Le syndrome génito-urinaire de la ménopause comprend 3 types de symptômes, liés au vieillissement et à l’insuffisance estrogénique :
– vulvo-vaginaux : sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit ;
– sexuels : dyspareunie d’intromission (due au manque de lubrification et/ou à une sténose orificielle) ;
– urinaires : pollakiurie (envies fréquentes d’uriner de jour comme de nuit), urgences mictionnelles (urgenturies), infections urinaires à répétition sans identification de micro-organisme (cystites à urines claires, brûlures mictionnelles).
Sa prévalence serait de 27 % mais semble largement sous-estimée (50 % pour certains).
Les signes cliniques diminuent avec la fréquence des rapports sexuels et s’aggravent avec l’âge et la durée de la ménopause.
Malgré l’impact important sur la qualité de vie, de nombreuses patientes n’osent pas aborder la question avec leur médecin. Il faut les encourager à en parler.
Mesures hygiénodiététiques : indispensables
Il faut recommander :
– une hygiène simple (toilette vulvaire au savon moussant [savon de Marseille, gel douche]) ;
– en évitant les douches vaginales qui altèrent le microbiote ;
– l’arrêt du tabac ;
– entretenir la musculature périnéale en promouvant les exercices de Kegel, si la femme contracte correctement les muscles élévateurs de l’anus.*
Il faut dire à la patiente que l’activité sexuelle régulière augmente la vascularisation du vagin et donc l’apport de prostaglandines et d’acides gras. Par ailleurs, sa distension lors des rapports entretient la souplesse des tissus.
En cas de sténose vulvaire, l’usage de dilatateurs vaginaux de taille progressivement croissante, avec lubrifiants, est possible (Velvi, disponible sur internet).
*Pour le savoir, on lui demande de serrer l’anus lors de l’examen clinique, les doigts du praticien positionnés à la commissure vulvaire postérieure et en latéro-anal. La contraction musculaire est cotée de 0 à 5. Si elle n’y arrive pas ou si l’on constate une inversion de commande (la femme pousse au lieu de retenir), une rééducation par un kinésithérapeute peut être utile et aidée par la prescription d’une sonde vaginale d’électrostimulation.
Quels traitements ?
En première intention, les topiques hydratants (en entretien) et/ou lubrifiants (à la demande lors des rapports sexuels) sont très utiles pour réduire la sécheresse et la dyspareunie associée : Ainara gel, Gynofit, Hydralin, Intimina, Intimy, Lactacyd, Ménophytéa hydratation intime. Le pH de ces produits doit être < 4,5 et l’osmolarité < 380 mOsm/kg.
La plupart sont disponibles en pharmacie ; la préférence est actuellement accordée aux produits naturels contenant de l’acide hyaluronique (Mucogyne).
Ils peuvent être prescrits sans réserve car leur innocuité est prouvée : tous les jours pendant 3 semaines, puis 2-3 fois par semaine pendant une période de 3 mois à 1 an.
Les probiotiques restaurent la flore vaginale et diminuent le pH. Ils peuvent être adjoints à l’estriol dans le même ovule (Florgynal, Trophigil).
En cas d’effet insuffisant, les traitements estrogéniques locaux sont efficaces, tant pour les troubles vulvo-vaginaux que pour les signes urinaires. Ils sont à préférer aux estrogènes par voie générale (THM) lorsque l’atrophie vulvo-vaginale est le seul symptôme.
Plusieurs produits sont disponibles (avec des formes galéniques multiples : ovule, anneau, crème), à base de :
– estradiol, diffusé à partir d’un anneau vaginal laissé 3 mois en place (Estring) ;
– estriol (Blissel, Physiogine, Gydrelle, Trophicrème), appliqué 2 fois par semaine ;
– lDHEA (prastérone), commercialisée en France sous le nom d’Intrarosa, prescrite quotidiennement pendant 3 mois.
En France, leur concentration en estrogènes est réduite. Le passage systémique est donc extrêmement faible : les taux sériques d’estradiol ne dépassent pas la zone normale (< 20 μg/mL) chez les femmes ménopausées.
La sécurité d’utilisation à long terme de ces hormonothérapies locales n’est pas connue, le recul n’étant que de 1 à 2 ans. Au-delà, il faut vérifier l’absence de retentissement sur l’endomètre. En cas de saignement, des explorations (échographie et hystéroscopie) sont nécessaires.
Enfin, le laser est en cours d’évaluation pour l’atrophie. Il peut être proposé chez les femmes ayant une contre-indication aux estrogènes ou n’en voulant pas.
Attention : la prise en charge doit être précoce, avant que les conséquences de l’atrophie ne deviennent irréversibles.
Cinzia Nobile, La Revue du Praticien
D’après : Lopes P. Syndrome génito-urinaire de la ménopause. Rev Prat Med Gen 2020;34:828-30.
