Depuis des millénaires, l’homme et le paludisme cohabitent. C’est ainsi que l’ADN de Plasmodium falciparum a été retrouvé dans des momies égyptiennes datant de plus de 3 000 ans, et notamment dans celle de Toutânkhamon dont la mort est peut-être même due à ce parasite. Mais plusieurs milliers d’années plus tard, le paludisme est toujours d’actualité.
Situation de l’incidence du paludisme dans le monde
Ce n’est qu’à partir de 1998 que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’United Nations of International Children’s Emergency Fund (UNICEF) se sont associées pour mettre en commun et réaliser la première synthèse de données concernant le paludisme au niveau du continent africain lors du lancement du programme « Roll Back Malaria ». Le premier rapport de la situation mondiale du paludisme (World Malaria Report) a été publié en 2005 et faisait état des déclarations des cas de paludisme et des décès de 107 pays d’endémie palustre. Ce rapport annuel est la source de données sur la morbidité et la mortalité dues au paludisme la plus complète. Ce rapport compile des données chiffrées sur la quasi-totalité des zones soumises au risque palustre, et permet d’estimer le nombre de cas et de décès pour l’ensemble des pays déclarants et d’évaluer les taux d’utilisation des différents moyens de lutte (lutte antivectorielle, traitements préventifs, accès aux soins, diagnostic, traitement). Cependant, ces chiffres sont à interpréter avec prudence. L’OMS sous-estimerait de manière importante la morbidité et la mortalité dues au paludisme pour les sujets de plus de 5 ans.1 De plus, les estimations adressées par les différents organismes participant au réseau de surveillance de l’OMS ne représentent que 10 à 14 % des cas estimés au niveau mondial et ne sont pas suffisamment documentées pour établir des tendances dans les principaux pays d’Afrique subsaharienne. Cependant, les ordres de grandeur des estimations de morbidité et de mortalité ainsi que les tendances décrites ne sont pas très éloignés de la réalité. Des travaux de modélisation mathématique ont trouvé des résultats ne s’écartant pas trop des estimations de l’OMS pour l’Afrique.2
Le dernier rapport de l’OMS sur le paludisme, publié en 2017, a été établi avec des données de 2016.3 Il fait encore état en 2016 de 216 millions de cas de paludisme autochtone (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 196-263), dont 90 % (194 millions) sont déclarés en Afrique, 6,7 % en Asie du Sud-est, 2,0 % dans la région Méditerranée orientale (Djibouti, Somalie, Soudan, Arabie saoudite, Afghanistan et Yemen) et 0,4 % en Amérique tropicale. Près de la moitié de la population mondiale reste exposée au risque de paludisme en 2016. Quinze pays sur 91 ayant déclaré des cas de paludisme autochtone concentrent 80 % des cas enregistrés au niveau mondial (fig. 1). Le nombre de décès dus au paludisme à travers le monde a été estimé à 445 000 en 2016, et 91 % d’entre eux sont survenus en Afrique. Près des deux tiers de ces décès concernaient des enfants de moins de 5 ans, population particulièrement vulnérable face à cette maladie.
En 2000, l’OMS évaluait le nombre de nouveaux cas de paludisme pendant l’année écoulée à 262 millions (IC à 95 % : 205-305) et le nombre de décès à 839 000, essentiellement chez les enfants de moins de 5 ans et en Afrique subsaharienne.
En 2010, 237 millions de nouveaux cas de paludisme étaient répertoriés (IC à 95 % : 218-278), causant 591 000 décès.
En 2015, le paludisme était toujours endémique dans 91 pays dont 43 pays d’Afrique subsaharienne. L’OMS évaluait la morbidité à 211 millions de nouveaux cas (IC à 95 % : 192-257) et la mortalité à 446 000 décès.
Entre 2000 et 2013, le nombre de cas annuels déclarés de paludisme et de décès n’a pas cessé de diminuer (de 262 à 198 millions pour la morbidité et de 839 000 à 465 000 pour la mortalité) [fig. 2].
Entre 2000 et 2015, 57 pays avaient réduit de plus de 75 % le nombre de cas de paludisme au niveau national par rapport à 2000, et pour 18 pays cette réduction se situait entre 50 et 75 %. L’OMS estimait la réduction de nouveaux cas pendant cette période à 41 % pour l’ensemble du monde. Les décès dus au paludisme chutaient parallè- lement de 62 % dans le monde et de 71 % en Afrique. Enfin, un nombre croissant de pays approchait les objectifs d’élimination de l’endémie puisque 33 pays déclaraient moins de 1 000 cas en 2015 contre seulement 13 en 2000.
L’incidence du paludisme au niveau mondial a baissé de 18 % entre 2010 (76 cas pour 1 000 habitants) et 2016 (63 cas pour 1 000 habitants). L’Asie du Sud-Est enregistre la diminution la plus importante, avec 48 % contre 22 % de baisse en Amérique du Sud et 20 % en Afrique.
Cependant, le nombre de nouveaux cas annuels de paludisme a augmenté de façon significative entre 2013 (198 millions ; IC à 95 % : 192-257) et 2016 (216 millions ; IC à 95 % : 192-257) [fig. 2].
La mortalité due au paludisme a diminué depuis 2010 (fig. 2). Entre 2010 et 2016, les diminutions les plus importantes ont été observées en Asie du Sud-Est (44 %), en Afrique (37 %) et en Amérique du Sud (27 %). Toutefois, entre 2015 et 2016, le nombre de décès stagne au niveau mondial et plus particulièrement en Asie du Sud-Est et en Afrique et a même augmenté en Amérique du Sud.
Les pays avancent sur la voie de l’élimination du paludisme en 2016. En effet, 44 pays ont rapporté moins de 10 000 cas de paludisme contre 37 en 2010. L’OMS a identifié 21 pays pouvant éliminer le paludisme d’ici 2020 (E-2020, Initiative of 21 malaria-eliminating countries) [v. tableau].4 Cependant, onze de ces pays ont enregistré une augmentation du nombre de cas de paludisme depuis 2015 et six ont même rapporté une augmentation de plus de 100 cas en 2017 par rapport à 2015. Plasmodium falciparum est à l’origine de 99 % des cas de paludisme estimés en Afrique en 2016. Il est responsable de plus de 90 % des décès au niveau mondial (99 % en Afrique) alors que 7,2 % des décès étaient dus à P. vivax. Ce dernier est responsable de 64 % des cas de paludisme en Amérique du Sud, de plus de 40 % des cas en Asie du Sud-Est et de plus de 30 % des cas dans la région Méditerranée orientale. Le nombre de cas estimés de paludisme à P. vivax a diminué de 15,860 millions en 2010 à 8,550 millions en 2016.
Une nouvelle espèce, Plasmodium knowlesi, d’origine simienne, est responsable de l’émergence d’une épidémie d’accès graves et de décès chez l’homme en Malaisie.5 Des cas de paludisme à P. knowlesi ont été également rapportés en Indonésie, au Vietnam, au Myanmar et en Thaïlande.
Le dernier rapport de l’OMS sur le paludisme, publié en 2017, a été établi avec des données de 2016.3 Il fait encore état en 2016 de 216 millions de cas de paludisme autochtone (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 196-263), dont 90 % (194 millions) sont déclarés en Afrique, 6,7 % en Asie du Sud-est, 2,0 % dans la région Méditerranée orientale (Djibouti, Somalie, Soudan, Arabie saoudite, Afghanistan et Yemen) et 0,4 % en Amérique tropicale. Près de la moitié de la population mondiale reste exposée au risque de paludisme en 2016. Quinze pays sur 91 ayant déclaré des cas de paludisme autochtone concentrent 80 % des cas enregistrés au niveau mondial (fig. 1). Le nombre de décès dus au paludisme à travers le monde a été estimé à 445 000 en 2016, et 91 % d’entre eux sont survenus en Afrique. Près des deux tiers de ces décès concernaient des enfants de moins de 5 ans, population particulièrement vulnérable face à cette maladie.
En 2000, l’OMS évaluait le nombre de nouveaux cas de paludisme pendant l’année écoulée à 262 millions (IC à 95 % : 205-305) et le nombre de décès à 839 000, essentiellement chez les enfants de moins de 5 ans et en Afrique subsaharienne.
En 2010, 237 millions de nouveaux cas de paludisme étaient répertoriés (IC à 95 % : 218-278), causant 591 000 décès.
En 2015, le paludisme était toujours endémique dans 91 pays dont 43 pays d’Afrique subsaharienne. L’OMS évaluait la morbidité à 211 millions de nouveaux cas (IC à 95 % : 192-257) et la mortalité à 446 000 décès.
Entre 2000 et 2013, le nombre de cas annuels déclarés de paludisme et de décès n’a pas cessé de diminuer (de 262 à 198 millions pour la morbidité et de 839 000 à 465 000 pour la mortalité) [fig. 2].
Entre 2000 et 2015, 57 pays avaient réduit de plus de 75 % le nombre de cas de paludisme au niveau national par rapport à 2000, et pour 18 pays cette réduction se situait entre 50 et 75 %. L’OMS estimait la réduction de nouveaux cas pendant cette période à 41 % pour l’ensemble du monde. Les décès dus au paludisme chutaient parallè- lement de 62 % dans le monde et de 71 % en Afrique. Enfin, un nombre croissant de pays approchait les objectifs d’élimination de l’endémie puisque 33 pays déclaraient moins de 1 000 cas en 2015 contre seulement 13 en 2000.
L’incidence du paludisme au niveau mondial a baissé de 18 % entre 2010 (76 cas pour 1 000 habitants) et 2016 (63 cas pour 1 000 habitants). L’Asie du Sud-Est enregistre la diminution la plus importante, avec 48 % contre 22 % de baisse en Amérique du Sud et 20 % en Afrique.
Cependant, le nombre de nouveaux cas annuels de paludisme a augmenté de façon significative entre 2013 (198 millions ; IC à 95 % : 192-257) et 2016 (216 millions ; IC à 95 % : 192-257) [fig. 2].
La mortalité due au paludisme a diminué depuis 2010 (fig. 2). Entre 2010 et 2016, les diminutions les plus importantes ont été observées en Asie du Sud-Est (44 %), en Afrique (37 %) et en Amérique du Sud (27 %). Toutefois, entre 2015 et 2016, le nombre de décès stagne au niveau mondial et plus particulièrement en Asie du Sud-Est et en Afrique et a même augmenté en Amérique du Sud.
Les pays avancent sur la voie de l’élimination du paludisme en 2016. En effet, 44 pays ont rapporté moins de 10 000 cas de paludisme contre 37 en 2010. L’OMS a identifié 21 pays pouvant éliminer le paludisme d’ici 2020 (E-2020, Initiative of 21 malaria-eliminating countries) [v. tableau].4 Cependant, onze de ces pays ont enregistré une augmentation du nombre de cas de paludisme depuis 2015 et six ont même rapporté une augmentation de plus de 100 cas en 2017 par rapport à 2015. Plasmodium falciparum est à l’origine de 99 % des cas de paludisme estimés en Afrique en 2016. Il est responsable de plus de 90 % des décès au niveau mondial (99 % en Afrique) alors que 7,2 % des décès étaient dus à P. vivax. Ce dernier est responsable de 64 % des cas de paludisme en Amérique du Sud, de plus de 40 % des cas en Asie du Sud-Est et de plus de 30 % des cas dans la région Méditerranée orientale. Le nombre de cas estimés de paludisme à P. vivax a diminué de 15,860 millions en 2010 à 8,550 millions en 2016.
Une nouvelle espèce, Plasmodium knowlesi, d’origine simienne, est responsable de l’émergence d’une épidémie d’accès graves et de décès chez l’homme en Malaisie.5 Des cas de paludisme à P. knowlesi ont été également rapportés en Indonésie, au Vietnam, au Myanmar et en Thaïlande.
Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme
Pour faire face au défi que représente le combat contre le paludisme, l’OMS a élaboré en mai 2015 un plan de bataille intitulé « Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 »,6 qui définit des objectifs pour 2030 et un cadre pour les atteindre, en s’appuyant sur trois piliers (l’accès à la prévention, au diagnostic et au traitement, l’accélération des efforts vers l’élimination et la surveillance), et deux éléments de soutien (l’innovation et la recherche, et la favorisation d’un environnement propice). L’ensemble des objectifs et des éléments d’appui sont repris dans la figure 3. Cette stratégie propose notamment de réduire d’au moins 90 % l’incidence du paludisme et la mortalité associée d’ici 2030 et d’éliminer le paludisme dans au moins 35 pays où il y avait transmission en 2015.
La surveillance de l’efficacité des antipaludiques et la gestion de la résistance à ces molécules font partie intégrante de cette stratégie d’action.
La surveillance de l’efficacité des antipaludiques et la gestion de la résistance à ces molécules font partie intégrante de cette stratégie d’action.
Situation de la résistance aux antipaludiques
Le traitement du paludisme grave à P. falciparum repose sur l’utilisation de l’artésunate injectable en première intention. Celui du paludisme non compliqué à P. falci- parum sans vomissement repose en première intention sur l’utilisation des associations à base d’artémisinine (ACT) [artéméther-luméfantrine, dihydroartémisinine- pipéraquine, artésunate-amodiaquine, artésunate-méfloquine]. Ces associations thérapeutiques ont eu un rôle très important dans la diminution de la morbidité et de la mortalité liées au paludisme au niveau mondial. Protéger leur efficacité est une priorité en matière de santé.
Malheureusement, la résistance à l’artémisinine et à ses dérivés a émergé dès 2007 à la frontière de la Thaïlande et du Cambodge, puis s’est propagée en Thaïlande et au Cambodge en 2011 et au Laos en 2014.7, 8 Une nouvelle émergence a été aussi rapportée au Myanmar en 2014. En 2015, 35 % d’échecs cliniques ont été observés après traitement par l’association dihydroartémisinine-pipéraquine. Selon l’OMS, la résistance à l’artémisinine se manifeste par une augmentation du temps de clairance parasitaire lors du traitement (il y a résistance si le temps de clairance parasitaire est supérieur à 5 heures) et/ou à la présence de parasites au 3e jour du traitement. Une résistance à l’artémisinine seule n’entraîne pas d’échec clinique aux ACT. Elle doit être associée à une résistance à la molécule partenaire. Pour identifier une région comme zone de résistance suspectée aux ACT, celle-ci doit avoir plus de 10 % des sujets traités ayant une augmentation du temps de clairance parasitaire ou des parasites au 3e jour du traitement. En 2015, la proportion de patients ayant une parasitémie détectable au 3e jour du traitement par dihydroartémisinine-pipéraquine était de 57 %.
Cette résistance aux ACT n’a pas été encore rapportée à ce jour en Afrique. Cependant, des échecs cliniques ponctuels ont été observés dans différents pays d’Afrique ou chez des patients provenant d’Afrique faisant un accès palustre et traités à leur retour en zone de non-endémie palustre (paludisme d’importation).
Malheureusement, la résistance à l’artémisinine et à ses dérivés a émergé dès 2007 à la frontière de la Thaïlande et du Cambodge, puis s’est propagée en Thaïlande et au Cambodge en 2011 et au Laos en 2014.7, 8 Une nouvelle émergence a été aussi rapportée au Myanmar en 2014. En 2015, 35 % d’échecs cliniques ont été observés après traitement par l’association dihydroartémisinine-pipéraquine. Selon l’OMS, la résistance à l’artémisinine se manifeste par une augmentation du temps de clairance parasitaire lors du traitement (il y a résistance si le temps de clairance parasitaire est supérieur à 5 heures) et/ou à la présence de parasites au 3e jour du traitement. Une résistance à l’artémisinine seule n’entraîne pas d’échec clinique aux ACT. Elle doit être associée à une résistance à la molécule partenaire. Pour identifier une région comme zone de résistance suspectée aux ACT, celle-ci doit avoir plus de 10 % des sujets traités ayant une augmentation du temps de clairance parasitaire ou des parasites au 3e jour du traitement. En 2015, la proportion de patients ayant une parasitémie détectable au 3e jour du traitement par dihydroartémisinine-pipéraquine était de 57 %.
Cette résistance aux ACT n’a pas été encore rapportée à ce jour en Afrique. Cependant, des échecs cliniques ponctuels ont été observés dans différents pays d’Afrique ou chez des patients provenant d’Afrique faisant un accès palustre et traités à leur retour en zone de non-endémie palustre (paludisme d’importation).
Des efforts à soutenir à long terme
En dépit de financements considérables dédiés à la lutte contre le paludisme en 2015, le nombre de cas de paludisme autochtone augmente progressivement depuis 2013, après une diminution importante entre 2000 et 2013, et le nombre de décès liés au paludisme stagne depuis 2015. Parmi les 21 pays identifiés par l’OMS comme pouvant éliminer le paludisme d’ici 2020, plus de la moitié ont enregistré une augmentation de leur nombre de cas de paludisme depuis 2015.
La baisse de morbidité et de mortalité est généralement attribuée à la lutte antivectorielle (moustiquaires imprégnées d’insecticides et aspersions intradomiciliaires d’insecticides), à l’amélioration du diagnostic du paludisme grâce aux tests de diagnostic rapide, à l’accès généralisé aux associations à base d’artémisinine et à l’efficacité de la prévention du paludisme gestationnel par le traitement préventif intermittent. Mais ces différents moyens de lutte sont difficiles à mettre en œuvre dans les zones transfrontalières, zones où émergent régulièrement les résistances aux antipaludiques et aux insecticides. De plus, les troubles sociaux, les conflits et les catastrophes humanitaires, régulièrement observés en Afrique, sont des obstacles majeurs à la mise en œuvre des différents programmes de lutte contre le paludisme et à la réalisation des objectifs fixés par les différentes stratégies. La résistance à au moins un insecticide a été détectée dans les 76 pays d’endémie palustre ayant fourni des données pour la période 2010-2016. L’utilisation de la prévention par pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides a diminué de 5,8 % en 2010 à 2,9 % en 2016 au niveau mondial. En 2016, seulement 54 % de la population à risque dormait sous moustiquaires imprégnées. En 2016, seulement 19 % des femmes enceintes avaient reçu au moins trois doses de traitement préventif intermittent contre 18 % en 2015.
Le contrôle du paludisme et son élimination nécessitent des efforts soutenus à long terme. V
La baisse de morbidité et de mortalité est généralement attribuée à la lutte antivectorielle (moustiquaires imprégnées d’insecticides et aspersions intradomiciliaires d’insecticides), à l’amélioration du diagnostic du paludisme grâce aux tests de diagnostic rapide, à l’accès généralisé aux associations à base d’artémisinine et à l’efficacité de la prévention du paludisme gestationnel par le traitement préventif intermittent. Mais ces différents moyens de lutte sont difficiles à mettre en œuvre dans les zones transfrontalières, zones où émergent régulièrement les résistances aux antipaludiques et aux insecticides. De plus, les troubles sociaux, les conflits et les catastrophes humanitaires, régulièrement observés en Afrique, sont des obstacles majeurs à la mise en œuvre des différents programmes de lutte contre le paludisme et à la réalisation des objectifs fixés par les différentes stratégies. La résistance à au moins un insecticide a été détectée dans les 76 pays d’endémie palustre ayant fourni des données pour la période 2010-2016. L’utilisation de la prévention par pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides a diminué de 5,8 % en 2010 à 2,9 % en 2016 au niveau mondial. En 2016, seulement 54 % de la population à risque dormait sous moustiquaires imprégnées. En 2016, seulement 19 % des femmes enceintes avaient reçu au moins trois doses de traitement préventif intermittent contre 18 % en 2015.
Le contrôle du paludisme et son élimination nécessitent des efforts soutenus à long terme. V
Références
1. Murray CJ, Ortblad KF, Guinovart C, et al. Global, regional, and national incidence and mortality for HIV, tuberculosis, and malaria during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:1005-70.
2. Gething PW, Casey DC, Weiss DJ, et al. Mapping Plasmodium falciparum mortality in Africa between 1990 and 2015. N Engl J Med 2016;375:2435-45.
3. World Health Organization. World Malaria Report 2016. Geneva, WHO 2017. www.who.int ou https://bit.ly/2sRYLHV
4. World Health Organization. Update on the E-2020 initiative of 21 malaria-eliminating countries. Geneva, WHO 2018. www.who.int ou https://bit.ly/2S66eBJ
5. Ysof R, Lau YL, Mahmud R, et al. High proportion of knowlesi malaria cases in Malaysia. Malar J 2014;13:168.
6. Organisation mondiale de la santé. Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030. Genève, OMS 2015. www.who.int ou https://bit.ly/2pVtujW
7. Velut G, Dia A, Briolant S, et al. Le paludisme : toujours d’actualité dans les armées françaises. Med Armées 2018;46:13-25.
8. Pradines B. Antimalarial drug resistance: clinical prospectives. In: Antimicrobial drug resistance. Mayers DL, Ouellette M (eds). Springer 2017;1245-75.
2. Gething PW, Casey DC, Weiss DJ, et al. Mapping Plasmodium falciparum mortality in Africa between 1990 and 2015. N Engl J Med 2016;375:2435-45.
3. World Health Organization. World Malaria Report 2016. Geneva, WHO 2017. www.who.int ou https://bit.ly/2sRYLHV
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