Soins psychiatriques sans consentement : quelles nouveautés ?

Les hospitalisations dans les hôpitaux généraux publics se font habituellement librement. Les hospitalisations libres sont également majoritaires dans les hôpitaux psychiatriques, mais l’hospitalisation sous la contrainte y est néanmoins fréquente. En effet, l’altération du discernement et le refus de soins peuvent accompagner régulièrement les troubles psychiatriques en phase aiguë (troubles de l’humeur, manie ou mélancolie, psychoses aiguës ou chroniques ou encore états confusionnels…).

La loi stipule que l’hospitalisation libre est la règle et s’applique pour tout malade consentant aux soins : tout doit être fait par les soignants et l’entourage pour obtenir le consentement aux soins du patient. Néanmoins, quand la personne malade ne peut consentir, il existe deux procédures d’admission en soins psychiatriques sous contrainte :

• l’une sur décision du directeur d’établissement : à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, en l’absence de demande ;
• l’autre sur décision du représentant de l’État (préfet) : elle peut être prononcée pour les personnes dont les troubles psychiques nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public.

Ainsi, les anciennes appellations « hospitalisation à la demande d’un tiers » et « hospitalisation d’office » sont remplacées respectivement par « soins psychiatriques à la demande d'un tiers » (ou « soins psychiatriques en cas de péril imminent ») et « soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État ».

Deux critères cumulatifs requis :

• les troubles mentaux du patient rendent impossible son consentement ;
• son état nécessite des soins immédiats et une surveillance constante ou régulière.

Le tiers demandeur des soins doit être un membre de la famille, le tuteur ou curateur ou toute personne pouvant agir dans l’intérêt du malade et ayant avec lui une relation antérieure à la demande de soins (à l’exception des personnels soignants qui exercent dans l’établissement d’accueil).

La demande doit être présentée sous forme d’une lettre manuscrite, signée et datée par la personne qui formule la demande au directeur de l’établissement choisi. Elle comporte les informations suivantes : nom, prénom, profession, date de naissance et domicile du demandeur et du malade, précisions sur la nature des relations qui les unissent.

À noter : si la personne qui demande les soins ne sait pas ou ne peut pas écrire, la demande est reçue par le maire, le commissaire de police ou le directeur de l’établissement qui en donne acte.

Deux certificats médicaux de moins de 15 jours attestant des troubles mentaux de la personne concernée doivent accompagner cette demande. Le premier de ces certificats ne peut pas être établi par un médecin exerçant dans l’établissement accueillant le malade. 

Il peut ainsi être rédigé par le médecin généraliste (non obligatoirement par un psychiatre) : y est décrite la sémiologie du patient (sans nécessairement donner le diagnostic) et son comportement en insistant sur l’impossibilité du consentement et les risques que sa pathologie lui fait courir ou fait courir à ses proches.

Les deux médecins établissant ces certificats ne peuvent être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni du directeur de l’établissement qui prononce la décision d'admission, ni de la personne ayant demandé les soins, ni de la personne faisant l’objet de ces soins.

En cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade, un seul certificat médical suffit. Il peut émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil, mais les premiers certificats établis après l’admission (24 heures et 72 heures) devront émaner de deux psychiatres distincts.

Les soins sans consentement démarrent en effet par une période « d’observation et de soins » d’un maximum de 72 heures (sous la forme d’une hospitalisation complète), préalable à l’entrée en soins sans consentement. Tout ou partie de cette période peut être effectuée dans d’autres services que ceux de psychiatrie (notamment services d’accueil des urgences), mais un transfert vers un hôpital psychiatrique habilité à recevoir les hospitalisations sans consentement doit être prévu sous 48 heures au plus tard.

Dans cette période d’observation, deux certificats médicaux doivent être établis :

– dans les 24 heures suivant l’admission, un médecin réalise un examen somatique complet de la personne et un psychiatre de l’établissement d’accueil établit un certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques (ce psychiatre ne peut être l’auteur du certificat médical ou d’un des deux certificats médicaux sur la base desquels la décision d’admission a été prononcée) ;

– dans les 72 heures suivant l’admission, un nouveau certificat médical est établi dans les mêmes conditions.

Lorsque les deux certificats médicaux ont conclu à la nécessité de maintenir les soins, un psychiatre de l'établissement d’accueil propose la forme de la prise en charge : soit hospitalisation complète, soit sous une autre forme comportant soins ambulatoires, à domicile ou, au besoin, séjours en établissement ou hospitalisations partielles (dans ce cas, un programme de soins est élaboré).

Le directeur de l’établissement prononce alors le maintien des soins pour une durée de 1 mois renouvelable sous la forme de prise en charge retenue par le psychiatre de l’établissement. D’autres certificats sont prévus : le 6^e, le 7^e ou le 8^e jour suivant l’admission, puis tous les mois, dans les 3 derniers jours de la période (les anciennes dispositions prévoyaient un certificat dans les 24 heures suivant l’admission, un entre le 12^e et le 15^e jour après l’admission, puis tous les mois).

Enfin, le juge des libertés et de la détention (JLD) exerce un contrôle systématique des hospitalisations complètes, au plus tard le 12^e jour d’hospitalisation, puis au bout de 6 mois d’hospitalisation complète continue.

Cette nouvelle disposition permet, en cas d’urgence et de risque grave pour le malade et s’il est impossible de recueillir une demande de tiers (en sus des deux critères énoncés précédemment), que le directeur de l’établissement puisse prononcer une admission.

Il peut se baser sur un seul certificat médical attestant ce péril, rédigé par un médecin n'exerçant pas dans l’établissement d’accueil et datant de moins de 15 jours.

Dans ce cas, comme dans celui de l’admission à la demande d’un tiers en urgence (un seul certificat), les premiers certificats établis après l’admission (24 heures et 72 heures) doivent émaner de deux psychiatres distincts.

Sauf difficultés particulières, le directeur d’établissement a l’obligation d’informer dans les 24 heures la famille de la personne malade et, s’il y a lieu, le tuteur ou curateur ; ou, à défaut, toute personne justifiant de l’existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci.

Les dispositions de maintien dans le dispositif de soins sont les mêmes que celles énoncées ci-dessus.

Une admission en soins psychiatriques sur décision du préfet peut être prononcée pour les personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public.

Ce sont les préfets dans les départements (et le préfet de police à Paris) qui prononcent cette admission en soins psychiatriques par arrêté au vu d’un certificat médical circonstancié élaboré par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d'accueil.

En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, attesté par un avis médical, les maires et, à Paris, les commissaires de police, peuvent prendre toute mesure provisoire, notamment d’hospitalisation, à l’égard de personnes révélant des troubles mentaux manifestes. En l’absence de décision préfectorale dans les 48 heures, la mesure cesse d’être valable.

Les dispositions concernant la période d’observation et les deux certificats à établir sont les mêmes que citées précédemment, et lorsque ces deux certificats concluent à la nécessité de prolonger les soins, des certificats médicaux sont établis tous les mois. De surcroît, un arrêté de maintien doit être pris avant la fin du 1^er mois, puis du 3^e mois, puis tous les 6 mois, faute de quoi la mesure cesse d’être valable.