SOPK : quelle prise en charge en 2024 ?

Le SOPK est l’endocrinopathie la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer, touchant entre 10 à 13 % d’entre elles ; selon l’OMS, 70 % des cas ne sont pas diagnostiqués. Il se caractérise par une augmentation de la production d’androgènes ovariens, due à un dérèglement hormonal d’origine ovarienne et/ou centrale, qui induit un trouble de la folliculogenèse associant un excès de follicules en croissance et le défaut de sélection d’un follicule dominant (c’est l’observation de multitudes de follicules au développement inachevé, pris pour des kystes, qui a donné son nom à la maladie). 

Le SOPK est la cause la plus fréquente de troubles de l’ovulation, d’hyperandrogénie et d'infécondité, et est associé à une insulinorésistance, des complications métaboliques (obésité associée dans 30 à 60 % des cas, risque de diabète multiplié par 3), une augmentation du risque cardiovasculaire et de cancer de l’endomètre (x 3 bien que le risque absolu reste faible) et un retentissement psychologique.

Le tableau clinique est très variable d’une patiente à l’autre, avec des manifestations allant de très légères à très handicapantes. Des cycles menstruels irréguliers, une acné sévère ou un hirsutisme font suspecter un SOPK. 

L’hyperandrogénie clinique se caractérise, en effet, par un hirsutisme en premier lieu – pilosité excessive développée dans les territoires masculins (visage, thorax, dos, ligne blanche, creux inguinaux, faces internes et postérieures des cuisses) – évalué grâce au score de Ferriman et Gallwey (figure ; un score > à 6 le définit arbitrairement mais son évaluation reste subjective). Une acné est également évocatrice d’hyperandrogénie : dans ce contexte, elle est inflammatoire, sévère, de topographie masculine, sur au moins deux sites différents. À ces signes peut s’associer une alopécie du vertex, parfois isolée.

L’oligo-anovulation se manifeste par des troubles du cycle, le plus fréquemment par des cycles longs. Si des cycles irréguliers sont normaux durant la première voire les 2 premières années qui suivent la ménarche, ils sont pathologiques ultérieurement et doivent faire évoquer un SOPK, y compris durant l’adolescence, notamment : si durée < 21 jours ou > 45 jours entre 1 et 3 ans après la ménarche ; si durée < 21 jours ou > 35 jours voire spanioménorrhée (< 8 épisodes de règles par an) entre 3 ans post-ménarche et la périménopause ; en présence de toute aménorrhée secondaire(cycle > 90 jours), ou primaire au-delà de l’âge de 15 ans ou à 3 ans post-thélarche – bien que celle-ci soit plus rare. Toutefois, des cycles réguliers n’éliminent pas la possibilité d’une dysfonction ovulatoire.

Le SOPK est un diagnostic d’élimination, posé si au moins 2 des critères suivants sont retrouvés et après exclusion des autres causes (encadré) :

• oligo- ou anovulation ;
• hyperandrogénie clinique et/ou biologique ;
• ovaires polykystiques en échographie ou hormone antimüllérienne (AMH) élevée, chez l’adulte.

La démarche doit être précise : le bilan vise à éliminer les diagnostics différentiels (encadré), étayer le diagnostic de SOPK et détecter des troubles métaboliques associés.

Afin d’éliminer un diagnostic différentiel, traquer : les signes de virilisation (raucité de la voix, clitoridomégalie, répartition androïde des graisses, micromastie, golfes fronto-temporaux…) en faveur d’une origine tumorale ; les signes d’hypercorticisme (vergetures pourpres, répartition facio-tronculaire des graisses, bosse de bison) qui traduiraient un syndrome de Cushing ; une galactorrhée, signe d’hyperprolactinémie ; une prise médicamenteuse (acide valproïque, progestatifs norstéroïdes).

Outre les troubles du cycle et/ou un hirsutisme, rechercher :

• un syndrome métabolique : mesure du tour de taille, de l’IMC, de la PA ;
• des signes d’insulinorésistance : acanthosis nigricans prédominant au niveau des grands plis (aisselles, aine, nuque).

À la ménopause, l’apparition d’un SOPK doit faire éliminer une cause tumorale.

Chez adolescente avec des critères diagnostiques partiels de SOPK, réévaluer à 8 ans post-ménarche.

Il doit être réalisé entre le 2^e et le 5^e jour du cycle (ou après déclenchement des règles par progestatifs type dydrogestérone), à 8 h du matin, en l’absence de toute prise de corticoïdes et de contraception hormonale (au moins 3 mois après l’arrêt de cette dernière). Les dosages hormonaux sont surtout utiles lorsque le tableau clinique est incomplet. Ce bilan comprend :

• testostérone libre et totale (possible dès 12 - 15 ans), modérément augmentée en cas de SOPK : si taux normaux, envisager les dosages d’androsténédione et du sulfate sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHEA), mais leur spécificité est faible ; si elle est très élevée (deux fois la limite supérieure), rechercher une tumeur androgénosécrétante (ovarienne ou surrénalienne) ; en outre, un taux de SDHEA très augmenté (> 20 μmol/L) oriente vers une tumeur surrénalienne ;
• éventuellement hormone antimüllérienne (AMH) chez l’adulte, mais inutile si réalisation d’échographie pelvienne (v. ci-après) ou si présence de troubles du cycle avec hyperandrogénie ; de plus, son utilisation est difficile en pratique en l’absence de consensus concernant le seuil de concentration minimal ;
• FSH, LH, estradiol : normaux en cas de SOPK mais effondrés en cas d’anovulation hypothalamique fonctionnelle (anorexie, sport de haut niveau) ; une élévation de la LH peut être retrouvée dans environ 50 % des cas ;
• prolactinémie, dont l’élévation isolée peut être responsable de troubles du cycle ;
• 17 -OH progestérone  : élevée en cas de bloc en 21 -hydroxylase ;
• cortisol libre urinaire si suspicion d’hypercorticisme (syndrome de Cushing) ;
• hyperglycémie provoquée par voie orale 75 g ou à défaut glycémie à jeun ou HbA1c ;
• bilan lipidique : triglycérides totaux, cholestérol total, HDL-c, LDL-c.

Elle n’est pas nécessaire en cas de présence de cycles irréguliers avec hyperandrogénie.

Le critère diagnostique échographique, en privilégiant la voie endovaginale, est rempli :

• si l’un des deux ovaires comprend au moins 20 follicules antraux (2 - 9 mm) ;
• ou si le volume d’un des deux ovaires est d’au moins 10 mL ;
• ou si la section d’un des ovaires comprend au moins 10 follicules.

L’échographie n’est pas recommandée chez l’adolescente : il s’agit d’éviter des diagnostics par excès (ovaires multi-folliculaires fréquents durant les 8 ans post-ménarche), d’autant plus que ce critère n’est pas indispensable au diagnostic.

L’échographie abdomino-pelvienne est systématique chez la femme ménopausée pour éliminer une tumeur. 

En l’absence de traitement curatif permettant de corriger l’accumulation de kystes ovariens, la prise en charge du SOPK vise à minimiser les signes cliniques, selon chaque profil, et les complications cardiométaboliques. 

Les mesures hygiénodiététiques (régime méditerranéen, activité physique régulière, sevrage alcoolo-tabagique) sont donc fondamentales pour corriger le risque cardiovasculaire et l’insulinorésistance, et d’autant plus si le SOPK est associé à un surpoids ou obésité (viser une perte de 5 % du poids initial). Y associer : surveillance glycémique (tous les 1 - 3 ans) et de la PA (annuelle) et lipidique selon le risque cardiovasculaire. 

Une contraception œstroprogestative (COP) est recommandée en 1^re ligne chez les femmes – et peut être envisagée chez les adolescentes – pour traiter l’hyperandrogénie et les cycles irréguliers, après vérification des contre-indications (présence ++ de facteurs de risque vasculaire chez ces patientes). Aucune COP n’a montré de supériorité par rapport à d’autres, mais il convient de préférer les moins dosées en estrogènes (20 à 30 µg/j d’éthinylestradiol), avec le moins d’effets secondaires. En cas de cycles > 90 jours : COP ou progestatif (prévention du cancer de l’endomètre).

Les antiandrogènes sont indiqués pour la prise en charge de l’hirsutisme et de l’alopécie. En bithérapie avec la COP si celle-ci est insuffisante à 6 mois, en monothérapie si elle est mal tolérée. Préférer la spironolactone 25 - 100 mg/j (contre-indiquée pendant la grossesse : contraception efficace nécessaire). Enfin, il est conseillé d’associer une prise en charge cosmétique en cas d’hirsutisme (laser épilatoire).

La metformine peut être proposée, à visée métabolique et symptomatique, chez les adultes avec un IMC > 25. Il n’y a pas de preuves d’efficacité pour les patientes à l’IMC < 25 ni les adolescentes, mais elle peut être envisagée en alternative pour régulariser les cycles, en particulier chez les patientes ayant une contre-indication ou une intolérance à la COP (elle n’a pas d’action sur l’hirsutisme, toutefois). Posologie : initialement 500 mg/j avec augmentation progressive toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à la dose maximale de 2,5 g/j chez l’adulte (2 g/j chez l’adolescente). L’association metformine + COP montre un maximum de bénéfice en cas de haut risque métabolique : IMC > 30, intolérance au glucose, facteurs de risque de diabète, facteurs de risque ethnique.

Si une infertilité est associée, un suivi spécialisé gynécologique est nécessaire en cas de désir de grossesse (recours à des inducteurs de l’ovulation nécessitant une surveillance rapprochée).

Enfin, la qualité de vie doit faire l’objet d’une attention particulière : dépister anxiété et dépression, troubles du sommeil, voire un éventuel trouble des conduites alimentaires, une dysfonction sexuelle (score FSFI, Female Sexual Function Index). Le cas échéant, orienter vers un soutien psychologique.