FOCUS
Globalement, on considère que 20 % des dépressifs et jusqu’à 40 % des patients ayant des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sont résistants aux thérapeutiques conventionnelles (incluant diverses stratégies de potentialisation médicamenteuse) et ont un handicap significatif. De nouvelles techniques de neuromodulation en psychiatrie, comme la stimulation transcrânienne, magnétique (rTMS) ou directe par courant continu (tDCS), la stimulation du nerf vague et la stimulation cérébrale profonde (SCP) ont été développées. Elles impliquent l’utilisation de dispositifs médicaux, invasifs ou non, qui visent à modifier l’activité cérébrale (électrique, neurochimique) dans l’objectif d’améliorer les symptômes.
La mise en évidence d’une dysfonction à certains niveaux des neurocircuits cortico-sous-corticaux (réunissant gan-glions de la base et régions du cortex) a légitimé l’utilisation d’une stimulation focalisée, via le dispositif médical de SCP, pour compenser, voire corriger son effet.
Globalement, on considère que 20 % des dépressifs et jusqu’à 40 % des patients ayant des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sont résistants aux thérapeutiques conventionnelles (incluant diverses stratégies de potentialisation médicamenteuse) et ont un handicap significatif. De nouvelles techniques de neuromodulation en psychiatrie, comme la stimulation transcrânienne, magnétique (rTMS) ou directe par courant continu (tDCS), la stimulation du nerf vague et la stimulation cérébrale profonde (SCP) ont été développées. Elles impliquent l’utilisation de dispositifs médicaux, invasifs ou non, qui visent à modifier l’activité cérébrale (électrique, neurochimique) dans l’objectif d’améliorer les symptômes.
La mise en évidence d’une dysfonction à certains niveaux des neurocircuits cortico-sous-corticaux (réunissant gan-glions de la base et régions du cortex) a légitimé l’utilisation d’une stimulation focalisée, via le dispositif médical de SCP, pour compenser, voire corriger son effet.
Principes
La SCP implique l’implantation chirurgicale d’électrodes cérébrales de manière précise dans une zone cible du cerveau. Ces électrodes sont connectées, via un câble tunnelisé sous la peau, à un neurostimulateur, placé en général au niveau pectoral, qui envoie des impulsions électriques dans la région déterminée. Ses paramètres sont réglés par un dispositif externe de manière non invasive, par électromagnétisme.
Le caractère intrusif de cet acte est minimisé par la procédure stéréotaxique (implantation des électrodes possible sous anesthésie locale). Les risques sont ceux d’une chirurgie : hémorragique (2-5 %) et infectieux (2-25 %) auxquels s’ajoutent parfois ceux d’une anesthésie générale. Le remplacement de la pile de neurostimulation peut être requis à une fréquence dépendant de la charge de la batterie et la stimulation délivrée (en général plusieurs années). Si justifié, l’implantation d’un neurostimulateur rechargeable est possible. L’ajustement des paramètres de stimulation peut faire régresser les effets indésirables éventuels et en optimiser les bénéfices.
En France, la SCP en psychiatrie est encore du domaine de la recherche, alors que dans certains pays d’Europe (Allemagne, Pays-Bas) son intérêt thérapeutique dans les TOC est reconnu par les autorités de santé. Aux États-Unis, son application dans les TOC résistants a été acceptée dès 2009 par les autorités (FDA) à titre d’exception « à visée compassionnelle ».
Le caractère intrusif de cet acte est minimisé par la procédure stéréotaxique (implantation des électrodes possible sous anesthésie locale). Les risques sont ceux d’une chirurgie : hémorragique (2-5 %) et infectieux (2-25 %) auxquels s’ajoutent parfois ceux d’une anesthésie générale. Le remplacement de la pile de neurostimulation peut être requis à une fréquence dépendant de la charge de la batterie et la stimulation délivrée (en général plusieurs années). Si justifié, l’implantation d’un neurostimulateur rechargeable est possible. L’ajustement des paramètres de stimulation peut faire régresser les effets indésirables éventuels et en optimiser les bénéfices.
En France, la SCP en psychiatrie est encore du domaine de la recherche, alors que dans certains pays d’Europe (Allemagne, Pays-Bas) son intérêt thérapeutique dans les TOC est reconnu par les autorités de santé. Aux États-Unis, son application dans les TOC résistants a été acceptée dès 2009 par les autorités (FDA) à titre d’exception « à visée compassionnelle ».
Pour quels patients ?
Leur sélection nécessite une expertise particulière ainsi qu’une multidisciplinarité, relevant de centres spécialisés. Un bilan psychiatrique et neuropsycho- logique doit confirmer la sévérité et la résistance thérapeutique, éliminer certaines comorbidités ou non-indications, comme les troubles psychotiques, les addictions, certains troubles de la personnalité (paranoïaque, schizotypique, antisociale, borderline) ou une altération cognitive dégénérative. Il est également important d’évaluer certaines dimensions comportementales qui pourraient favoriser l’apparition d’effets indésirables stimulation-dépendants, de même que les attentes du patient, sa motivation, sa capacité à respecter le suivi à long terme.
Les explorations en neuro-imagerie et neurochirurgie éliminent les contre- indications somatiques éventuelles (cancer, etc.). Une information adéquate du patient sur les différentes étapes, de même que sur les difficultés à prédire la réponse/tolérance, est indispensable. Après implantation chirurgicale, la gestion de la stimulation par un psychiatre expérimenté avec une optimisation personnalisée de ses paramètres est une des clés de la réussite du traitement. Cette procédure progressive et complexe peut s’avérer chronophage et doit être expliquée au patient.
Les explorations en neuro-imagerie et neurochirurgie éliminent les contre- indications somatiques éventuelles (cancer, etc.). Une information adéquate du patient sur les différentes étapes, de même que sur les difficultés à prédire la réponse/tolérance, est indispensable. Après implantation chirurgicale, la gestion de la stimulation par un psychiatre expérimenté avec une optimisation personnalisée de ses paramètres est une des clés de la réussite du traitement. Cette procédure progressive et complexe peut s’avérer chronophage et doit être expliquée au patient.
Quelle efficacité dans le TOC ?
Plusieurs cibles cérébrales sont à l’étude : bras antérieur de la capsule interne, partie ventrale de la capsule interne et du striatum (VC/VS), noyau accumbens (NAc), strie terminale, noyau subthalamique (NST), pédoncule thalamique inférieur. L’efficacité de la SCP du NST associativo-limbique a été démontrée par une étude française1 et son bénéfice se maintient à long terme.2
Globalement, toutes cibles confondues, la SCP induit chez 49-57 % des patients une réduction moyenne de 40-49 % de la sévérité des obsessions et compulsions. Ses effets secondaires sont généralement mineurs et/ou transitoires. Compte tenu des données disponibles, on ne peut pas affirmer la supériorité d’une cible par rapport à une autre, ni l’impact précis de la stimulation sur une dimension clinique particulière du TOC (vérification, lavage, etc.).
Globalement, toutes cibles confondues, la SCP induit chez 49-57 % des patients une réduction moyenne de 40-49 % de la sévérité des obsessions et compulsions. Ses effets secondaires sont généralement mineurs et/ou transitoires. Compte tenu des données disponibles, on ne peut pas affirmer la supériorité d’une cible par rapport à une autre, ni l’impact précis de la stimulation sur une dimension clinique particulière du TOC (vérification, lavage, etc.).
Quel intérêt dans la dépression multirésistante ?
Les cibles les plus étudiées sont : la région cingulaire subgénuale (SCG), un « hub » de la neurocircuiterie impliquée dans la dépression, le VC/VS, le NAc, de même que le faisceau médial du cerveau antérieur ou télencéphale (Medial Forebrain Bundle ; MFB), ce dernier reliant diverses structures cérébrales impliquées dans la motivation et la régulation affective.
Les effets bénéfiques se manifestent rapidement et se maintennent à distance, le gain étant alors progressif. La stimulation de la SCG induit une réponse rapide, dès les 1 à 2 premières semaines, le maximum d’effet sur l’humeur étant obtenu autour du 3e mois, alors que l’impact maximal sur les autres symptômes, anxiété, sommeil et troubles somatiques, peut être plus tardif. En fonction des études, on obtient un taux de réponse allant de 29 à 80 %.3 En stimulant le VC/VS, un bénéfice apparaît chez 23-53% des patients, de manière significative dans les 2-4 premières semaines, et persiste à long terme (12 mois). La stimulation du MFB peut provoquer une réponse rapide (2-7 jours) qui survient chez 29-86 % des patients, selon la méthode d’évaluation psychométrique utilisée. Pour chaque cible, la configuration optimale de stimulation est déterminée de manière personnalisée. Des rechutes ont été rapportées lors de l’arrêt de la SCP (épuisement de la pile, par exemple).
La tolérance cognitive est très bonne, les différentes études ne retrouvant pas d’aggravation des principales fonctions (attention, mnésiques, exécutives, apprentissage), mais plutôt une amélioration de la mémoire verbale et visuelle, de l’apprentissage verbal et de la vitesse manuelle motrice (stimulation du SCG et du VC/VS).
La poursuite d’un accompagnement psychothérapique peut être utile chez des patients souffrant de ces maladies chroniques et résistantes. Devant leur hétérogénéité, il est nécessaire de rechercher des facteurs prédictifs de la réponse, de même que des stratégies optimales de stimulation. En approfondissant les mécanismes d’action de la SCP et son effet sur certaines dimensions phénotypiques, on pourra affiner les critères de sélection des répondeurs.4 De plus, l’exploration électrophysiologique per- opératoire permettra de mieux connaître l’implication des cibles cérébrales et des neurocircuits associés dans les dimensions psychopathologiques. Ces travaux pourraient conduire au développement de la stimulation adaptative, en boucle fermée (stimulation délivrée adaptée aux caractéristiques d’un biomarqueur enregistré pertinent quant à la pathologie traitée).
D’autres indications sont à l’étude : maladie de Gilles de la Tourette, addictions, troubles des conduites alimentaires, maladie d’Alzheimer, etc. La SCP ouvre ainsi des perspectives thérapeutiques dans des troubles psychiatriques résistants et invalidants, les résultats prometteurs obtenus jusqu’à présent, surtout dans les formes résistantes de TOC et de dépression, suscitant beaucoup d’espoir pour ces patients.
La SCP s’adresse à des patients souffrant de troubles psychiatriques résistants aux approches conventionnelles, sévères et invalidants.
Approche encore expérimentale en psychiatrie, même si des résultats très prometteurs ont été obtenus dans les TOC et la dépression résistants.
Après intervention neurochirurgicale stéréotaxique invasive, cette technique de neuromodulation ajustable et réversible est réalisée par des équipes multidisciplinaires spécialisées.
Les effets bénéfiques se manifestent rapidement et se maintennent à distance, le gain étant alors progressif. La stimulation de la SCG induit une réponse rapide, dès les 1 à 2 premières semaines, le maximum d’effet sur l’humeur étant obtenu autour du 3e mois, alors que l’impact maximal sur les autres symptômes, anxiété, sommeil et troubles somatiques, peut être plus tardif. En fonction des études, on obtient un taux de réponse allant de 29 à 80 %.3 En stimulant le VC/VS, un bénéfice apparaît chez 23-53% des patients, de manière significative dans les 2-4 premières semaines, et persiste à long terme (12 mois). La stimulation du MFB peut provoquer une réponse rapide (2-7 jours) qui survient chez 29-86 % des patients, selon la méthode d’évaluation psychométrique utilisée. Pour chaque cible, la configuration optimale de stimulation est déterminée de manière personnalisée. Des rechutes ont été rapportées lors de l’arrêt de la SCP (épuisement de la pile, par exemple).
La tolérance cognitive est très bonne, les différentes études ne retrouvant pas d’aggravation des principales fonctions (attention, mnésiques, exécutives, apprentissage), mais plutôt une amélioration de la mémoire verbale et visuelle, de l’apprentissage verbal et de la vitesse manuelle motrice (stimulation du SCG et du VC/VS).
La poursuite d’un accompagnement psychothérapique peut être utile chez des patients souffrant de ces maladies chroniques et résistantes. Devant leur hétérogénéité, il est nécessaire de rechercher des facteurs prédictifs de la réponse, de même que des stratégies optimales de stimulation. En approfondissant les mécanismes d’action de la SCP et son effet sur certaines dimensions phénotypiques, on pourra affiner les critères de sélection des répondeurs.4 De plus, l’exploration électrophysiologique per- opératoire permettra de mieux connaître l’implication des cibles cérébrales et des neurocircuits associés dans les dimensions psychopathologiques. Ces travaux pourraient conduire au développement de la stimulation adaptative, en boucle fermée (stimulation délivrée adaptée aux caractéristiques d’un biomarqueur enregistré pertinent quant à la pathologie traitée).
D’autres indications sont à l’étude : maladie de Gilles de la Tourette, addictions, troubles des conduites alimentaires, maladie d’Alzheimer, etc. La SCP ouvre ainsi des perspectives thérapeutiques dans des troubles psychiatriques résistants et invalidants, les résultats prometteurs obtenus jusqu’à présent, surtout dans les formes résistantes de TOC et de dépression, suscitant beaucoup d’espoir pour ces patients.
La SCP s’adresse à des patients souffrant de troubles psychiatriques résistants aux approches conventionnelles, sévères et invalidants.
Approche encore expérimentale en psychiatrie, même si des résultats très prometteurs ont été obtenus dans les TOC et la dépression résistants.
Après intervention neurochirurgicale stéréotaxique invasive, cette technique de neuromodulation ajustable et réversible est réalisée par des équipes multidisciplinaires spécialisées.
Références
1. Mallet L, Polosan M, Jaafari N, et al.; STOC Study Group. Subthalamic nucleus stimulation in severe obsessive-compulsive disorder. N Engl J Med 2008;359: 2121-34.
2. Polosan M, Chabardes S, Bougerol T, et al Long-term improvement in obsessions and compulsions with subthalamic stimulation. Neurology 2016;87:1843-44.
3. Cleary DR, Ozpinar A, Raslan AM, Ko AL. Deep brain stimulation for psychiatric disorders: where we are now. Neurosurg Focus 2015;38:E2.
4. Voon V, Droux F, Morris L, et al. Decisional impulsivity and the associative-limbic subthalamic nucleus in obsessive-compulsive disorder: stimulation and connectivity. Brain 2017;140:442-56.
2. Polosan M, Chabardes S, Bougerol T, et al Long-term improvement in obsessions and compulsions with subthalamic stimulation. Neurology 2016;87:1843-44.
3. Cleary DR, Ozpinar A, Raslan AM, Ko AL. Deep brain stimulation for psychiatric disorders: where we are now. Neurosurg Focus 2015;38:E2.
4. Voon V, Droux F, Morris L, et al. Decisional impulsivity and the associative-limbic subthalamic nucleus in obsessive-compulsive disorder: stimulation and connectivity. Brain 2017;140:442-56.
Dans cet article
essentiel
La SCP s’adresse à des patients souffrant de troubles psychiatriques résistants aux approches conventionnelles, sévères et invalidants.
Approche encore expérimentale en psychiatrie, même si des résultats très prometteurs ont été obtenus dans les TOC et la dépression résistants.
Après intervention neurochirurgicale stéréotaxique invasive, cette technique de neuromodulation ajustable et réversible est réalisée par des équipes multidisciplinaires spécialisées.