Surpoids de l’enfant : un outil d’aide à la consultation en médecine générale 

Le surpoids et l’obésité sont un problème majeur de santé publique du XXI^e siècle. En France, en 2015, d’après l’étude ESTEBAN, leur prévalence chez les enfants de 6 à 17 ans a atteint 17 %, dont 4 % pour les situations d’obésité.¹  

L’obésité, maladie chronique, doit être prise en charge le plus tôt possible, donc dès l’enfance. L’outil d’aide à la consul-tation présenté permet de guider le médecin de famille sur plusieurs aspects, souvent redoutés : comment aborder sereinement le sujet avec la famille ? comment annoncer le diagnostic ? comment structurer le suivi ? 

Une étude réalisée en France a mis en évidence un dépistage insuffisant : seuls 44 % des médecins déclarent dessiner les courbes staturopondérales régulièrement. Or lorsque les médecins sont formés, 88 % d’entre eux réalisent ce dépistage.² 

Les médecins généralistes déclarent avoir un manque de formation, de temps et de rémunération pour les consultations dédiées au surpoids pédiatrique ainsi qu’un manque de connaissances du réseau de professionnels formés sur le territoire. Ils déplorent également un manque d’outils disponibles, facilement accessibles et ludiques. L’annonce diagnostique est vécue comme un frein,^3,4 avec la crainte d’une approche critique ou blessante, et le risque d’aggraver la situation.

Un jeune en situation d’obésité à l’âge de 12 ans a 60 % de risque de le rester à l’âge adulte.⁵ 

Une prise en charge précoce permet de limiter les complications à moyen ou long terme d’ordre respiratoire, cardiovasculaire, rhumatismal, métabolique et psychosocial. Elle doit être adaptée, fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique du patient (ETP), sans jugement ni culpabilisation, au risque d’obtenir l’effet contraire de celui recherché.

Les médecins généralistes, piliers du système de santé français, acteurs dans la prévention primaire et secondaire à tous les âges de la vie, constituent la clé de voûte de lutte contre ce problème de santé publique.⁶ 

Depuis 2001, la France a entrepris de multiples actions de santé publique afin de prévenir l’obésité pédiatrique. Le Programme national nutrition santé (PNNS)⁷ a été mis en place et couvre actuellement la période 2019 - 2023.

Des réseaux régionaux de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique (RéPPOP) ont été créés afin d’assurer une meilleure prise en charge de cette pathologie ; par exemple, en région Provence-Alpes-Côte d’Azur, ce réseau se nomme ObEP PACA.⁸ 

Depuis 2011, des centres spécialisés de l’obésité (CSO) ont vu le jour sur l’ensemble du territoire national, avec la double mission de prendre en charge les obésités sévères et d’organiser la filière de soin.

Dernièrement, l’expérimentation OBEPEDIA a mis en lumière l’importance du lien ville-hôpital, y compris dans les situations sévères et complexes, et la nécessité d’avoir des professionnels de santé formés à la prise en charge du surpoids infantile sur le territoire.⁹ 

Enfin, très récemment le dispositif « Mission : retrouve ton cap », mis en place par la Sécurité sociale, permet aux enfants de 3 - 12 ans en surpoids ou à risque de le devenir de bénéficier d’une prise en charge précoce, multiple et remboursée à 100 % (diététicien, psychologue, activité physique).

L’obésité est reconnue comme une maladie chronique. La prendre en charge suppose la mise en place de changements de comportements dans une démarche d’éducation thérapeutique.

Changer les comportements et adopter de nouvelles habitudes nécessite de respecter plusieurs étapes, que les Drs Prochaska et DiClemente ont regroupé sous le terme de « cercle de Prochaska » en 1982.¹⁰ Selon eux, le patient doit passer par cinq étapes, nécessaires au changement de comportement : la précontemplation, la contemplation, la préparation au changement, le changement et le maintien du changement. Repérer le stade dans lequel le patient se situe permet au soignant d’adapter la stratégie motivationnelle.

Établi au départ pour le sevrage tabagique, ce modèle est actuellement adapté et étendu à toute pathologie pour laquelle un changement de comportement est nécessaire. L’obésité, en tant que maladie chronique, en fait partie.

L’éducation thérapeutique^11,12 a été identifiée au début des années 2000 et reconnue comme l’un des piliers du Plan national d’éducation à la santé de 2001. Partie intégrante d’une prise en charge centrée sur le patient, elle a pour but de l’autonomiser et d’améliorer sa qualité de vie dans la prise en charge de sa maladie chronique.¹³ 

L’éducation thérapeutique se démarque de la simple transmission d’information ; elle permet au patient de s’interroger et de trouver lui-même les solutions qui lui conviennent le mieux.

Professeur d’université, André Giordan préconise d’« éduquer plutôt qu’informer ».¹⁴ En effet, une simple transmission d’information permet sa compréhension mais limite l’amorce d’un changement de comportement. Le patient reçoit l’information sans l’avoir élaborée, pensée ni réfléchie par lui-même.

Le constat d’un dépistage insuffisant a initié la création d’un guide intitulé « Surpoids de l’enfant : comprendre pour mieux accompagner » (à télécharger sur ce lien : https ://bit.ly/3Q3qLT8, ou avec le QR code, fig. 1). Il permet d’aider les médecins généralistes à identifier au mieux les déterminants de la prise pondérale des enfants de 3 à 12 ans de manière concise et pertinente (« comprendre ») et leur apporte quelques clés pour la prise en charge (« accompagner »).

Au-delà des connaissances, il est fondamental d’apporter aux médecins des pistes pour organiser et structurer les entretiens, en les fondant sur une approche d’éducation thérapeutique intégrée aux soins, clé de la réussite.

Ce guide composé de deux feuillets se veut accessible, facile à utiliser en consultation en cabinet de ville pour un gain de temps ; il est  découpé en plusieurs parties, permettant de guider le professionnel de santé dans son utilisation.

En proposant une méthode et en préconisant l’utilisation des concepts empruntés à l’entretien motivationnel et à l’éducation thérapeutique, le guide permet d’apporter au médecin généraliste un certain confort et une confiance pour aborder le sujet avec davantage de sérénité.

Une page est dédiée à l’annonce du diagnostic ainsi qu’à la structuration de la consultation (fig. 2), s’appuyant notamment sur le cercle de Prochaska.

Un arbre décisionnel (fig. 3) permet également d’aider le praticien à identifier les éléments qui nécessiteraient une orientation vers un spécialiste.

Certains propos ont été transformés en verbatim afin de faire passer un message de manière plus rapide et efficace. Par exemple, « ce n’est pas juste une question de poids mais aussi d’âge et de taille » car, contrairement à l’adulte, un enfant grandit ! Il est donc important de toujours analyser le poids par rapport à la taille et donc de calculer l’indice de masse corporelle (IMC).

Sur une double page, des propositions de questions pertinentes, validées par un groupe d’experts, à poser à la famille et à l’enfant, permettent d’explorer les différents déterminants de la prise pondérale de l’enfant (environnement, sommeil, alimentation, activité physique, psychologie) [fig. 4]. L’utilisation de questions ouvertes permet de faire émerger chez le patient et sa famille de nouvelles habitudes acceptables et réalisables. Le patient peut ainsi s’exprimer librement sur un sujet sans que le médecin soit trop directif dans sa demande.

Des QR codes reprenant les ressources locales du territoire (réseaux de professionnels de santé formés, associations de Maisons sport-santé et recommandations de la Haute Autorité de santé) figurent dans le guide. Il peut apporter aux médecins généralistes les informations utiles au dépistage et à la réorientation de l’enfant quand cela leur paraît nécessaire.

Le guide a été évalué et validé par les médecins généralistes des Alpes-Maritimes et a été présenté lors du Congrès national de médecine générale, qui a eu lieu en novembre 2023 à Lyon. Il serait intéressant de le développer au niveau national en adaptant les ressources sur les réseaux pluridisciplinaires locaux.