Sortie de maternité et suivi médical du nouveau-né

La durée de séjour du couple mère-enfant en bonne santé en maternité continue de diminuer en France, et est actuellement de 3,7 jours en moyenne (Enquête nationale périnatale de 2021).¹

De ce fait, les médecins de ville sont amenés à examiner de très jeunes enfants dans les jours qui suivent leur sortie et tout au long du premier mois de vie, période de possible vulnérabilité familiale. 

Le cadre général de suivi a été actualisé en 2014 par la Haute Autorité de santé (HAS), précisant les modalités de prise en charge du post-partum et la surveillance médicale mère-enfant dans un contexte de bas risque médical, psychique et social (fig. 1).² D’autres dispositifs, comme l’hospitalisation à domicile (HAD), existent dans certains territoires pour les situations dites ­« patho­logiques », pour la mère et/ou pour l’enfant.

En maternité, il est recommandé d’examiner le nouveau-­né à 48 heures de vie et avant la sortie en cas de durée de séjour standard. 

En cas de sortie précoce, l’examen du nourrisson est à réaliser directement le jour de la sortie (fig. 2). 

Un nouvel examen médical doit être réalisé entre le 6^e et le 10^e jour post-natal, « de préférence par un ­pédiatre, ou par un médecin généraliste ayant l’expérience des pathologies du nouveau-né », puis entre le 11^e et le 28^e jour post-natal, selon l’appréciation du médecin ayant réalisé l’examen pédiatrique précédent, et enfin une fois par mois jusqu’à l’âge de 6 mois (fig. 3).

Au cours de la deuxième semaine de vie, l’examen du nouveau-né est le plus souvent complété par la visite du professionnel référent du suivi (sage-femme libérale, puéricultrice de la Protection maternelle et ­infantile [PMI]).³ 

Des dépistages systématiques sont à réaliser à partir de 48 heures de vie ou sont prévus par le centre de naissance en cas de sortie précoce :

• dépistage auditif par oto-émissions acoustiques (OEA) et/ou par potentiels évoqués auditifs (PEA) ­[arrêté du 23 avril 2012 relatif à l’organisation du ­dépistage de la surdité permanente néonatale] ;
• dépistages sanguins (test de Guthrie), comprenant, depuis le 1^er janvier 2023, le dépistage de sept maladies métaboliques supplémentaires (déficit primaire en carnitine, acidurie glutarique de type 1, déficit en hydroxyacyl-COA-déshydrogénase des acides gras à chaîne longue [LCHAD], tyrosinémie de type 1, acidu­rie isovalérique, homocystinurie, leucinose).³

La traçabilité est effectuée dans le carnet de santé de l’enfant. 

Des contrôles sont parfois nécessaires et doivent être réalisés dans le premier mois de vie en cas de problème technique ou de faux positif.

En cas de positivité d’une des maladies dépistées, une consultation spécialisée en centre hospitalier universitaire doit être effectuée en urgence après alerte du centre régional de dépistage néonatal (CRDN).

Les consultations médicales dans le premier mois permettent de s’assurer de :

• la récupération du poids de naissance et de la mise en place de l’allaitement et/ou la prise de biberons, à l’éveil dans les deux cas ;
• l’absence de fièvre et de tout symptôme anormal chez le bébé examiné et pesé nu, sans couche ;
• la présence des pouls fémoraux et l’absence de souffle cardiaque ;
• la supplémentation en vitamine D3 (400 à 800 UI/j) ;⁴
• la bonne instauration du lien mère-enfant et parents­-enfant plus généralement.

La santé psychique maternelle a été pour la première fois évaluée lors de l’Enquête nationale périnatale 2021 : le taux de femmes ayant des symptômes dépressifs majeurs deux mois après l’accouchement était évalué à plus de 16 %.¹ 

La santé du bébé étant, de fait, dépendante de celle de ses parents, et de sa mère en particulier, un entretien post-natal précoce obligatoire et remboursé doit avoir lieu deux mois après l’accouchement (décret de juillet 2022). En parallèle, l’allongement du congé paternité (depuis juillet 2021), pour les conjoints pouvant en bénéficier, devrait notamment permettre d’améliorer la mise en place de ces premiers liens.

Le médecin obtient de nombreuses informations en observant le nouveau-né et les interactions avec ses parents. En pratique, l’enfant est déshabillé très progressivement pour débuter l’auscultation et la palpation des pouls fémoraux avant de tester le tonus ; la bouche, le palais et les yeux sont systématiquement observés (milieux transparents, sans leucocorie). ­L’abdomen est palpé, les organes génitaux et l’anus vérifiés.

L’évolution de la cicatrisation par les soins au savon et/ou la chute du cordon autour de J8 à J10 de vie sont également consignées dans le carnet de santé de l’enfant.

Tout souffle cardiaque doit faire l’objet d’un contrôle échographique dans le premier mois de vie par un cardiopédiatre. Ce contrôle doit être réalisé de façon urgente en cas de doute sur la présence, ou l’absence, des pouls fémoraux, et en cas de symptôme respiratoire associé ; dans les autres cas, il est à programmer dans les jours qui suivent.

La position de couchage à plat dos dans un lit adapté pour le sommeil doit être vérifiée, en recommandant le partage de la chambre parentale les six premiers mois de vie. 

Des conseils sont donnés en cas d’asymétrie crânienne ou de présence de bosse datant de la naissance, afin d’éviter l’évolution vers une plagiocéphalie posturale. Le portage adapté doit être encouragé, ainsi que la motricité spontanée accompagnée de l’adulte, y compris en position ventrale sur un tapis d’éveil, en toute sécurité. 

Il est nécessaire d’informer les parents sur les pleurs, leur signification et les mesures pouvant aider. 

Le danger du tabagisme passif et des autres consommations à risque est également abordé.

Il convient d’informer sur le risque infectieux en préconisant de bannir les lieux publics dans les premiers mois de vie, surtout en période hivernale.

Dans tous les cas, il faut considérer ce moment de consultation médicale comme privilégié, permettant au médecin de répondre aux interrogations des ­parents, en lien avec les référents du suivi du nouveau-­né et, si besoin, avec les professionnels du lieu de ­naissance pour les pathologies précoces les plus ­spécifiques.

Le lait maternel est l’aliment de référence du nouveau­né.⁵ L’Organisation mondiale de la santé (OMS) ­recommande un allaitement maternel exclusif durant six mois, la diversification alimentaire devant débuter entre 4 et 6 mois.

Il est idéal de pouvoir observer une tétée et de s’assurer de l’efficacité du transfert de lait (longues salves de déglutition visibles et/ou audibles).

Le conseil à donner à la mère afin d’optimiser l’effi­cacité de l’allaitement est de nourrir l’enfant à l’éveil (et non seulement « à la demande » car les apports peuvent alors être insuffisant selon les enfants, notamment pour ceux nés à « juste terme » c’est-à-dire à 36 ou 37 SA), avec un minimum de 8 à 12 tétées par vingt-quatre heures en proposant les deux seins à chaque tétée.

L’enfant doit avoir au moins trois selles par jour ­pendant le premier mois et au moins six couches mouillées lourdes. Attention, la rareté des selles correspond en grande majorité à un défaut d’apport les premières semaines de vie !

La prise de poids doit être supérieure à 25 g/j durant les trois premiers mois de vie. En dessous de 20 g/j, des mesures doivent être prises : augmentation des tétées si elles sont inférieures à 8 par jour, sur les deux seins, utilisation d’un tire-lait pour augmenter la production et lait donné en supplément, ou complément de lait artificiel en dernier recours. Sauf cas particulier, il est déconseillé aux parents de disposer d’un pèse-bébé à domicile, car cela peut être anxiogène. Les pesées sont préférentiellement réalisées auprès d’un professionnel (médecin traitant, puéricultrice de PMI, pédiatre…), et pas tous les jours.

Certaines situations sont considérées à risque d’échec de l’allaitement : le nouveau-né « juste terme » ; le bébé qui dort beaucoup ; l’utilisation de « bouts de sein » en silicone qui diminuent le transfert de lait ; les douleurs et lésions des mamelons qui entraînent une diminution de la fréquence et de la durée des ­tétées ; l’utilisation d’une tétine (la succion non nutri­tive diminue le nombre de tétées) et l’utilisation des compléments proposés dès la maternité.

L’allaitement maternel ne doit pas interférer avec le raisonnement clinique « Un nouveau-né allaité peut ne pas grossir suffisamment pour toute autre raison qu’un défaut d’allaitement ». Il ne faut donc pas hésiter à se faire aider d’une consultation spécialisée, selon les ressources locales.

La douleur maternelle est la première cause d’arrêt précoce de l’allaitement. Elle peut être liée à la mauvaise prise en bouche du mamelon pour la plupart des douleurs, nécessitant de repositionner le bébé. Cette mesure est complétée par un traitement local : application de lait maternel et/ou de lanoline sur les mamelons ; antibiotiques et/ou antifongiques topiques en cas de surinfection. En cas de douleurs importantes, il est possible de suspendre l’allaitement sur l’un ou les deux seins pendant vingt-quatre à quarante-huit heures pour permettre la cicatrisation des lésions ; l’utilisation d’un tire-lait est alors prescrite 8 fois par vingt-quatre heures, afin de donner le lait maternel recueilli au nouveau-né sans baisse de lactation.

En cas de mastite infectieuse, il est nécessaire de prescrire une antibiothérapie de type antistreptococcique ou antistaphylococcique (cloxacilline, prystinamycine) par voie générale pendant dix jours, sans interrompre l’allaitement du côté atteint, en optimisant le drainage du sein.

L’évolution peut malgré tout se faire vers l’abcès ; dans ce cas, une ponction sous échographie guidée par un radio­logue entraîné peut être effectuée, l’allaitement pouvant là encore se poursuivre dans la majorité des cas.

Un frein de langue court et/ou serré peut provoquer une ankyloglossie, qui peut être source de douleurs lors des tétées, compliquant le démarrage de l’allaitement. Cette situation reste rare et doit être prise en charge par les professionnels de maternité avant la sortie, dans l’idéal, le médecin traitant de l’enfant restant le pivot du suivi des premières semaines de vie.⁶ 

Chez le nouveau-né, dans l’immense majorité des cas, l’ictère est à bilirubine libre non conjuguée. Il concerne plus de 50 % des enfants nés à terme et la quasi-totalité des enfants nés prématurément. Il contre-indique la sortie précoce de maternité, et le nouveau-né doit être suivi du fait des conséquences potentiellement graves de l’hyperbilirubinémie sur le plan neurosensoriel (ictère « nucléaire »).⁷ 

En cas d’ictère persistant au-delà de la première ­semaine de vie, sauf ictère en lien avec l’allaitement et pour tout enfant n’ayant jamais eu de bilan, il est nécessaire d’adresser l’enfant à un pédiatre et de réaliser un bilan minimal comprenant :

• bilirubinémies totale et conjuguée, transaminases ;
• hémogramme, réticulocytes, groupe sanguin et test de Coombs si non réalisé à la maternité.

Il s’agit le plus fréquemment d’un ictère banal, dit physiologique, survenant après les vingt-quatre premières heures de vie et disparaissant à la fin de la première semaine. Cette affection est liée à l’immaturité hépatique et à la production accrue de bilirubine du fait de l’hémolyse physiologique, chez des enfants très souvent polyglobuliques de façon normale. Le pic de bilirubine est atteint au troisième ou quatrième jour de vie, le taux ne dépassant pas 250 à 280 μmol/L (15 mg/dL), sans cholestase (inférieure à 20 %). L’ictère physiologique est un diagnostic ­d’élimination.

A contrario, un ictère est toujours pathologique s’il est intense, s’il se prolonge après le dixième jour de vie (excepté l’ictère au lait de mère) ou s’il s’accompagne d’un examen clinique anormal : pâleur, troubles du tonus, hépatosplénomégalie, selles décolorées en faveur d’une cholestase (symptôme devant faire évoquer en premier lieu une atrésie des voies biliaires). Un avis spécialisé est alors nécessaire en urgence.

Contrairement à l’ictère pathologique, l’ictère au lait de mère n’est pas dangereux et ne nécessite aucun traitement ni l’arrêt de l’allaitement maternel. Il correspond à un ictère à bilirubine libre, modéré et tardif (à plus de 3 jours de vie), pouvant persister plusieurs semaines chez un nouveau-né ayant une belle prise de poids, un examen et des selles normaux. Sa physiopathologie n’est encore que partiellement connue.⁵ 

Par opposition, en cas d’apports insuffisants de lait maternel, il est possible d’observer des ictères liés au « non-allaitement », particulièrement chez des nourrissons « juste terme » ; il s’agit alors d’ictères de dénutrition. C’est la prise en charge de l’allaitement maternel qui, en majorant les apports, permet de diminuer la réabsorption digestive de la bilirubine.

Il n’est donc pas rare que la consultation demandée en urgence pour ictère se transforme en authentique consultation d’allaitement durant les deux premières semaines de vie de l’enfant.

En cas d’ictère intense associé à une anémie par hémolyse, il faut penser aux incompatibilités de groupe Rhésus, aux maladies enzymatiques du globule rouge type déficit en G6PD (favisme), particulièrement chez un garçon premier-né d’une mère originaire d’Afrique subsaharienne (transmission par le seul X maternel). Dans cette situation, les crises d’hémolyse parfois sévères sont accélérées en cas de consommation par la mère allaitante de quinine (Schweppes), furanes, ou par l’utilisation de henné ou d’autres produits.

La recherche du déficit en G6PD et le suivi se font dans un service hospitalier spécialisé.

Si l’enfant n’a pas eu d’ictère anormal en maternité ni d’autres symptômes, il faut penser à une infection virale (cytomégalovirus), bactérienne (infection urinaire), à une hypothyroïdie ou à une erreur innée du métabolisme (en attente du résultat du test de Guthrie).

Après identification de la cause, le traitement repose sur la photothérapie pour les ictères à bilirubine libre exclusivement : elle permet de décomposer la bili­rubine libre en métabolites hydrosolubles éliminés dans les urines. 

Des abaques construits en fonction de l’âge post-natal, du taux de bilirubine libre et des facteurs de risque (prématurité, hémolyse, infection…) permettent de décider de la nécessité du traitement en milieu hospitalier.

Durant le premier mois de vie, presque la moitié des fièvres sont dues à une infection bactérienne. Ce symptôme ne doit donc pas être négligé. Une infection bactérienne néonatale (appelée autrefois « materno-fœtale ») doit être évoquée en premier lieu, impliquant le streptocoque B et Escherichia coli ; la ­listériose est devenue exceptionnelle. 

La prise de température chez le nouveau-né se fait de préférence en utilisant un thermomètre électronique en axillaire (en ajoutant 0,5 °C), éventuellement vérifiée en rectal.

Toute fièvre supérieure à 38 °C chez un nouveau-né doit donc faire l’objet d’une consultation en milieu hospitalier pédiatrique pour bilan biologique complet (hémogramme, protéine C-réactive, procalcitonine, hémoculture, examen cytobactériologique des urines [ECBU], voire ponction lombaire). 

Compte tenu de l’immaturité immunitaire de ces enfants et de l’évolution parfois fulminante de ces infections, une bi-antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse est initiée le plus rapidement possible ; elle comprend une céphalosporine de troisième génération et un aminoside. Le nouveau-né est hospitalisé, et la poursuite ou l’adaptation de cette antibiothérapie doit être décidée quarante-huit heures plus tard selon les résultats des cultures microbiologiques et de l’évolution clinique de l’enfant. 

Il faut également être alerte et évoquer le diagnostic d’infection bactérienne devant une modification du comportement (hypotonie, refus alimentaire, ­mauvaise prise de poids) chez un nouveau-né, même en l’absence de fièvre, et d’autant plus s’il existe des facteurs de risque d’infection au moment de ­l’accouchement ou dans les suites ayant conduit à une surveillance clinique rapprochée pendant les quarante­-huit premières heures de vie, selon les recom­mandations de la HAS.⁸ 

Selon certaines recherches,⁹ les pleurs sont excessifs ou prolongés sans raison apparente chez 10 à 30 % des nourrissons, particulièrement à la fin du premier mois de vie. Ces pleurs correspondent à l’une des ­premières causes de consultation aux urgences pédiatriques hospitalières.^10,11

Une cause organique n’est pourtant identifiée que dans moins de 5 % des cas. Le médecin doit donc ­s’attacher à diagnostiquer les rares urgences médico-­chirurgicales sans banaliser pour autant les inquiétudes parentales, qui peuvent résulter d’une intuition fondée devant être prise en compte. 

Le comportement du nourrisson peut également être le miroir de difficultés familiales, en lien avec une dépression parentale, une dépendance, voire un sevrage néonatal.

Les pleurs, attribués en grande majorité à ce que l’on appelle les « coliques », ne correspondent à aucune entité clinique distincte mais à un mode de description des pleurs. Ils seraient plutôt le reflet d’une trajectoire développementale normale des premiers mois de vie, avec de grandes différences de comportement d’un enfant à l’autre.¹² 

Leur fonction principale serait d’attirer l’attention et de favoriser les soins et l’attachement alors même que, paradoxalement, leur intensité et leur durée peuvent entraîner des réactions d’évitement, voire de maltraitance (« bébé secoué »).

La situation la plus fréquente est celle où l’examen clinique, qui doit être systématique, est normal : les examens biologiques et complémentaires sont alors inutiles.

En revanche, il est nécessaire de revoir l’alimentation avec les parents : reconstitution et prise des biberons, suralimentation fréquente pour répondre aux pleurs, réveils intempestifs ou stimulation inadaptée chez un enfant qui « cherche son sommeil ».

Dans tous les cas, il est important d’insister auprès des parents sur le fait que l’enfant doit toujours être couché sur le dos en sécurité dans son lit, dans une pièce au calme pendant qu’ils cherchent un relais dans l’entourage amical ou familial.

Cette période difficile prend fin généralement vers les 3 mois de vie.

Les soins de proximité comprenant portage adapté et partage de la chambre parentale diminueraient la durée des pleurs au quotidien, sans différence de comportement notable à 3 mois de vie.

Un accompagnement peut être assuré par des consultations régulières. Dans le cas d’un épuisement majeur qui conduit parfois les parents à se rendre aux urgences pédiatriques la nuit, une hospitalisation même courte peut être proposée : elle peut suffire à désamorcer des situations difficiles.

En cas de pleurs et en l’absence de pathologie confirmée par un médecin, aucun traitement médicamenteux n’est nécessaire et aucun n’a d’ailleurs fait la preuve de son efficacité.

Des pleurs non physiologiques, c’est-à-dire parti­culièrement intenses et/ou prolongés, doivent faire l’objet d’une attention particulière.

Le reflux gastro-œsophagien est un diagnostic souvent posé par excès, alors que les régurgitations simples sont banales et fréquentes, et ne nécessitent pas de traitement. En l’absence de vomissements ­réguliers, il n’existe pas de relation démontrée entre les pleurs des premières semaines de vie et le reflux gastro-œsophagien – processus physiologique ne ­nécessitant que des conseils d’éducation et de réas­surance.

Chez l’enfant allaité, la vidange gastrique est deux fois plus rapide, les reflux sont moins fréquents et plus courts. Il n’y a donc aucune indication au sevrage, ni à tirer le lait maternel afin de l’épaissir. Il faut en revanche rassurer les parents, fractionner les tétées et encourager le portage vertical. 

Pour l’enfant nourri exclusivement au biberon, du lait épaissi est éventuellement proposé en cas de régurgitations abondantes avec inconfort manifeste.

Seuls des symptômes d’œsophagite (agitation et douleurs pendant les tétées, régurgitations ou vomissements avec traces de sang) doivent faire envisager un traitement médicamenteux. Cependant, les inhibiteurs de la pompe à protons ne devraient jamais être prescrits sans l’avis d’un pédiatre tant la balance bénéfices-risques est discutable dans ce contexte.