Sommeil de l’enfant

Le sommeil est un processus dy­na­mique évoluant tout au long de ­l’enfance et jusqu’à l’âge adulte, ­parallèlement au développement psychique, cognitif et physique, avec des interactions fortes entre ces différents aspects. De ce fait, le sommeil a un rôle majeur dans le développement harmonieux de l’enfant. Les troubles du sommeil peuvent avoir différentes conséquences :¹ au niveau cognitif, des troubles de l’attention et une altération des processus de consolidation mnésiques, avec des répercussions sur les apprentissages académiques ; au niveau physique, un retentissement sur la croissance staturo-pondérale et un risque d’obésité ultérieure ; au niveau psychique, des troubles du comportement et de l’humeur, avec une labilité émotionnelle et un risque de troubles dépressifs.

Le sommeil normal dépend de l’âge de l’enfant, avec une évolution au cours du temps dans sa durée et son organisation.

Il diminue progressivement avec l’âge : il passe de seize heures par vingt-quatre heures chez le nouveau-né à neuf heures en moyenne par vingt-quatre heures chez l’adolescent. Il est important pour le praticien de connaître les durées normales de sommeil en fonction de l’âge. Ainsi, bien qu’il existe une variabilité individuelle, l’Académie américaine de médecine du sommeil recommande des durées de sommeil précises selon l’âge (tableau 1).² Les siestes disparaissent progressivement entre l’âge de 3 et 5 ans ; certains enfants ont toutefois besoin de faire encore la sieste en grande section de maternelle, ce qui peut être problématique.

L’évolution du sommeil dans son organisation est marquée par l’individualisation des cycles de sommeil, comprenant deux types de sommeil : le sommeil calme qui devient ensuite le sommeil lent (SL) – léger et profond – et le sommeil agité qui devient ensuite le sommeil paradoxal (SP). Le nouveau-né s’endort en sommeil agité jusqu’à l’âge de 2 à 3 mois, puis le mode d’endormissement s’inverse.
D’une façon générale, avec l’âge, s’opère une diminution du temps du sommeil total mais également du temps de sommeil paradoxal.
Les cycles de sommeil sont initialement plus courts chez le nouveau-né et le nourrisson (50 à 60 minutes) que chez l’adulte, puis s’allongent progressivement pour atteindre les valeurs de quatre-vingt-dix à cent vingt minutes dans la première partie de l’enfance (de 2 à 6 ans).
Entre chaque cycle peuvent survenir des micro-éveils physiologiques, notamment chez les nourrissons, qui pleurent avant de se rendormir seuls.
Progressivement, les cycles de sommeil s’agencent selon un rythme nycthéméral, avec une alternance de veille et de sommeil, regroupés uniquement la nuit après 5 ans avec la disparition des siestes (fig. 1). L’acquisition de ce rythme est ­favorisée par l’exposition aux « donneurs de temps » que sont l’alternance jour-nuit, l’activité diurne ou encore la suppression de l’alimentation nocturne.
À la puberté, il existe une tendance biologique au retard de phase : l’heure d’endormissement normal se retarde au-­delà de 22h30. Pendant les périodes scolaires, l’adolescent peut se retrouver en état de privation de sommeil, qu’il compense par des levers tardifs les week-ends. Or l’irrégularité des rythmes veille-­sommeil entre la semaine et le week-end peut participer à la survenue de troubles du sommeil.

Les troubles du sommeil chez l’enfant sont un motif très fréquent de consultation.
Il existe une classification internationale des troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte.³
L’analyse par le médecin de la plainte vis-à-vis du sommeil permet schématiquement de distinguer trois situations principales. S’agit-il :
- de la survenue d’événements paroxystiques perturbant le sommeil ?
- d’une augmentation de la durée du sommeil souvent associée à une somnolence diurne excessive (ou hypersomnie) ?
- d’une réduction de la durée ou d’une altération de la qualité du sommeil (ou insomnie) ?
Pour analyser le sommeil de l’enfant, il convient de faire préciser a minima : l’heure du coucher et les modalités de la mise au lit ; l’existence de siestes et leur durée ; l’heure estimée de l’endormissement de l’enfant ; l’existence de réveils nocturnes et leur durée ; l’heure du lever de l’enfant. Ces éléments – recueillis lors de la consultation – peuvent être utilement complétés par un agenda du sommeil réalisé par les parents sur au moins deux semaines. Enfin, le retentissement du trouble du sommeil doit être évalué, pour en cerner la gravité. Un arbre décisionnel peut être proposé concernant la conduite à tenir face à un trouble du sommeil de l’enfant (fig. 2).

Avant d’évoquer les parasomnies, ou mouvements anormaux nocturnes, le médecin doit éliminer une éventuelle épilepsie.⁴

Ne pas méconnaître une épilepsie 

La situation est d’autant plus complexe que les relations sont réciproques entre l’épilepsie et le sommeil : un sommeil de mauvaise qualité favorise la survenue de crises d’épilepsie, et les sujets épi­leptiques ont plus fréquemment des troubles du sommeil.
Différents types d’épilepsie peuvent se manifester par des crises de survenue nocturne. Il convient de ne pas confondre une crise épileptique d’origine frontale et une terreur nocturne. Certaines études soulignent qu’environ 30 % des enfants épileptiques avec crises nocturnes avaient initialement reçu un diagnostic de parasomnie.⁵ Des échelles fondées sur des questionnaires existent pour différencier épilepsie et para­somnies, mais leur fiabilité est discutée. Finalement, les principales caractéristiques évoquant une crise frontale nocturne à retenir sont les suivantes : caractère bref et déroulement très stéréotypé des manifestations, survenue à n’importe quel moment de la nuit et caractère récidivant des manifestions au cours de la nuit. Au moindre doute, une orientation vers une équipe spécialisée avec réali­sation d’un vidéo-électro­encéphalo­gramme est nécessaire.

Parasomnies de l’enfant 

Les parasomnies sont fréquentes chez les enfants et sont généralement sans gravité.
Deux types de parasomnies sont à distinguer : celles du SL, les plus fréquentes, survenant en première partie de nuit, et celles du SP, apparaissant plutôt en fin de nuit.
Les parasomnies du SL comprennent principalement les éveils confusionnels (enfant confus dans son lit sans notion de peur), le somnambulisme (enfant confus avec déambulation) et les terreurs nocturnes (enfant confus dans son lit avec agitation et terreur). Ces trois types de parasomnies constituent pour certains un continuum d’un même phénomène. Les enfants ont, en général, une amnésie le lendemain de ces épisodes nocturnes. L’évolution se fait souvent vers la régression spontanée, notamment pour les ­terreurs nocturnes, dont l’incidence diminue nettement après 6 ans. Pour le somnambulisme, des mesures préventives d’éventuels accidents sont nécessaires, en particulier lorsque l’enfant dort à l’étage ou sur une mezzanine. Le diag­nostic est clinique et ne nécessite aucune investigation complémentaire ni traitement spécifique.
Les parasomnies du SP correspondent principalement aux cauchemars. Leur diagnostic est plus facile chez l’enfant capable de verbaliser. Lorsqu’ils sont récurrents, une évaluation du contexte psychoaffectif – à la recherche de facteurs indiquant des traumatismes subis – est nécessaire, complétée éventuellement par l’avis d’un pédopsychiatre. Les principales caractéristiques permettant de différencier les crises frontales nocturnes, les terreurs nocturnes et les cauchemars sont exposées dans le tableau 2.

Mouvements anormaux nocturnes

Les myoclonies d’endormissement, mouvements anormaux nocturnes, ne sont pas considérées comme pathologiques mais peuvent être majorées par des facteurs environnementaux comme le stress ou la fatigue.
Parmi les mouvements anormaux de la transition veille-sommeil peuvent survenir des mouvements rythmiques du sommeil – ou rythmies d’endormis­sement – qui intéressent principalement la tête (« head rolling, head banging ») ou le tronc (« body rocking »). Fréquents chez les nourrissons et les jeunes enfants, ils diminuent progressivement après l’âge de 5 ans. La réassurance des familles est préconisée ainsi que l’adoption de mesures visant à limiter les traumatismes (stabilisation et rembourrage du lit).
Plus méconnu, le syndrome des jambes sans repos (SJSR) doit être évoqué chez des enfants consultant pour des difficultés d’endormissement et des éveils répétés au milieu de la nuit avec une sensation désagréable dans les membres inférieurs, favorisée par le repos et l’immobilité. Cette sensation est associée au besoin impérieux de bouger (qui permet généralement l’amélioration des symptômes) et à la présence de mouvements périodiques des jambes la nuit. Le SJSR étant d’origine génétique, la présence d’un antécédent familial est un critère diagnostique important. En cas de signes évocateurs, il faut rechercher une carence martiale et la corriger si la ferritinémie est basse (inférieure à 50 μg/L). En cas de doute diagnostique ou de résistance au traitement martial, une orientation de l’enfant vers un centre spécialisé pour les troubles du sommeil avec réa­lisation d’une polysomnographie est ­nécessaire.

L’hypersomnie est caractérisée par une augmentation de la durée du sommeil associée à une somnolence diurne excessive. Elle peut se manifester par le retour des siestes après 5 ans, par un allongement de la durée du sommeil de deux à trois heures par rapport à la moyenne attendue pour l’âge, par une difficulté à se réveiller le matin et/ou des endor­missements inopinés dans la journée. Elle recouvre deux situations : les hypersomnies secondaires, à évoquer en première intention, et l’hypersomnie primitive.
Dans le premier cas, l’hypersomnie peut être liée à une affection médicale (par exemple, encéphalite ou tout épisode infectieux à virus neurotrope comme le virus d’Epstein-Barr ou le cytomégalovirus, fréquent chez l’enfant), à une affection psychiatrique et notamment un état dépressif, à une privation récente de sommeil ou à la prise d’un médicament ayant pour effet indésirable une hypo­vigilance avec hypersomnie.
Parfois, l’hypersomnie est le symptôme cardinal d’un trouble primitif du sommeil comme dans le cas de la narcolepsie (besoins irrésistibles de sommeil pouvant s’associer à une cataplexie caractérisée par des accès brutaux de résolution du tonus musculaire), du syndrome de Kleine-Levin (allongement du temps de sommeil survenant par crises, de durée plus ou moins longue, associé à un sentiment de déréalisation et à des troubles du comportement alimentaire et/ou sexuel) ou de l’hypersomnie idiopathique.^5-7 Ces affections, plus rares que les hypersomnies secondaires, nécessitent une orientation vers un centre spécialisé dans les troubles du sommeil pour explorations complémentaires et confirmation diag­nostique.

L’insomnie est le trouble du sommeil le plus souvent rencontré en pédiatrie : 20 à 30 % des enfants, selon les études. Elle concerne aussi bien des enfants au développement normal que ceux ayant un trouble du neurodéveloppement et/ou une pathologie médicale.
L’insomnie comprend la difficulté à initier le sommeil, à le maintenir – avec la présence d’éveils nocturnes –, les réveils précoces, la résistance au coucher ou la difficulté à s’endormir sans l’inter­vention d’une tierce personne, associés à un retentissement significatif sur la vie quotidienne et sociale.
Elle peut être aiguë ou chronique. Par ­définition, dans l’insomnie chronique, les perturbations du sommeil surviennent au moins trois jours par semaine pendant au moins trois mois consécutifs.
L’insomnie peut être de cause environnementale, comportementale (le plus souvent) ou de cause organique, en lien avec des pathologies diverses.

Insomnies de cause environnementale

Elles sont souvent la conséquence d’erreurs éducatives ou de réponses inadaptées à un comportement physiologique de l’enfant. L’éducation à une bonne hygiène du sommeil est donc le volet initial et fondamental de la prévention.
Des recommandations ont été proposées par les sociétés savantes (encadré 1) :⁸ importance de la régularité des rythmes de coucher et de réveil, de l’apprentissage des limites à l’enfant, de la mise en place de routines adaptées à l’âge dans un contexte de retour au calme au moment du coucher, de proposer un environnement de sommeil adapté en matière de bruit, d’éclairage et de température.
Le praticien doit être attentif à l’usage des écrans, qui s’est largement développé ces dernières années. Selon certaines études, un écran est présent dans la chambre de trois quarts des enfants, et 60 % des adolescents déclarent regarder ou interagir avec un écran au moment du coucher. D’un point de vue physiopathologique, le spectre de la lumière des écrans est caractérisé par la présence de courtes longueurs d’onde dans la bande de lumière bleue, qui sont des inhibiteurs de la sécrétion de mélatonine. De plus, la pupille de l’enfant a la particularité anatomique d’avoir un diamètre plus large que celle de l’adulte. On comprend dès lors le rôle potentiel­lement néfaste des écrans quels qu’ils soient – télévision, ordinateur, jeux vidéo, tablette, téléphone – sur la qualité et la durée du sommeil de l’enfant.⁹
Le deuxième volet de la prise en charge est comportemental, avec plusieurs méthodes spécifiques : la technique dite d’« extinction » dont le principe repose sur la suppression ou la diminution progressive de renforcement positif de certains comportements de l’enfant comme les pleurs et/ou les colères qui surviennent au moment du coucher ou au cours de la nuit ; la technique du « faded bedtime » qui repose sur le principe que le lit n’est un lieu que pour dormir et que l’enfant doit passer le moins de temps possible à y veiller. Ces prises en charge comportementales réduisent de façon significative la latence d’endormissement, le nombre et la durée des éveils nocturnes, notamment chez les jeunes enfants (moins de 5 ans).¹⁰

Insomnies secondaires

Quatre catégories d’insomnie secondaire sont schématiquement distinguées. Elles peuvent ainsi être en lien avec une affection primitive du sommeil, une pathologie organique, une pathologie psychiatrique, un trouble du neurodéve­loppement. Devant toute insomnie, l’existence d’une pathologie – déjà diag­nostiquée ou non – en lien avec ce symptôme doit être nécessairement recherchée. La prise en charge combine alors traitement de la maladie en cause et techniques précédemment énoncées.

Parmi les insomnies en lien avec une ­affection primitive du sommeil, les troubles du rythme circadien se rencontrent notamment à l’adolescence ; le syndrome de retard de phase (caractérisé par un endormissement tardif décalé de trois à six heures par rapport à l’heure d’endormissement habituelle, avec des difficultés de réveil et une somnolence diurne) est plus fréquent que celui de l’avance de phase. Le retentissement social peut être important, et une prise en charge spécialisée est généralement indiquée, fondée sur la chronothérapie et aidée par des thérapeutiques médicamenteuses (encadré 2).
Parmi les pathologies organiques peuvent être citées les causes digestives (coliques du nourrisson, intolérance aux protéines de lait de vache, reflux gastro-œsophagien), les causes ORL (otites, syndrome des apnées obstructives du sommeil, dont la principale cause est l’hypertrophie des amygdales et des végétations), les causes dermatologiques (eczéma) et les causes pulmonaires (asthme).
Les pathologies psychiatriques font référence aux syndromes anxiodépressifs, pouvant être à l’origine d’insomnies sévères.
Les enfants avec un trouble du neuro­développement (TND) sont particulièrement à risque de développer des troubles du sommeil, en particulier une insomnie. Les troubles du sommeil peuvent constituer une des caractéristiques phénotypiques de certains tableaux de déficience intellectuelle d’origine génétique (syndrome de Smith-Magenis ou syndrome d’Angelman).
Ils sont dix fois plus fréquents chez les enfants avec un trouble du spectre autistique (TSA) que dans la population générale, et concerneraient plus d’un enfant sur deux avec un TSA.
Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) s’accompagne dans près d’un cas sur deux de troubles du sommeil. Les plaintes dans ce syndrome sont variables : retard à l’endormissement du fait de l’absence de sensation de fatigue et de l’hyperactivité de l’enfant, éveils nocturnes fréquents du fait d’une activité motrice augmentée la nuit ou de l’association à un SJSR.
Dans les TND, une analyse fine de la situation par le praticien en synergie avec le médecin spécialiste de l’enfant permet de mieux comprendre les intrications complexes entre TND et troubles du sommeil et de proposer une prise en charge adaptée.