Cette molécule peut être proposée aux patients très motivés.
Le baclofène (Lioresal) a longtemps bénéficié d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) pour le maintien de l’abstinence et dans la réduction de la consommation. Depuis le 15 juin 2020, il est commercialisé et dispose d’une AMM uniquement dans l’indication de réduction de la consommation.
Du fait de son élimination urinaire, il faut vérifier la fonction rénale avant la prescription afin d’éviter un risque de surdosage. Disponible sous 4 dosages (10, 20, 30 et 40 mg), la posologie initiale recommandée est de 15 à 20 mg par jour en 2 à 4 prises pendant 3 jours. Elle est ensuite augmentée par palier de 10 mg tous les 3 ou 4 jours. La dose maximale de 80 mg par jour ne doit pas être dépassée. Le nalméfène (Selincro) est utilisable dans la même indication.
Les troubles du sommeil doivent être systématiquement recherchés et traités car leur persistance après sevrage est prédictive de rechutes. On recommande des règles d’hygiène et si besoin la mélatonine, des hypnotiques et/ou sédatifs en évitant les benzodiazépines et apparentés en raison du risque important de dépendance croisée. Par exemple, on opte pour l’hydroxyzine (25 ou 50 mg)ou l’alimémazine(30 mg au maximum) en tenant compte des interactions. Ces molécules sont contre-indiquées avec certains antidépresseurs de type inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine, comme le citalopram : allongement du QT et risque de torsades de pointe.
Enfin, une hospitalisation en soins de suite et réadaptation (SSR) addictologique est parfois nécessaire, en cas de dépendance sévère et/ou ancienne, de comorbidité somatique ou psychiatrique importante, de situation sociale difficile ou d’environnement peu soutenant. Les sujets souffrant de troubles cognitifs significatifs bénéficient particulièrement d’une hospitalisation prolongée à l’abri de l’alcool, permettant le plus souvent une récupération partielle ou complète des capacités cognitives.
Une hospitalisation à temps partiel en hôpital de jour d’addictologie est possible pour les patients qui nécessitent des soins continus et spécifiques en addictologie, ou en alternative à une hospitalisation à temps plein tout en maintenant une certaine autonomie.