– les AVC sont plus hétérogènes que la maladie coronaire. Chaque sous-type d’ischémie et d’hémorragie cérébrale expose à un risque évolutif différent, qui modifie la balance bénéfice / risque et oriente le choix du traitement ;
– le cerveau peut saigner (dans 15 à 20 % des cas), la transformation hémorragique faisant partie de l’histoire naturelle de l’ischémie cérébrale. Ce risque limite l’utilisation de traitements thrombolytiques et anticoagulants ;
– les troubles cognitifs sont fréquents et influencent la tolérance aux médicaments anticoagulants.
Pour ces raisons, l’introduction des anticoagulants est souvent différée de quelques jours dans les ischémies cérébrales cardio-emboliques, et ils ne doivent pas être poursuivis plus de trois semaines dans les ischémies secondaires à l’athérosclérose, lorsque la combinaison aspirine-clopidogrel est indiquée.
Traiter l’hypertension artérielle, afin de réduire le risque d’hémorragie cérébrale, traiter l’hypercholestérolémie et le diabète restent des mesures de bon sens, afin d’optimiser la prise en charge. Cependant, des incertitudes persistent quant à l’association des antiagrégants plaquettaires à l’aspirine et au risque d’hémorragie sous anticoagulant, en termes de probabilité.
Didier Leys, Université de Lille, Inserm U 1172, Département universitaire de neurologie, Faculté de médecine
22 juin 2021