Malgré une enquête diagnostique rigoureuse, le bilan initial de syncope peut demeurer négatif. Cette situation nécessite la poursuite des explorations paracliniques, notamment pour rechercher des étiologies se manifestant de façon atypique.
Dans ces situations, il est recommandé d’éliminer les causes fréquentes de syncope. Dans un contexte de syncope inexpliquée, la cause la plus probable est réflexe, devant amener à réaliser un massage carotidien (en l’absence de contre-indication) et un test d’inclinaison.
Les explorations cardiologiques doivent être poussées, nécessitant parfois une courte hospitalisation pour surveillance télémétrique. La mise en place d’un Holter sous-cutané doit être proposée ; il permet d’établir une relation entre les symptômes et les anomalies du rythme cardiaque si ces dernières sont trop peu fréquentes pour être enregistrées au cours d’un Holter-ECG classique. Ce dispositif peut être laissé en place jusqu’à 3 ans.
Un avis neurologique est nécessaire chez les patients présentant un syndrome dysautonomique, à la fois pour un bilan étiologique et une prise en charge thérapeutique spécialisée.
En cas de bilan négatif chez un patient rapportant des manifestations somatiques multiples et atypiques, avec syncopes fréquentes, un avis psychiatrique est recommandé. Attention à ne pas méconnaître des complications rythmiques chez les patients traités par neuroleptiques, tricycliques ou phénothiazines (pouvant engendrer de vraies syncopes).
Devant des syncopes persistantes avec un bilan exhaustif réalisé, l’avis de l’interniste peut être demandé afin d’éliminer des pathologies rares. Cet avis spécialisé permet d’avoir un regard extérieur et de rechercher des symptômes, des signes cliniques ou biologiques orientant vers une maladie non évoquée jusqu’alors. On peut notamment évoquer les diagnostics suivants (hors programme) :
mastocytose : maladie rare caractérisée par une prolifération anormale de mastocytes dans différents tissus et/ou organes. Il existe principalement deux formes : la mastocytose pédiatrique (atteinte cutanée et régressive) et la forme adulte (atteinte chronique et parfois extra-cutanée). La mastocytose chez l’adulte peut être indolente ou agressive (moins bon pronostic). Les symptômes peuvent être secondaires à une dégranulation mastocytaire (flush, prurit, réactions anaphylactoïdes, manifestations digestives, neuropsychiatriques) ou à l’infiltration tumorale mastocytaire (urticaire pigmentaire, signe de Darier, syndrome tumoral clinique) ;
phéochromocytome : tumeur rare développée aux dépens des cellules chromaffines. La symptomatologie classique associe de façon paroxystique une hypertension artérielle à des céphalées, des palpitations et des sueurs. Les symptômes sont expliqués par une décharge catécholaminergique. Le diagnostic positif est posé par la mise en évidence d’une excrétion urinaire augmentée de catécholamines et de leurs métabolites (adrénaline, noradrénaline, métanéphrines et normétanéphrines). Le traitement curatif est la chirurgie d’exérèse tumorale ;
tumeur carcinoïde : les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs rares, appartenant à la famille des tumeurs neuro-endocrines. Leur localisation est principalement digestive. Elles ont comme caractéristique de sécréter des hormones peptidiques. La sérotonine est la substance la plus fréquemment sécrétée par les tumeurs carcinoïdes digestives, elle est à l’origine du syndrome carcinoïde se manifestant par des épisodes de bouffées vasomotrices (ou flush) et de diarrhées. Le diagnostic repose en partie par la mesure de la sérotonine plasmatique ou urinaire (ou de ses métabolites urinaires).
Dans ces situations, il est recommandé d’éliminer les causes fréquentes de syncope. Dans un contexte de syncope inexpliquée, la cause la plus probable est réflexe, devant amener à réaliser un massage carotidien (en l’absence de contre-indication) et un test d’inclinaison.
Les explorations cardiologiques doivent être poussées, nécessitant parfois une courte hospitalisation pour surveillance télémétrique. La mise en place d’un Holter sous-cutané doit être proposée ; il permet d’établir une relation entre les symptômes et les anomalies du rythme cardiaque si ces dernières sont trop peu fréquentes pour être enregistrées au cours d’un Holter-ECG classique. Ce dispositif peut être laissé en place jusqu’à 3 ans.
Un avis neurologique est nécessaire chez les patients présentant un syndrome dysautonomique, à la fois pour un bilan étiologique et une prise en charge thérapeutique spécialisée.
En cas de bilan négatif chez un patient rapportant des manifestations somatiques multiples et atypiques, avec syncopes fréquentes, un avis psychiatrique est recommandé. Attention à ne pas méconnaître des complications rythmiques chez les patients traités par neuroleptiques, tricycliques ou phénothiazines (pouvant engendrer de vraies syncopes).
Devant des syncopes persistantes avec un bilan exhaustif réalisé, l’avis de l’interniste peut être demandé afin d’éliminer des pathologies rares. Cet avis spécialisé permet d’avoir un regard extérieur et de rechercher des symptômes, des signes cliniques ou biologiques orientant vers une maladie non évoquée jusqu’alors. On peut notamment évoquer les diagnostics suivants (hors programme) :
mastocytose : maladie rare caractérisée par une prolifération anormale de mastocytes dans différents tissus et/ou organes. Il existe principalement deux formes : la mastocytose pédiatrique (atteinte cutanée et régressive) et la forme adulte (atteinte chronique et parfois extra-cutanée). La mastocytose chez l’adulte peut être indolente ou agressive (moins bon pronostic). Les symptômes peuvent être secondaires à une dégranulation mastocytaire (flush, prurit, réactions anaphylactoïdes, manifestations digestives, neuropsychiatriques) ou à l’infiltration tumorale mastocytaire (urticaire pigmentaire, signe de Darier, syndrome tumoral clinique) ;
phéochromocytome : tumeur rare développée aux dépens des cellules chromaffines. La symptomatologie classique associe de façon paroxystique une hypertension artérielle à des céphalées, des palpitations et des sueurs. Les symptômes sont expliqués par une décharge catécholaminergique. Le diagnostic positif est posé par la mise en évidence d’une excrétion urinaire augmentée de catécholamines et de leurs métabolites (adrénaline, noradrénaline, métanéphrines et normétanéphrines). Le traitement curatif est la chirurgie d’exérèse tumorale ;
tumeur carcinoïde : les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs rares, appartenant à la famille des tumeurs neuro-endocrines. Leur localisation est principalement digestive. Elles ont comme caractéristique de sécréter des hormones peptidiques. La sérotonine est la substance la plus fréquemment sécrétée par les tumeurs carcinoïdes digestives, elle est à l’origine du syndrome carcinoïde se manifestant par des épisodes de bouffées vasomotrices (ou flush) et de diarrhées. Le diagnostic repose en partie par la mesure de la sérotonine plasmatique ou urinaire (ou de ses métabolites urinaires).