Outre son impact sur la qualité de vie, elle peut être délétère pour tout l’appareil urinaire.
La sténose urétrale est un rétrécissement de l’urètre qui reste partiellement perméable. Bien que sa prévalence chez l’homme dans les pays industrialisés soit de 0,9 %,1 le traitement reste mal connu.
Dans ce canal qui débute au col vésical et se termine au méat urétral, on distingue 3 portions qui sont successivement (fig. 1):2
– l’urètre prostatique mesurant 3 cm, possédant une tunique muqueuse, dont l’origine est entourée de fibres musculaires lisses constituant le sphincter interne ;
– l’urètre membraneux doté d’une tunique muqueuse et musculaire striée constituant le sphincter externe, mesurant 2 cm ;
– l’urètre spongieux de 12 cm de long (tunique muqueuse) subdivisé en bulbaire et pénien.3
Dans ce canal qui débute au col vésical et se termine au méat urétral, on distingue 3 portions qui sont successivement (fig. 1):2
– l’urètre prostatique mesurant 3 cm, possédant une tunique muqueuse, dont l’origine est entourée de fibres musculaires lisses constituant le sphincter interne ;
– l’urètre membraneux doté d’une tunique muqueuse et musculaire striée constituant le sphincter externe, mesurant 2 cm ;
– l’urètre spongieux de 12 cm de long (tunique muqueuse) subdivisé en bulbaire et pénien.3
Iatrogène ou idiopathique ?
L’iatrogénie – 45 % des sténoses – est le fait de manipulations endo-urétrales telles que le sondage urinaire, les fibroscopies diagnostiques et traitements endoscopiques. La radiothérapie externe et la chirurgie d’hypospade peuvent également en être la cause.4
Au décours d’un traumatisme externe, on peut observer des sténoses de l’urètre membraneux après fracture du bassin avec déplacement des structures osseuses, des rétrécissements de l’urètre bulbaire après chute à califourchon ou choc direct périnéal. Les sténose de l’urètre pénien consécutives à un faux-pas du coït sont plus rares.
Dans 30 % des cas, l’origine est inconnue.
Avant 45 ans, les causes sont plus volontiers : inconnue, cure d’hypospade, fracture du bassin. Après : résection transurétrale et origine non déterminée.4
Autres causes : le lichen scléro-atrophique (5 %) et les infections urinaires (3,7 %).1
Au décours d’un traumatisme externe, on peut observer des sténoses de l’urètre membraneux après fracture du bassin avec déplacement des structures osseuses, des rétrécissements de l’urètre bulbaire après chute à califourchon ou choc direct périnéal. Les sténose de l’urètre pénien consécutives à un faux-pas du coït sont plus rares.
Dans 30 % des cas, l’origine est inconnue.
Avant 45 ans, les causes sont plus volontiers : inconnue, cure d’hypospade, fracture du bassin. Après : résection transurétrale et origine non déterminée.4
Autres causes : le lichen scléro-atrophique (5 %) et les infections urinaires (3,7 %).1
Diagnostic
À l’interrogatoire, on s’enquiert des facteurs de risque et/ou circonstances parmi ceux/celles décrit(e)s au paragraphe précédent.
Le diagnostic est suspecté devant une dysurie. Symptômes évocateurs : diminution de la force du jet d’urine, sensation de vidange incomplète, nécessité d’efforts de poussée pour uriner, allongement du temps mictionnel et pollakiurie.
Il est important de rechercher des troubles de l’éjaculation. Une sténose de l’urètre peut également entraîner des complications lithiasiques (calcul vésicaux et/ou rénaux) et infectieuses, notamment prostatites à répétition du sujet jeune ou épididymite.5
L’examen de la verge peut mettre en évidence une sténose méatique ou un méat ectopique (hypospadias, épispadias). Toucher rectal et inspection des organes génitaux externes traquent les complications associées à la sténose, non visible cliniquement (excepté celle du méat urétral).
Parmi les examens complémentaires, la débitmétrie et la mesure du résidu post-mictionnel apprécient le retentissement du rétrécissement. Devant une dysurie marquée, une mesure de la fonction rénale évalue les conséquences de l’obstruction sur le haut appareil urinaire.
La fibroscopie urétrovésicale fait le diag- nostic mais ne permet pas toujours de passer au-delà de l’obstacle, de visualiser l’urètre d’amont et de possibles sténoses multiples sus-jacentes.
L’urétrocystographie rétrograde et permictionnelle (UCRM), indispensable, précise la localisation, la longueur et le nombre de sténoses. Opacification rétrograde de l’urètre et de la vessie par injection de produit de contraste au méat urétral, elle comprend une première série de clichés statiques et une seconde durant la vidange vésicale (fig. 2 et 3).2
Le diagnostic est suspecté devant une dysurie. Symptômes évocateurs : diminution de la force du jet d’urine, sensation de vidange incomplète, nécessité d’efforts de poussée pour uriner, allongement du temps mictionnel et pollakiurie.
Il est important de rechercher des troubles de l’éjaculation. Une sténose de l’urètre peut également entraîner des complications lithiasiques (calcul vésicaux et/ou rénaux) et infectieuses, notamment prostatites à répétition du sujet jeune ou épididymite.5
L’examen de la verge peut mettre en évidence une sténose méatique ou un méat ectopique (hypospadias, épispadias). Toucher rectal et inspection des organes génitaux externes traquent les complications associées à la sténose, non visible cliniquement (excepté celle du méat urétral).
Parmi les examens complémentaires, la débitmétrie et la mesure du résidu post-mictionnel apprécient le retentissement du rétrécissement. Devant une dysurie marquée, une mesure de la fonction rénale évalue les conséquences de l’obstruction sur le haut appareil urinaire.
La fibroscopie urétrovésicale fait le diag- nostic mais ne permet pas toujours de passer au-delà de l’obstacle, de visualiser l’urètre d’amont et de possibles sténoses multiples sus-jacentes.
L’urétrocystographie rétrograde et permictionnelle (UCRM), indispensable, précise la localisation, la longueur et le nombre de sténoses. Opacification rétrograde de l’urètre et de la vessie par injection de produit de contraste au méat urétral, elle comprend une première série de clichés statiques et une seconde durant la vidange vésicale (fig. 2 et 3).2
Traitement
Il est endoscopique ou chirurgical. L’urétrotomie interne endoscopique consiste à inciser la zone sténosée, sous contrôle de la vue, avec une lame ou un laser. Les taux de succès, 50-60 %, sont équivalents à ceux de la dilatation urétrale simple sans contrôle endoscopique.6
L’urétrotomie interne peut être proposée en 1re intention pour une sténose unique de l’urètre bulbo-membraneux, courte, de moins de 2 cm de long.7 Pour celles de l’urètre pénien et/ou multiples et/ou longues, l’urétroplastie chirurgicale et à préférer : 90 % de succès versusmoins de 20 % pour la technique endoscopique dans les localisations péniennes.8, 9
Ce traitement consiste à aborder l’urètre au niveau de sa portion sténosée, l’ouvrir et poser à cet endroit un greffon de tissu muqueux ou cutané (fig. 4). Pour un résultat optimal, il faut un opérateur entraîné : chirurgien référent en centre expert.
Chez les patients non éligibles à la chirurgie, une endoprothèse urétrale ou des autodilatations intermittentes peuvent être des solutions palliatives.
En cas de multiples récidives et d’échec de l’urétroplastie, une urétrostomie périnéale (abouchement de l’urètre entre les testicules et l’anus) ou une cystostomie continente trans-appendiculaire selon Mitrofanoff (abouchement de l’urètre au nombril) peuvent être envisagées.7
L’urétrotomie interne peut être proposée en 1re intention pour une sténose unique de l’urètre bulbo-membraneux, courte, de moins de 2 cm de long.7 Pour celles de l’urètre pénien et/ou multiples et/ou longues, l’urétroplastie chirurgicale et à préférer : 90 % de succès versusmoins de 20 % pour la technique endoscopique dans les localisations péniennes.8, 9
Ce traitement consiste à aborder l’urètre au niveau de sa portion sténosée, l’ouvrir et poser à cet endroit un greffon de tissu muqueux ou cutané (fig. 4). Pour un résultat optimal, il faut un opérateur entraîné : chirurgien référent en centre expert.
Chez les patients non éligibles à la chirurgie, une endoprothèse urétrale ou des autodilatations intermittentes peuvent être des solutions palliatives.
En cas de multiples récidives et d’échec de l’urétroplastie, une urétrostomie périnéale (abouchement de l’urètre entre les testicules et l’anus) ou une cystostomie continente trans-appendiculaire selon Mitrofanoff (abouchement de l’urètre au nombril) peuvent être envisagées.7
Succès et suivi
Le taux de succès à 5 ans est de 47,8 % pour l’urétrotomie. La majorité des récidives apparaissent au cours de la 1re année.
Facteurs de risque d’échec : localisation pénienne de la sténose (< 20 % de succès), les sténoses longues (> 2 cm) et multiples.
En cas de récidive après urétrotomie endoscopique, on est en droit de la répéter sauf si la « resténose » survient très rapidement (< 3 mois), signe de son manque d’efficacité.
Le taux de succès de la chirurgie est très élevé (jusqu’à 95% pour des équipes expérimentées).
Les récidives surviennent le plus souvent dans les 5 premières années. Elles sont associées à : lichen scléro-atrophique, étiologie iatrogène ou infectieuse et taille de la sténose > 5 cm.
Après urétroplastie, on peut proposer une urétrotomie endoscopique ou une nouvelle urétroplastie d’agrandissement avec greffe, avec là encore de bons taux de succès.
La fréquence du suivi n’est pas consensuelle. On conseille une consultation post-opératoire à 3 mois puis tous les ans pendant au moins 5 ans avec une mesure du débit et du RPM (non systématique si le patient n’a aucune plainte).
Pour prévenir la sténose, il faut éviter au maximum tout sondage ou manœuvre endo-urétrale inutile et traiter les infections urinaires de façon optimale. Le choix thérapeutique revient à l’urologue expérimenté, en centre expert, et dépend de la localisation de la sténose, de sa taille, des traitements antérieurs, de la plainte et de l’état général du patient.
La chirurgie a le meilleur taux de succès. Les dilatations répétées peuvent être considérées comme des soins palliatifs d’un autre temps.
Facteurs de risque d’échec : localisation pénienne de la sténose (< 20 % de succès), les sténoses longues (> 2 cm) et multiples.
En cas de récidive après urétrotomie endoscopique, on est en droit de la répéter sauf si la « resténose » survient très rapidement (< 3 mois), signe de son manque d’efficacité.
Le taux de succès de la chirurgie est très élevé (jusqu’à 95% pour des équipes expérimentées).
Les récidives surviennent le plus souvent dans les 5 premières années. Elles sont associées à : lichen scléro-atrophique, étiologie iatrogène ou infectieuse et taille de la sténose > 5 cm.
Après urétroplastie, on peut proposer une urétrotomie endoscopique ou une nouvelle urétroplastie d’agrandissement avec greffe, avec là encore de bons taux de succès.
La fréquence du suivi n’est pas consensuelle. On conseille une consultation post-opératoire à 3 mois puis tous les ans pendant au moins 5 ans avec une mesure du débit et du RPM (non systématique si le patient n’a aucune plainte).
Pour prévenir la sténose, il faut éviter au maximum tout sondage ou manœuvre endo-urétrale inutile et traiter les infections urinaires de façon optimale. Le choix thérapeutique revient à l’urologue expérimenté, en centre expert, et dépend de la localisation de la sténose, de sa taille, des traitements antérieurs, de la plainte et de l’état général du patient.
La chirurgie a le meilleur taux de succès. Les dilatations répétées peuvent être considérées comme des soins palliatifs d’un autre temps.
références
1. Tritschler S, Roosen A, Füllhase C, Stief CG, Rübben H. Urethral stricture : etiology, investigation and treatments. Dtsch Arztebl Int 2013;110: 220-6.
2. Hélénon O, Lemaître L, Dbjay J, Correas JM. Techniques d’exploration de l’urètre et résultats normaux. EMC (Elsevier SAS Paris) - Radiologie et imagerie médicale : génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 2017;12:1-19 [Article 34-410-A-10].
3. Oosterlinck W, Lumen N. Rétrécissements de l’urètre masculin. EMC (Elsevier SAS Paris) - Urologie 2010:1-9 [Article 18-370-A-10].
4. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol 2009;182: 983‑7.
5. Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, et al. Male Urethral Stricture: American Urological Association Guideline. J Urol 2017;197:182‑90.
6. Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 1997;157:98‑101.
7. Bayne DB, Gaither TW, Awad MA, Murphy GP, Osterberg EC, Breyer BN. Guidelines of guidelines: a review of urethral stricture evaluation, management, and follow-up. Transl Androl Urol 2017;6: 288‑94.
8. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996;156:73‑5.
9. Palminteri E, Lumen N, Berdondini E, et al. Two-sided dorsal plus ventral oral graft bulbar urethroplasty: long-term results and predictive factors. Urology 2015;85:942‑7.
2. Hélénon O, Lemaître L, Dbjay J, Correas JM. Techniques d’exploration de l’urètre et résultats normaux. EMC (Elsevier SAS Paris) - Radiologie et imagerie médicale : génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 2017;12:1-19 [Article 34-410-A-10].
3. Oosterlinck W, Lumen N. Rétrécissements de l’urètre masculin. EMC (Elsevier SAS Paris) - Urologie 2010:1-9 [Article 18-370-A-10].
4. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol 2009;182: 983‑7.
5. Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, et al. Male Urethral Stricture: American Urological Association Guideline. J Urol 2017;197:182‑90.
6. Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 1997;157:98‑101.
7. Bayne DB, Gaither TW, Awad MA, Murphy GP, Osterberg EC, Breyer BN. Guidelines of guidelines: a review of urethral stricture evaluation, management, and follow-up. Transl Androl Urol 2017;6: 288‑94.
8. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996;156:73‑5.
9. Palminteri E, Lumen N, Berdondini E, et al. Two-sided dorsal plus ventral oral graft bulbar urethroplasty: long-term results and predictive factors. Urology 2015;85:942‑7.
Dans cet article
essentiel
➜ Les sténoses urétrales sont le plus souvent iatrogènes ou idiopathiques.
➜ L’urétrocystographie rétrograde et permictionnelle est indispensable au diagnostic.
➜ Toujours rechercher des complications sur le reste de l’appareil uro-génital.
➜ ➜ Le traitement chirurgical a le meilleur taux de succès.