La prévention de la toxoplasmose congénitale impose un dépistage sérologique qui doit être prescrit le plus tôt possible au cours de la grossesse et, en fonction du résultat, une conduite à tenir qui vient d’être récemment précisée.
La toxoplasmose est une parasitose due à Toxoplasma gondii, protozoaire cosmopolite découvert simultanément en 1908 par Charles Nicolle et Louis Manceaux à l’institut Pasteur de Tunis et Alfonso Splendore au Brésil. En cas de contamination post-natale, c’est une pathologie habituellement asymptomatique ou bénigne, hormis chez les immuno- déprimés ou dans les cas dus à des génotypes atypiques, en particulier amazoniens. En cas de primo-infection chez une femme enceinte, le risque est celui de la transmission à l’enfant, chez qui la toxoplasmose congénitale peut être grave. C’est cette occurrence qui explique les dispositions légales mises en place en France dans le cadre d’un programme national de prévention qui repose sur le dépistage sérologique de la femme enceinte. Les modalités de ce dépistage sont modifiées par la révision de la nomenclature parue au Journal officiel du 11 janvier 2019.
Rappels de la législation et de la nomenclature
Depuis la suppression du certificat prénuptial en 2008, les examens médi- caux obligatoires chez la femme enceinte sont précisés par l’article R. 2122 du code de santé publique. L’article R. 2122-2 prévoit que la sérologie de la toxoplasmose doit être faite lors du premier examen prénatal (au cours du premier trimestre de la grossesse) en l’absence de résultats écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise. La sérologie est ensuite répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l’immunité n’est pas acquise. Ces examens, pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie si la déclaration de grossesse a été effectuée, sont inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale dont la nouvelle version, applicable au 1er février 2019 et qui suit les recommandations du Centre national de référence de la toxoplasmose,1 prévoit :
– un dépistage initial avec identification et titrage d’au moins deux isotypes différents d’immunoglobulines (dont les immunoglobulines [Ig] de type G) par au moins deux techniques différentes. La réglementation en vigueur prévoit l’expression du titre d’IgG en unités internationales par millilitres (UI/mL) ;
– un deuxième prélèvement pour confirmation ou étude de la cinétique des IgG à réaliser dans les cas suivants :
➞ lors d’une suspicion d’infection toxoplasmique aiguë (ou suspicion de toxoplasmose congénitale). Ce nouveau sérum doit être prélevé à 2 ou 3 semaines d’intervalle et titré en parallèle du premier au cours d’une même série avec la même technique,
➞ pour la confirmation de la présence d’IgG à la suite d’une première détermination chez la femme enceinte. Ce contrôle est destiné à s’affranchir d’une éventuelle erreur pré-analytique (erreur d’identification des prélèvements) ou d’un cas exceptionnel de séroconversion sans IgM ;
– un test de confirmation par immuno-empreinte (western-blot) en présence de résultats équivoques d’IgG anti- Toxoplasma ;
– un test de confirmation des IgM sur un nouveau prélèvement et par une technique différente en cas de résultats équivoques ou positifs lors du dépistage initial ;
– chez la femme enceinte, la mesure de l’indice d’avidité des IgG( v. encadré) sur le sérum initial pour dater l’infection lors d’une suspicion d’infection récente si les IgM ont été confirmées par une seconde technique.
Il est clairement spécifié dans cette nouvelle version de la nomenclature que le suivi mensuel des femmes enceintes séronégatives, prévu par la réglementation en vigueur, doit aller jusqu’à un dernier prélèvement 2 à 4 semaines après l’accouchement, pour ne pas méconnaître une contamination de l’extrême fin de grossesse, le prélèvement à l’accouchement pouvant tomber dans la fenêtre sérologique.
En cas de difficultés d’interprétation de la sérologie il est recommandé d’adresser les sérums à un des laboratoires experts du réseau du Centre national de référence* (CNR) de la toxoplasmose.
– un dépistage initial avec identification et titrage d’au moins deux isotypes différents d’immunoglobulines (dont les immunoglobulines [Ig] de type G) par au moins deux techniques différentes. La réglementation en vigueur prévoit l’expression du titre d’IgG en unités internationales par millilitres (UI/mL) ;
– un deuxième prélèvement pour confirmation ou étude de la cinétique des IgG à réaliser dans les cas suivants :
➞ lors d’une suspicion d’infection toxoplasmique aiguë (ou suspicion de toxoplasmose congénitale). Ce nouveau sérum doit être prélevé à 2 ou 3 semaines d’intervalle et titré en parallèle du premier au cours d’une même série avec la même technique,
➞ pour la confirmation de la présence d’IgG à la suite d’une première détermination chez la femme enceinte. Ce contrôle est destiné à s’affranchir d’une éventuelle erreur pré-analytique (erreur d’identification des prélèvements) ou d’un cas exceptionnel de séroconversion sans IgM ;
– un test de confirmation par immuno-empreinte (western-blot) en présence de résultats équivoques d’IgG anti- Toxoplasma ;
– un test de confirmation des IgM sur un nouveau prélèvement et par une technique différente en cas de résultats équivoques ou positifs lors du dépistage initial ;
– chez la femme enceinte, la mesure de l’indice d’avidité des IgG
Il est clairement spécifié dans cette nouvelle version de la nomenclature que le suivi mensuel des femmes enceintes séronégatives, prévu par la réglementation en vigueur, doit aller jusqu’à un dernier prélèvement 2 à 4 semaines après l’accouchement, pour ne pas méconnaître une contamination de l’extrême fin de grossesse, le prélèvement à l’accouchement pouvant tomber dans la fenêtre sérologique.
En cas de difficultés d’interprétation de la sérologie il est recommandé d’adresser les sérums à un des laboratoires experts du réseau du Centre national de référence* (CNR) de la toxoplasmose.
Éléments de base pour l’interprétation de la sérologie toxoplasmose
Lors d’une primo-infection, les IgM apparaissent les premières, à la fin de la première semaine de l’infection. Les IgG sont détectables 1 à 3 semaines après l’apparition des IgM ; leur titre va s’élever pour atteindre un plateau dans un délai de 2 à 3 mois, la cinétique pouvant varier un peu selon les patients et les techniques utilisées. Le titre des IgG va ensuite redescendre lentement pour se maintenir à un titre résiduel toute la vie du patient. Les règles générales d’interprétation de la sérologie sont résumées sur la figure ci-dessus . Cette théorie simple se heurte en pratique courante à quelques difficultés.
Diagnostic de la séroconversion
C’est l’apparition des IgG, le plus souvent en présence d’IgM, qui fait la séroconversion. La méthode la plus sensible et la plus précoce pour son diagnostic est le western-blot IgG,2 aujourd’hui présent dans la nomenclature des actes de biologie médicale. La présence d’IgM n’est, quant à elle, pas absolument nécessaire eu égard aux quelques cas publiés de séroconversion sans IgM ou avec des IgM fugaces.3 Cependant, en cas d’apparition isolée d’IgG, sans IgM, chez une patiente connue étant séronégative, il faut, avant de conclure à une séroconversion sans IgM, s’assurer de l’absence d’interférences liées à une transmission passive d’anticorps. C’est un piège courant lors du contrôle post-partum quand les femmes ont été transfusées pour hémorragie de la délivrance ou ont reçu des immuno- globulines en raison d’une thrombo- pénie ou pour prévenir l’iso-immunisation Rhésus.
On interprète comme une infection récente de moins de 2 mois (qualifiée par glissement sémantique de « séroconversion ») les situations ou, entre deux sérums positifs en IgG et en IgM espacés de 2 à 3 semaines, on peut noter une élévation significative du titre des IgG. Une élévation significative des titres sérologiques est définie par le doublement des chiffres avec les méthodes de type continu (ELISA, ECLIA…) ou une différence de plus de deux dilutions (donc un chiffre multiplié par 4) avec les méthodes par dilution (type immunofluorescence indirecte ou agglutination sensibilisée).
On interprète comme une infection récente de moins de 2 mois (qualifiée par glissement sémantique de « séroconversion ») les situations ou, entre deux sérums positifs en IgG et en IgM espacés de 2 à 3 semaines, on peut noter une élévation significative du titre des IgG. Une élévation significative des titres sérologiques est définie par le doublement des chiffres avec les méthodes de type continu (ELISA, ECLIA…) ou une différence de plus de deux dilutions (donc un chiffre multiplié par 4) avec les méthodes par dilution (type immunofluorescence indirecte ou agglutination sensibilisée).
Problèmes induits par la non-standardisation des réactifs
C’est de très loin le problème le plus courant en sérologie de la toxoplasmose. Il concerne essentiellement les résultats de titration des IgG, exprimés en UI/mL. Cette expression laisserait penser que les techniques sont standardisées, ce qui n’est absolument pas le cas.4, 5
D’un réactif à l’autre, pour un même sérum, les titres peuvent varier d’un facteur allant de 1 à 10, voire plus. Compte tenu des caractéristiques spécifiques de chaque réactif en matière de sensibilité et de spécificité, on peut également avoir des discordances de statut sérologique, en particulier lorsque les taux d’IgG sont faibles, le patient apparaissant comme immunisé avec un réactif, et non immunisé avec un autre. Il est donc indispensable que les patientes soient suivies dans le même labo- ratoire et par la même technique. En cas de doute, le statut est confirmé par immuno-empreinte (western-blot) ; si la technique n’est pas disponible sur site, le sérum doit être adressé à un laboratoire de référence (réseau du CNR) pour établir le statut sérologique. Les discordances de résultats entre techniques sur les IgM sont le plus souvent dues à une sensibilité différente aux IgM résiduelles, certains réactifs pouvant par ailleurs avoir des problèmes de spécificité avec des faux positifs.
D’un réactif à l’autre, pour un même sérum, les titres peuvent varier d’un facteur allant de 1 à 10, voire plus. Compte tenu des caractéristiques spécifiques de chaque réactif en matière de sensibilité et de spécificité, on peut également avoir des discordances de statut sérologique, en particulier lorsque les taux d’IgG sont faibles, le patient apparaissant comme immunisé avec un réactif, et non immunisé avec un autre. Il est donc indispensable que les patientes soient suivies dans le même labo- ratoire et par la même technique. En cas de doute, le statut est confirmé par immuno-empreinte (western-blot) ; si la technique n’est pas disponible sur site, le sérum doit être adressé à un laboratoire de référence (réseau du CNR) pour établir le statut sérologique. Les discordances de résultats entre techniques sur les IgM sont le plus souvent dues à une sensibilité différente aux IgM résiduelles, certains réactifs pouvant par ailleurs avoir des problèmes de spécificité avec des faux positifs.
Signification de la présence d’IgM antitoxoplasmiques
Présence d’IgM sans IgG
La présence isolée d’IgM, bien que faisant suspecter un début de séroconversion, n’est pas un critère suffisant pour poser le diagnostic. En effet, ces IgM isolées peuvent être des IgM naturelles ou être liées à une réaction non spécifique, possible avec toutes les méthodes actuelles, y compris l’immunocapture-agglutination, commercialisée sous le nom d’ISAGA (acronyme de l’anglais immuno sorgent agglutination assay), considérée comme la méthode de référence pour cet isotype alors que sa spécificité n’est pas de 100 %.
Comme il a été dit plus haut, c’est l’apparition des IgG qui permet d’affirmer la séroconversion. Dans ce cas, il faut faire un contrôle sérologique tous les 15 jours pendant 6 à 8 semaines, délai dans lequel les IgG doivent apparaître s’il s’agit bien d’une séroconversion. Dans le cas contraire, on conclut à des IgM naturelles ou à une apparition d’IgM non spécifiques si la sérologie était entièrement négative auparavant, et on reprend le suivi mensuel habituel. Des techniques de western-blot IgM sont actuellement en cours de développement et pourront peut-être différencier des IgM non spécifiques d’IgM de début de séroconversion.
Comme il a été dit plus haut, c’est l’apparition des IgG qui permet d’affirmer la séroconversion. Dans ce cas, il faut faire un contrôle sérologique tous les 15 jours pendant 6 à 8 semaines, délai dans lequel les IgG doivent apparaître s’il s’agit bien d’une séroconversion. Dans le cas contraire, on conclut à des IgM naturelles ou à une apparition d’IgM non spécifiques si la sérologie était entièrement négative auparavant, et on reprend le suivi mensuel habituel. Des techniques de western-blot IgM sont actuellement en cours de développement et pourront peut-être différencier des IgM non spécifiques d’IgM de début de séroconversion.
Présence d’IgG et d’IgM
Ce type de profil peut être lié à une infection récente ou à une infection ancienne avec IgM résiduelles. En effet, les techniques modernes, fondées sur le principe de l’immuno- capture, sont très sensibles aux IgM résiduelles. Une étude6 a montré que 6 mois après la séroconversion 25 % des patients n’avaient plus d’IgM mais que 2 ans après 25 % en avaient encore. On peut considérer que les IgM persistent plus d’un an chez plus de la moitié des patients. L’artifice technique qui permet de résoudre une bonne partie de ces situations est la mesure de l’indice d’avidité des IgG ( v. encadré) . Si cet indice est élevé, on peut exclure une infection récente dans les 3 à 4 mois précédents, la durée d’exclusion dépendant des réactifs. Autrement dit, si la sérologie toxoplasmique chez une femme enceinte au premier trimestre de grossesse met en évidence des IgG d’avidité élevée et des IgM, on peut exclure le risque de transmission verticale. Au-delà du premier trimestre, aucun moyen ne permet d’éliminer une contamination périconceptionnelle ou du premier trimestre. Les indices d’avidité faibles ne permettent pas de conclure à une infection récente, la non-maturation de l’avidité avec le temps étant, comme la longue persistance des IgM, une occurrence connue.7 Toutefois, certaines publications récentes semblent montrer que des indices d’avidité très faibles (dont la valeur varie avec les réactifs) sont très en faveur d’une infection récente.8, 9 Les industriels n’ont toutefois pas encore intégré cet élément à leurs recommandations d’interprétation.
Prise en charge de la femme enceinte
Pour les raisons énoncées ci-dessus, il est impératif de faire la sérologie de la toxoplasmose (au même titre que les autres examens obligatoires) le plus tôt possible au cours du premier trimestre de la grossesse. Dans l’idéal, il serait même mieux d’avoir une sérologie avant, dès le projet de grossesse envisagé par la patiente.
Si la sérologie du 1er trimestre est négative
Il faut énoncer à la femme les conseils prophylactiques ( v. tableau) et organiser la surveillance sérologique mensuelle avec un dernier contrôle environ 3 semaines après l’accouchement. Le principal facteur de risque d’acquisition de la toxoplasmose par les femmes enceintes en France est la prise quotidienne d’un repas en dehors du domicile, occurrence qui ne permet pas de contrôler le lavage des crudités ni la cuisson des viandes. Le chat, qui reste l’agent responsable de la dissémination de la toxoplasmose en France, n’apparaît pas comme un facteur de risque. En effet, c’est le jeune chat de la campagne, qui chasse et fait sa primo-infection toxoplasmique, qui élimine des oocystes dans ses selles pendant quelques semaines ; le chat d’appartement, nourri avec des aliments industriels, ne représente pas un risque toxoplasmique. Par ailleurs, les oocystes éliminés par le chat ne deviennent infestants qu’après 2 à 3 jours dans le milieu extérieur ; on peut donc recommander, s’il y a un chat, de changer la litière tous les jours, en portant des gants et en la nettoyant à l’eau chaude (les antiseptiques telle l’eau de Javel ne sont pas efficaces).
Si la sérologie du 1er trimestre est positive avec un profil d’immunité ancienne
En cas de sérologie positive avec un profil d’immunité ancienne (présence d’IgG sans IgM), ce résultat doit être contrôlé, par principe, sur un second sérum.
Si la grossesse n’est pas trop avancée et le résultat confirmé, on conclut à une immunité ancienne, et toute surveillance ultérieure est inutile. L’Institut de veille sanitaire (aujourd’hui Santé publique France) a toutefois émis en 2013 une note relative aux cas de toxoplasmose grave possibles chez des patients préalablement immunisés se recontaminant en consommant de la viande de cheval crue ou saignante. Cette viande est principalement importée non congelée d’Amérique du Sud, région où circulent des génotypes atypiques de toxoplasme à la virulence particulière chez l’hom-me, même immunocompétent. Le médecin doit donc adapter son message de prévention aux femmes enceintes en leur recommandant de ne pas manger de viande de cheval, sauf à la cuire suffisamment.
Enfin, un profil d’immunité ancienne chez une femme dont la grossesse est trop avancée (au-delà de 6 mois) ne permet pas d’éliminer formellement une contamination périconceptionnelle ou du premier trimestre.
Si la grossesse n’est pas trop avancée et le résultat confirmé, on conclut à une immunité ancienne, et toute surveillance ultérieure est inutile. L’Institut de veille sanitaire (aujourd’hui Santé publique France) a toutefois émis en 2013 une note relative aux cas de toxoplasmose grave possibles chez des patients préalablement immunisés se recontaminant en consommant de la viande de cheval crue ou saignante. Cette viande est principalement importée non congelée d’Amérique du Sud, région où circulent des génotypes atypiques de toxoplasme à la virulence particulière chez l’hom-me, même immunocompétent. Le médecin doit donc adapter son message de prévention aux femmes enceintes en leur recommandant de ne pas manger de viande de cheval, sauf à la cuire suffisamment.
Enfin, un profil d’immunité ancienne chez une femme dont la grossesse est trop avancée (au-delà de 6 mois) ne permet pas d’éliminer formellement une contamination périconceptionnelle ou du premier trimestre.
Si la sérologie est positive avec présence d’IgG et d’IgM
Au 1er trimestre de la grossesse
Dans ce cas, il faut mesurer l’indice d’avidité des IgG, qui est le plus souvent élevé (dans la pratique de notre laboratoire 60 à 70 % des cas) et permet de rassurer la patiente. Il faut néanmoins prévoir, par principe, un contrôle à 3 semaines pour considérer ce résultat comme définitif. Si l’indice d’avidité est faible ou intermédiaire, la seule façon de proposer une datation est d’évaluer la cinétique d’évolution des IgG sur un second sérum espacé du premier de 2 à 3 semaines en reprenant en parallèle le sérum initial. En théorie, 2 semaines sont suffisantes pour conclure à une élévation significative des titres sérologiques, mais il faut 3 semaines pour conclure à une stabilité. Une élévation significative des titres d’IgG permet de conclure à une infection évolutive avec une primo-infection au cours des 2 mois précédents. Une stabilité des titres permet d’estimer que la primo-infection a eu lieu 2 mois au moins avant la date du premier sérum. On voit donc bien tout l’intérêt qu’il y a à faire la sérologie le plus tôt possible chez une femme enceinte.
Au-delà du 1er trimestre
Quel que soit l’indice d’avidité des IgG, on ne peut éliminer l’hypothèse d’une contamination périconceptionnelle ou du premier trimestre. La séroconversion périconceptionnelle est définie par une séroconversion se produisant dans la période allant de 1 mois avant à 1 mois après la conception ; le risque de transmission verticale est très faible mais non nul.
Présence isolée d’IgM confirmée
La question est celle d’un éventuel début de séroconversion. Il faut impérativement prévoir un suivi sérologique rapproché tous les 15 jours pendant 6 à 8 semaines (v. supra le paragraphe « Présence d’IgM sans IgG ») pour éliminer ou confirmer un début de séroconversion.
Qui traiter et quand ?
Les recommandations de prise en charge et de traitement de la toxoplasmose maternelle et congénitale ont été récemment mises à jour et publiées.10 Nous n’envisageons ici que la prescription de spiramycine qui peut et doit souvent être faite par le médecin traitant. Le recours aux protocoles de traitement avec les associations pyriméthamine-sulfamides relèvent clairement d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN**) [v. infra ]. La prescription de spiramycine est impérative en cas de séroconversion avérée quel que soit le terme. Elle est recommandée chez les patientes enceintes dont la première sérologie est positive avec des IgG, des IgM et une avidité faible en attendant les résultats du contrôle à 3 semaines. Il n’y a pas de consensus sur la nécessité absolue de la prescrire sur un premier sérum négatif en IgG avec des IgM isolées ; certaines équipes attendent la séroconversion avérée, d’autres la prescrivent d’emblée, quitte à l’arrêter ensuite si finalement il n’y a pas séroconversion. Il n’y a probablement pas d’inconvénient majeur à la prescrire d’emblée.
Quand adresser la patiente à un CPDPN ?
Séroconversion per gravidum
En cas de séroconversion, il faut prescrire sans délai à la patiente de la spiramycine (Rovamycine), 9 millions d’unités par jour en trois prises, et l’adresser rapidement au CPDPN pour organiser le diagnostic anténatal et la prise en charge ultérieure. Il n’y a pas d’indication systématique à l’interruption de la grossesse. Le risque global de transmission verticale est de l’ordre de 30 %, avec une évolution en fonction du terme de la grossesse au moment de la séroconversion : très faible (< 1 %) en début de grossesse (mais avec un plus grand risque de forme grave), plus élevé (> 50 %) en fin de grossesse mais donnant lieu le plus souvent chez l’enfant à des formes asymptomatiques. En France, avec les modalités actuelles de prise en charge de la toxoplasmose aiguë chez la femme enceinte, 200 à 250 cas de toxoplasmose congénitale sont déclarés chaque année au CNR ; plus de 80 % de ces cas sont des formes latentes asymptomatiques dont le diagnostic est uniquement biologique chez des enfants dont le développement psychomoteur est normal pour peu qu’ils soient traités.
Séroconversion périconceptionnelle certaine ou possible
L’interprétation de la sérologie, par principe de précaution, doit privi- légier l’hypothèse la plus défavorable à la grossesse en cours, d’où le problème de la possible séroconversion en période périconceptionnelle (c’est-à-dire les séroconversions survenues au cours de la période allant de 1 mois avant à 1 mois après la date de la conception, ou avant sans qu’on puisse conclure précisément). Les modalités de prise en charge ne sont pas strictement fixées, et la discussion doit impliquer les parents. L’intérêt de la spiramycine à ce stade est incertain et le recours à l’amniocentèse n’est pas systématique en l’absence d’anomalies échographiques, les risques de perte du fœtus induits par ce geste (environ 0,5 %) étant parfois supérieurs au risque de transmission verticale de la toxoplasmose.
Première sérologie tardive positive avec ou sans IgM
À ce stade, on ne peut plus faire qu’une surveillance échographique et surtout organiser les modalités du diagnostic néonatal et le suivi de l’enfant pendant sa première année de vie pour affirmer ou infirmer le diagnostic.
Après l’accouchement
Chez les femmes dont la sérologie est restée négative jusqu’à l’accouchement, il ne faut pas oublier le dernier contrôle à 3 semaines.
Pour celles dont l’histoire sérologique est peu claire, suspecte, voire absente, avec un diagnostic anté- natal négatif ou non fait, il faut organiser le suivi sérologique de l’enfant sans le traiter ; l’indication d’un traitement spécifique n’est justifiée que si le diagnostic de toxoplasmose congénitale est établi. Le seul argument qui permet de récuser formellement la toxoplasmose congénitale est la négativation de la sérologie de l’enfant non traité au cours de sa première année de vie. Une sérologie de la toxoplasmose positive à l’âge de 1 an affirme le diagnostic, même chez un enfant cliniquement bien portant, qui doit alors être pris en charge en consultation spécialisée.
Pour celles dont l’histoire sérologique est peu claire, suspecte, voire absente, avec un diagnostic anté- natal négatif ou non fait, il faut organiser le suivi sérologique de l’enfant sans le traiter ; l’indication d’un traitement spécifique n’est justifiée que si le diagnostic de toxoplasmose congénitale est établi. Le seul argument qui permet de récuser formellement la toxoplasmose congénitale est la négativation de la sérologie de l’enfant non traité au cours de sa première année de vie. Une sérologie de la toxoplasmose positive à l’âge de 1 an affirme le diagnostic, même chez un enfant cliniquement bien portant, qui doit alors être pris en charge en consultation spécialisée.
LE SUIVI SÉROLOGIQUE NE S’ARRÊTE PAS AVEC LA GROSSESSE
Le rôle du médecin traitant est majeur dans la prise en charge d’une grossesse car c’est souvent lui qui va faire le diagnostic et mettre en route les éléments de la prise charge avant une consultation spécialisée en obstétrique. La sérologie de la toxoplasmose doit être faite le plus tôt possible, la patiente informée sur les modalités de suivi et de prévention si elle est négative ( v. encadré) . En cas de séroconversion, il faut prescrire sans délai de la spiramycine et adresser la patiente au CPDPN le plus proche. Après l’accouchement, le rôle du médecin traitant est essentiel pour le contrôle post-partum des patientes séronégatives pour la toxoplasmose. C’est également souvent à lui que revient le soin d’organiser le suivi sérologique au cours de la première année de vie des enfants dont la mère a une histoire sérologique peu claire en cours de grossesse. V
* La liste des laboratoires experts est disponible sur le site du CNR de la toxoplasmose http://cnrtoxoplasmose.chu-reims.fr/** La liste des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal est disponible sur le site www.cpdpn.fr
Encadre
Qu’est-ce que l’indice d’avidité des IgG ?
L’indice d’avidité des IgG mesure la force de la liaison antigène-anticorps. Cette liaison est faible et facilement dissociable en début d’infection, puis se renforce au cours du temps. En pratique, la mesure se fait par une adaptation des méthodes immuno-enzymatiques qui sont réalisées deux fois pour un même sérum, une fois après dilution du sérum dans un tampon normal, et une fois en utilisant un tampon contenant un agent dissociant de la liaison antigène-anticorps. C’est le rapport des deux résultats obtenus qui correspond à l’indice d’avidité. Il est ainsi possible de définir, à partir d’un panel de sérums connus, le seuil à partir duquel l’indice est considéré comme élevé et, donc, permet d’exclure une infection récente.
Encadre
La sérologie de la toxoplasmose chez la femme enceinte
Que faire ?
Prescrire la sérologie de la toxoplasmose le plus tôt possible au cours de la grossesse. La présence d’IgM ne permet pas d’affirmer une infection récente.Faire adresser à un laboratoire du réseau du CNR toxoplasmose les sérums d’interprétation difficile ou incertaine.Mettre sous spiramycine sans délai en cas de séroconversion.Adresser au CPDPN le plus proche tous les cas de séroconversion ou de situation sérologique incertaine.
Que dire ?
Les conseils prophylactiques pour les patientes séronégatives sont disponibles sur En l’absence d’immunité spécifique, être vigilante pour les repas pris en dehors du domicile.En cas d’immunité ancienne, éviter les expériences culinaires exotiques et la viande de cheval saignante.En cas de séroconversion en cours de grossesse, les modalités de prise en charge sont clairement établies, avec un pronostic fonctionnel le plus souvent normal pour l’enfant.Après l’accouchement, en cas d’histoire sérologique suspecte, l’enfant devra être suivi de façon régulière jusqu’à affirmation ou élimination du diagnostic qui sera établi dans un délai d’un an maximum.
Références
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2. Fricker-Hidalgo H, Cimon B, Chemla C, et al. Toxoplasma seroconversion with negative or transient immunoglobulin M in pregnant women: myth or reality? A French multicenter retrospective study. J Clin Microbiol. 2013 Jul;51(7):2103-11.
3. Jost C, Touafek F, Fekkar A, et al. Utility of immunoblotting for early diagnosis of toxoplasmosis seroconversion in pregnant women. Clin Vaccine Immunol 2011;18:1908-12.
4. Leslé F, Touafek F, Fekkar A, Mazier D, Paris L. Discrepancies between a new highly sensitive Toxoplasma gondii ELISA assay and other reagents: interest of Toxo IgG Western blot. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:1207-12.
5. Maudry A, Chene G, Chatelain R, et al. Bicentric evaluation of six anti-toxoplasma immunoglobulin G (IgG) automated immunoassays and comparison to the Toxo II IgG Western blot. Clin Vaccine Immunol 2009;16:1322-6.
6. Gras L, Gilbert RE, Wallon M, Peyron F, Cortina-Borja M. Duration of the IgM response in women acquiring Toxoplasma gondii during pregnancy: implications for clinical practice and cross-sectional incidence studies. Epidemiol Infect 2004;132:541-8.
7. Findal G, Stray-Pedersen B, Holter EK, Berge T, Jenum PA. Persistent low toxoplasma IgG avidity is common in pregnancy: experience from antenatal testing in Norway. PLoS One 2015;10: e0145519.
8. Fricker-Hidalgo H, L’Ollivier C, Bosson C, et al. Interpretation of the Elecsys Toxo IgG avidity results for very low and very high index: study on 741 sera with a determined date of toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017;36:847-52.
9. Boquel F, Monpierre L, Imbert S, et al. Interpretation of very low avidity indices acquired with the Liaison XL Toxo IgG avidity assay in dating toxoplasmosis infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:253-7.
10. Peyron F, L’ollivier C, Mandelbrot L, et al. Maternal and congenital toxoplasmosis: diagnosis and treatment recommendations of a french multidisciplinary working group. Pathogens 2019;8. doi: 10.3390/pathogens8010024.
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Dans cet article
- Rappels de la législation et de la nomenclature
- Éléments de base pour l’interprétation de la sérologie toxoplasmose
- Signification de la présence d’IgM antitoxoplasmiques
- Prise en charge de la femme enceinte
- Si la sérologie est positive avec présence d’IgG et d’IgM
- Qui traiter et quand ?
- Quand adresser la patiente à un CPDPN ?
- Après l’accouchement
- LE SUIVI SÉROLOGIQUE NE S’ARRÊTE PAS AVEC LA GROSSESSE
Encadrés
Summary Serological monitoring and prevention of toxoplasmosis during pregnancy
Determination of the serological status against toxoplasmosis is mandatory in France during pregnancy. Recently, the national social welfare system decided to include new exams (IgG avidity and western-blot) useful to assess the serological status and to date the infection with a better accuracy. The role of the attending doctor is essential, particularly at the beginning of pregnancy and after delivery. We summarize here key points which must be known by a general practitioner to understand serological results and take care of his patients.