Connaître les principales hypothèses diagnostiques devant une splénomégalie et les examens complémentaires les plus pertinents.
Définition de la splénomégalie (SM)
La palpation peut être difficile ou impossible en cas d’obésité.
Pour disposer de mensurations complètes initiales, la splénomégalie est explorée par imagerie (échographie, scanner ou imagerie par résonance magnétique [IRM]) ; le recours à l’imagerie est nécessaire dans le cas d’obésité ne permettant pas la palpation de l’hypocondre gauche. Chez l’adulte, on estime qu’il existe une splénomégalie lorsque la hauteur de la rate est ≥ 13 cm.
Symptomatologie clinique
Physiopathologie
- la rate est installée en position de filtre sur la circulation sanguine et non pas sur la circulation lymphatique ;
- elle a un rôle de régulation du volume plasmatique ;
- elle constitue un des deux organes (avec la moelle osseuse) qui contrôlent la qualité des cellules hématopoïétiques, et élimine des cellules altérées ou marquées par des anticorps ou des cellules vieillissantes ;
- elle séquestre 30 à 40 % du pool plaquettaire circulant et 15 à 20 % des PNN ;
- elle a une fonction particulière dans les défenses immunitaires immédiates (production d’IgM) ou à l’égard des bactéries encapsulées ;
- elle est un site d’hématopoïèse au cours de la vie fœtale, comportement qui sera adopté, à l’âge adulte, par l’hématopoïèse maligne (hémopathies).
- fonction immunitaire : infections (septicémie, tuberculose, typhoïde, maladie d’Osler, virus de l’immunodéficience humaine [VIH], hépatite virale [HV]), parasitoses (toxoplasmose, leishmaniose, bilharziose, échinococcose alvéolaire, hydatidose, trypanosomiase), maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite noueuse, maladie périodique, syndrome d’activation macrophagique [SAM]) ;
- fonction de filtre vasculaire et contrôle du volume sanguin : hypertension portale, syndrome de Budd-Chiari, insuffisance cardiaque droite, cirrhose, hémochromatose, sarcoïdose, bilharziose, thrombose porte, compression tumorale ;
- site d’hématopoïèse : hémopathies (hémopathies chroniques myéloïdes et lymphoïdes, lymphomes, leucémies aiguës), en cas de carence en vitamine B12(10 % des cas) ;
- élimination des cellules altérées ou parasitées : hémolyse chronique constitutionnelle ou acquise, paludisme ;
- fonction macrophagique : maladies de surcharge (maladie de Gaucher, maladie de Niemann-Pick, amylose, maladie de Wilson).
Diagnostic étiologique
Démarche clinique initiale
- état infectieux (fièvre, frissons…) ;
- signes d’hypertension portale (hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, ascite…) ;
- adénopathies (associée à une virose, une sarcoïdose ou une hémopathie maligne) ;
- examen cutané (ictère orientant vers une hépatopathie ou une hémolyse), purpura, autre anomalie cutanée.
Étiologie d'une splénomégalie
Splénomégalie s’intégrant dans un contexte symptomatique
Nous pouvons distinguer 4 principaux ensembles pathologiques.Contexte infectieux
- septicémie à pyogènes (frissons, fièvre brutale, hyperleucocytose avec polynucléose, hémoculture positive). Rechercher une porte d’entrée ; à noter, le cas particulier de l’héroïnomane ;
- typhoïde (septicémie lymphatique, fièvre grimpant à 39-40 °C puis en plateau, pouls dissocié ; absence d’hyperleucocytose ; éruption au niveau du thorax) ;
- brucellose (phase aiguë : contexte professionnel, sueurs odeur de plâtre frais, adénopathies, malaise, céphalées, courbatures, diarrhée ; phase localisée : complication ostéoarticulaire, voire neurologique) ;
- endocardite d’Osler : fièvre persistante même modérée, sur un terrain cardiaque (cardiopathie, souffle cardiaque…), signes cutanés (faux panaris, polyarthralgie parfois révélatrice) ;
- tuberculose splénique : diagnostic facile s’il existe une diffusion hématogène (altération de l’état général, miliaire radiologique) ; plus difficile si tuberculose splénique isolée.
- infection par le VIH : essentiellement au cours de la primo- infection, associée fréquemment à une thrombopénie. Fièvre avec céphalée rétro-orbitaire et œdème périorbitaire, exanthème et énanthème avec pharyngite, polyadénopathie, toux, troubles digestifs plus ou moins troubles neurologiques, ulcérations buccales et génitales ;
- agents viraux du syndrome mononucléosique (mononucléose infectieuse [MNI], cytomégalovirus [CMV], voire toxoplasmose) ; pour rappel, la MNI peut se présenter comme une angine fébrile avec adénopathies ; intérêt de l’examen du frottis sanguin par un cytologiste aguerri pour affirmer la présence de grands lymphocytes hyperbasophiles, rubéole (+ adénopathie et éruption cutanée).
- paludisme : toute splénomégalie fébrile au retour d’un voyage outre-mer est un paludisme jusqu’à preuve du contraire (en général, accompagnée d’altération de l’état général, fébricule, cytopénie) ;
- leishmaniose viscérale (ou kala-azar) : évoquée devant un patient d’origine méditerranéenne, devant une hépatosplénomégalie, adénopathie, fièvre hectique, altération de l’état général, cytopénie ;
- bilharziose : notion de baignade dans des eaux stagnantes. Fébrile à la phase toxémique.
- trypanosomiase : en phase initiale.
Maladies inflammatoires
- syndrome de Felty : triade avec la polyarthrite rhumatoïde et une neutropénie ;
- maladie de Still de l’adulte (ou syndrome de Wissler-Fanconi) : rhumatisme inflammatoire rare (pic de fièvre, éruption cutanée, douleurs articulaires) ;
voir encadré en annexe ;
- LED si anémie hémolytique auto-immune associée ;
- maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale) : fièvre répétée, souvent accompagnée de douleurs principalement abdominales et/ou articulaires et/ou thoraciques ;
- syndrome d’activation macrophagique (SAM) : survient en général sur un terrain d’immunodépression, cancer, septicémie, avec fièvre, polyadénopathie, manifestations neurologiques, digestives, respiratoires. Cytopénies (anémie et thrombopénie surtout) + hypertriglycéridémie sans hypercholestérolémie + hyperferritinémie. Mise en évidence de l’hémophagocytose macrophagique au myélogramme.
Axe hépatosplénique
- hypertension portale (HTP) : la suspicion d’une hypertension portale est clinique, avec l’association d’une circulation veineuse collatérale abdominale, plus ou moins ascite. Angiomes stellaires témoins de l’insuffisance hépatocellulaire… L’hépatosplénomégalie est la conséquence d’un bloc infra-, intra- ou supra-hépatique ;
- cirrhose : hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, ascite, varices œsophagiennes + signes d’insuffisance hépatique chronique (angiome stellaire, ongle blanc, érythrose palmaire). Origine alcoolique le plus souvent, parfois post-hépatique ou médicamenteuse, parfois auto-immune. Rarement hémochromatose ;
- hypertension portale « mécanique » : thrombose porte, compression tumorale (tête du pancréas) ou adénopathie ;
- bloc sus-hépatique : syndrome de Budd-Chiari ;
- parasitose : bilharziose hépatosplénique, bloc intra-hépatique pré-sinusoïdal ; évoqué si séjour en zone d’endémie. Insuffisance cardiaque droite ;
- insuffisance cardiaque droite : antécédents, hépatalgie d’effort.
Syndrome tumoral et hématologique
Avec adénopathies
Il s’agit, par ordre de fréquence de : lymphome malin non hodgkinien ou hodgkinien. Les anomalies sanguines peuvent être discrètes, voire parfois absentes ; syndromes lymphoprolifératifs : leucémie lymphoïde chronique, maladie de Waldenström, leucémie à tricholeucocytes ; leucémie aiguë lymphoïde (plus fréquente chez l’enfant) ou myéloïde (touchant plutôt l’adulte). Le tableau se présente en général sous la forme d’une association fièvre et/ou infection, anémie et thrombopénie, et l’hémogramme orientera immédiatement le diagnostic par la découverte des cellules leucémiques ou atypiques.
Sans adénopathie :
- syndrome myéloprolifératif (SMP) dont la splénomégalie peut être volumineuse, indolore dans la grande majorité des cas, de découverte fortuite la plupart du temps (leucémie myéloïde chronique, thrombocythémie essentielle, maladie de Vaquez, splénomégalie myéloïde primitive). L’hémogramme orientera le diagnostic. Remarque : la présence d’adénopathies est en faveur d’une transformation du SMP ;
- leucémie à tricholeucocytes : pancytopénie avec monocytopénie. Les tricholeucocytes peuvent être rares en périphérie ;
- hémolyse constitutionnelle ou acquise : associe une anémie normocytaire régénérative, une pâleur et un ictère ou subictère :
. acquise : infectieuse (bactéries [septicémie post-abortum], virus, parasites, en particulier le paludisme) ; toxique (médicaments, saturnisme, venin d’animaux, champignons) ; mécanique (prothèse cardiaque [de moins en moins fréquente], coagulation intravasculaire disséminée [CIVD], microangiopathie ; recherche de schizocytes) ; immunologique (incompatibilité transfusionnelle, immuno-allergique [médicaments], auto-immune [rechercher une infection, un médicament, une hémopathie lymphoïde, un lupus érythémateux disséminé – LED]).
Splénomégalie isolée
La splénomégalie se présente sans signe clinique évident, parfois seulement avec une cytopénie modérée.Hypersplénisme : une splénomégalie, quelle qu’en soit la cause, peut entraîner les modifications de l’hémogramme par séquestration des cellules périphériques, prédominant sur la lignée granuleuse (leucopénie avec neutropénie) et plaquettaire (thrombopénie). Le myélogramme montre une moelle osseuse riche et productive. Des techniques de marquage des cellules périphériques peuvent confirmer l’hypothèse. À noter également que les splénomégalies volumineuses induisent une hémodilution pouvant être responsable d’une fausse anémie sur l’hémogramme.
Le diagnostic étiologique est donc parfois difficile, les anomalies observées au niveau sanguin pouvant s’intégrer à un hypersplénisme, et aucune symptomatologie évidente n’étant relevée. Dans ces cas de splénomégalie isolée, une ponction-biopsie hépatique peut être envisagée, et certaines équipes réalisent même des biopsies spléniques. On s’oriente alors vers des maladies plus rares dont le diagnostic est difficile : un lymphome non hodgkinien à localisation exclusivement splénique, granulomatose hépatique, amylose. Il faut éliminer une maladie de surcharge, notamment lysosomale, en pensant en priorité à la maladie de Gaucher (déficit en glucocérébrosidase) et la maladie de Niemann-Pick de type B (déficit en sphingomyélinase acide). Ces deux maladies rares présentent des cytopénies prédominant sur les lignées des globules rouges et des plaquettes, associées à une splénomégalie. Pour la maladie de Gaucher, une atteinte osseuse peut être associée (infarctus osseux, ostéonécrose de la tête fémorale…). L’imagerie splénique peut être piégeuse en cas de présence de nodules constitués de cellules de Gaucher (gaucheromes) qui peuvent évoquer un lymphome non hodgkinien. Il est très important de penser à faire les dosages de la glucocérébrosidase et de la sphingomyélinase acide avant toute splénectomie diag- nostique, compte tenu de l’aggravation potentielle de ces maladies après splénectomie.
Splénectomie diagnostique, les risques d'une splénectomie : cette décision doit tenir compte du contexte clinique et n’est envisagée qu’après avoir éliminé l’ensemble des étiologies vues précédemment, en raison de conséquences médicales significatives.
Elle peut aggraver l’évolution de certaines maladies : maladie de Gaucher (notamment osseuse), thalassémie en favorisant la thrombose veineuse et l’hypertension portale, maladie de Hodgkin en favorisant le risque de leucémie secondaire, myélofibrose primitive en favorisant les métaplasies myéloïdes.
Après splénectomie, on observe une hyperleucocytose et une hyperplaquettose qui s’atténuent en quelques mois, mais des particularités vont persister (hématies à corps de Howell-Jolly, discrète thrombocytose, quelques anomalies morphologiques de lymphocytes parfois).
Les risques infectieux sont les suivants : infections sévères et parfois foudroyantes, en particulier par des germes encapsulés (pneumocoque, méningocoque) ou à Haemophilus influenzae. La prophylaxie est réalisée par une vaccination pneumococcique avant la splénectomie si possible, associée à une vaccination anti-Haemophilus influenzae chez le patient immunodéprimé, antibioprophylaxie par pénicilline orale pendant un à deux ans chez l’adulte, vaccination contre la grippe. À noter que la fièvre chez le patient splénectomisé justifie l’emploi d’une céphalosporine de 3e génération à dose adaptée.
La splénectomie prédispose par ailleurs à des accidents thromboemboliques tardifs (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, artérite coronarienne). Un risque plus élevé de survenue de cancer (solide, hémopathie, lymphome).
Il s’agit donc d’une décision de dernière intention. L’intervention doit être confiée à un chirurgien entraîné, avec exploration complète de l’abdomen éventuelle, biopsie hépatique et de toute adénopathie intra-abdominale. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire recherchera un éventuel lymphome splénique primitif, une maladie de surcharge constitutionnelle, voire une tumeur primitive ou des tumeurs rares comme des tumeurs angiogéniques (péliose splénique). Une étude microbiologique systématique sera réalisée.
Stratégie des explorations complémentaires
Néanmoins, nous pouvons conseiller un bilan initial comprenant des examens d’imagerie et de biologie.
Imagerie
L’imagerie met en évidence une splénomégalie homogène dans de nombreux cas : hypertension portale, insuffisance cardiaque droite, infection systémique, leucémie aiguë, leucémie lymphoïde chronique, lymphome, SMP, hémolyse érythrocytaire, amyloïdose, sarcoïdose, maladie de Gaucher et maladie de Niemann-Pick. À noter que des anomalies échographiques ou tomodensitométriques particulières peuvent s’observer en cas d’hypertension portale ancienne, ou en cas d’amyloïdose (ponctuation et stries échogènes) ; le radiologue orientera le diagnostic.
Un aspect nodulaire voire multinodulaire peut être observé notamment dans les lymphomes non hodgkiniens ou hodgkiniens. Pour rappel, c’est la cause tumorale primitive la plus fréquente de la splénomégalie, environ 50 % des lymphomes se présentent avec une splénomégalie homogène et 50 % sous forme nodulaire. Par ailleurs, il est possible d’observer ce type de structure en cas de maladie de Gaucher, avec des amas de cellules de Gaucher pouvant réaliser des nodules (gaucheromes). En outre, l’imagerie peut identifier des lésions focales en cas de métastases de cancers solides.
Enfin, l’imagerie peut mettre en évidence des images kystiques. Selon l’aspect radiologique, elles peuvent évoquer un kyste hydatique, un kyste épidermoïde, un abcès, un hématome, un kyste mésothélial simple, un lymphangiome, parfois un/des abcès, voire des malformations rares vasculaires comme une péliose.
Biologie
- hémogramme avec réticulocytes. En cas de doute sur une hémolyse, on ajoute lactate déshydrogénase (LDH) et haptoglobine ;
- bilan hépatique (ASAT, ALAT, phosphatases alcalines [PAL], gamma-GT, bilirubine totale et conjuguée, temps de céphaline activée [TCA], taux de prothrombine [TP], fibrinogène, électrophorèse des protéines) ;
- protéine C réactive (CRP) ;
- selon le contexte, sérologie virale, bactérienne ou recherche parasitaire.
- hémolyse : association d’une anémie normocytaire régénérative avec augmentation de LDH, effondrement de l’haptoglobine, et augmentation de la bilirubine libre. L’examen attentif du frottis sanguin peut être précieux (microsphérocytes, schizocytes, drépanocytes, paludisme, etc.). On distinguera les hémolyses d’origine constitutionnelle (thalassémies, drépanocytose, anomalie congénitale de la membrane des globules rouges) et les hémolyses acquises, essentiellement auto-immunes ;
- hypertension portale ou pathologie touchant l’axe spléno-hépatique : cytolyse hépatique, diminution du TP et en particulier du facteur V, bloc bêta-gamma à l’électrophorèse des protéines, augmentation des IgA, macrocytose au niveau de l’hémogramme, augmentation des gamma-GT ;
- hémopathie : l’hémogramme avec frottis sanguin est essentiel. Il va identifier une(des) cytopénie(s) (anémie, neutropénie, thrombopénie) associée(s) à une apparition de cellules anormales. Une lymphocytose, des lymphocytes atypiques, des cellules blastiques orienteront respectivement vers un syndrome lymphoprolifératif, un lymphome malin ou une leucémie aiguë. Une augmentation des lignées myéloïdes orientera vers un syndrome myéloprolifératif. Ces éléments vont déclencher les explorations spécialisées d’hématologie avec un myélogramme, un immunophénotypage, un caryotype médullaire, voire une biopsie ostéomédullaire, etc. Dans ce contexte, les LDH peuvent être augmentées, et un syndrome inflammatoire peut être observé. À noter que l’électrophorèse des protéines peut mettre en évidence un pic monoclonal qui peut accompagner les lymphopathies.
Les maladies inflammatoires seront également suspectées selon le contexte clinique mais sont plus insidieuses. Le syndrome inflammatoire sera attesté par l’augmentation de la CRP, du fibrinogène, l’aspect de l’électrophorèse des protéines, et sera complété éventuellement par un bilan auto-immun, voire d’autres analyses comme une biopsie tissulaire en cas de suspicion de sarcoïdose.
Enfin, des maladies plus rares peuvent être évoquées, en particulier les maladies de surcharge comme la maladie de Gaucher et la maladie de Niemann-Pick (type B) qui justifient le dosage de la glucocérébrosidase ou de la sphingomyélinase acide. Ce dosage est indispensable avant d’envisager toute splénectomie (v. le paragraphe Splénectomie). Ces maladies associent une splénomégalie plus ou moins hépatomégalie, une thrombopénie, une augmentation des gammaglobulines fréquente, une hyperferritinémie, une atteinte osseuse pour la maladie de Gaucher, une atteinte pulmonaire pour la maladie de Niemann-Pick de type B (
POINTS FORTS À RETENIR
Le diagnostic positif de splénomégalie est essentiellement clinique, parfois difficile en cas d’obésité.
Les explorations sont fondées sur l’imagerie (échographie abdominale et scanner, voire IRM, surtout si nécessité d’un suivi régulier) et un bilan biologique.
Le bilan biologique de débrouillage comprendra un hémogramme avec réticulocytes, plus ou moins LDH et haptoglobine si suspicion d’hémolyse, un bilan hépatique complet, et un bilan inflammatoire. Selon le contexte seront ajoutées des sérologies virales, une recherche parasitaire ou bactérienne. L’hémogramme est un examen clé d’orientation qui va permettre de fournir des éléments en faveur d’un éventuel syndrome infectieux, d’une cirrhose/insuffisance hépatocellulaire, ou une hémopathie ou une hémolyse.
Dans l’enquête étiologique, éliminer en priorité les infections bactériennes mais qui se présentent en général dans un contexte infectieux, les anomalies de l’axe spléno-hépatique (comme l’hypertension portale et la cirrhose), et les hémopathies.
La splénomégalie est le plus souvent un symptôme s’intégrant dans un contexte clinico-biologique.
Une splénomégalie isolée oriente vers des pathologies plus rares, comme un lymphome splénique, ou une maladie lysosomale comme la maladie de Gaucher.
La splénectomie diagnostique n’est envisagée qu’après avoir épuisé toutes les stratégies pour établir un diagnostic, y compris la recherche de maladies rares, en raison des conséquences à long terme de la splénectomie.
Splénomégalie
Pathologies peu fréquentes mais qui tombent à l’ECN
Maladie de Still ou arthrite juvénile idiopathique
Arthrite juvénile touche les sujets de moins de 40 ans, fièvre vespérale souvent très élevée, et éruption cutanée maculopapuleuse, saumonnée, pseudo-urticarienne non prurigineuse.
Syndrome inflammatoire avec hyperferritinémie avec baisse < 20 % de la fraction glycosylée.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticothérapie/2e intention : anakinra (anti-IL-1) ou tocilizumab (anti-IL-6).
Syndrome d’activation macrophagique (SAM)
Survient en général sur un terrain d’immunodépression, cancer, septicémie, avec fièvre, polyadénopathie, manifestations neurologiques, digestives, respiratoires.
– fièvre
– splénomégalie
– manifestions de la maladie sous-jacente
– bi- (avec thrombopénie) ou pancytopénie
– hypertriglycéridémie sans hypercholestérolémie
– hyperferritinémie
– hypofibrinogénémie
– hémophagocytose au myélogramme (qui peut alors être un examen d’urgence).
Splénomégalie
Cet item peut faire l’objet d’un dossier aux ECN* et/ou sous forme d’un cas clinique essentiellement dans trois situations dans lesquelles la splénomégalie apparaît comme un des signes d’orientation diagnostique.
Hématologie
Les cas cliniques proposés concernent prioritairement l’onco-hématologie, avec :
– les syndromes myéloprolifératifs : se rappeler que tous les syndromes myéloprolifératifs (maladie de Vaquez, leucémie myéloïde chronique, thrombocytémie essentielle, splénomégalie myéloïde primitive) présentent dans la grande majorité des cas une splénomégalie homogène souvent volumineuse, indolore ;
– les syndromes lymphoprolifératifs (leucémie lymphoïde chronique en priorité), et les lymphomes, une pathologie de plus en plus fréquente. À noter qu’on peut observer une splénomégalie également dans les leucémies aiguës, notamment lymphoïdes. Rappel, les lymphomes non hodgkiniens représentent le 6e cancer en France ; souvent responsables d’une splénomégalie homogène ou nodulaire. Ne pas oublier la notion d’âge ; les syndromes myéloprolifératifs et lymphoprolifératifs sont plutôt des pathologies touchant le sujet d’âge mûr (> 50 ans), les lymphomes non hodgkiniens sont également des pathologies du sujet d’un âge médian de 60 ans, alors que les lymphomes hodgkiniens touchent plutôt des sujets jeunes (âge médian : 27 ans). Bilan d’extension par TEP-scanner (sinon biopsie ostéomédulaire et myélogramme).
Remarque : hémopathies sans splénomégalie : myélome ou syndrome myélodysplasique.
Hypertension portale
Dans la description du cas clinique, identifier les éléments tels que circulation veineuse collatérale abdominale, qui reste le meilleur signe clinique d’hypertension portale, avec une prédominance de dilatation veineuse dans la région sous-ombilicale mais qui peut s’étendre vers les flancs et en thoracique inférieur. La splénomégalie est présente dans 30 à 50 % des cirrhoses.
Notion de varices œsophagiennes… En cas de rupture, hémorragie digestive (peut être le contexte du cas clinique).
En supplément peuvent être indiqués des signes d’insuffisance hépatocellulaire (ictère à bilirubine conjuguée, encéphalopathie hépatique, angiomes stellaires).
Insuffisance cardiaque droite
Elle est évoquée par une hépatalgie d’effort, une dyspnée en rapport avec une affection pulmonaire causale. À noter qu’il n’y a pas d’orthopnée (différent de l’insuffisance cardiaque gauche). Signes à l’auscultation cardiaque (tachycardie régulière, signe de Harzer, galop droit présystolique, éclat de B2 au foyer pulmonaire si hypertension artérielle pulmonaire, hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire, œdème des membres inférieurs gardant le godet, voire ascite, oligurie et albuminurie). Signes radiologiques.
Kristinsson SY, Gridley G, Hoover RN, Check D, Landgren O. Long-term risks after splenectomy among 8,149 cancer-free American veterans: a cohort study with up to 27 years follow-up. Haematologica 2014;99(2):392-8.
Berger M, Belmatoug N, Camou F, Serratrice C, Brassier A. PNDS. Maladie de Gaucher 2015 sous l’égide du Comité d’évaluation du traitement de la maladie de Gaucher (CETG).