Syndrome des antiphospholipides : recos pour le MG

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune rare associant des thromboses vasculaires et/ou une morbidité obstétricale et la présence durable d’anticorps dirigés contre les phospholipides ou certaines protéines associées aux phospholipides (critères diagnostiques dans l’encadré 1 ci-dessous).

À côté des manifestations cliniques thrombotiques et/ou obstétricales, il existe d’autres manifestations :

• neurologiques : convulsions, chorée, altération des fonctions cognitives, démence vasculaire, myélopathie transverse et hypersignaux de la substance blanche cérébrale ;
• cardiologiques : rétractions et/ou épaississements valvulaires diffus ou localisés, et, plus rarement, pseudovégétations (endocardite verruqueuse de Libman-Sacks), maladie coronaire précoce, dysfonction diastolique ou systolique associée à une hypertrophie de la paroi ventriculaire gauche ou au contraire à une dilatation des cavités cardiaques, hypertension pulmonaire ;
• dermatologiques : livedo racemosa, purpura nécrotique, ulcérations cutanées, gangrène sèche, vasculopathie livédoïde, hémorragies sous-unguéales en flammèches, atrophie blanche souvent très douloureuse, anétodermie ;
• rénale : maladie occlusive des petits vaisseaux artériels des reins d’évolution ;
• hématologiques : thrombopénie périphérique, anémie hémolytique mécanique ou auto-immune, exceptionnellement nécrose de la moelle osseuse avec pancytopénie centrale ;
• ostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique, perforation de la cloison nasale.

Le SAPL peut exceptionnellement prendre une forme rapidement évolutive responsable de thromboses multiples souvent synchrones, pouvant être responsables d’une défaillance multiviscérale menaçant le pronostic vital, appelée « syndrome catastrophique des anticorps antiphospholipides ».

Le SAPL peut être primitif ou associé à un lupus systémique (SAPL associé) et beaucoup plus rarement à d’autres maladies auto-immunes.

Tout médecin généraliste ou pédiatre peut être confronté à un SAPL devant une ou plusieurs thromboses vasculaires. Compte tenu de la rareté et de la difficulté de prise en charge diagnostique (risque de diagnostic par excès), il est nécessaire de faire confirmer rapidement et parfois en urgence le diagnostic par un médecin ayant l’expérience du SAPL (centres de référence / de compétence, centres experts). Le diagnostic peut être facilité par l’utilisation de critères de classification qui reposent sur l’association d’au moins un critère clinique et d’au moins un critère biologique (v. encadré 1).

Une fois le diagnostic de SAPL établi, il faut :

1. Évaluer le phénotype

• Clinique : formes obstétricales isolées (fausses couches précoces ? pathologie du 2^e trimestre ?), formes veineuses, artérielles voire syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) d’emblée ;
• Biologique : type d’anticorps ? triple positivité ?

2. Instaurer un traitement.

3. Éduquer le patient aux AVK (risque hémorragique, associations médicamenteuses, signes d’alerte) ; anticiper les situations à risque (interruption des anticoagulants, chirurgie, grossesse, infection).

4. Identifier et prendre en charge les facteurs de risque CV.

5. Rechercher un lupus systémique associé voire une autre maladie auto-immune.

6. Constituer le dossier de prise en charge avec le patient ou sa famille (ALD hors liste, transports…). Informer le patient ou sa famille de l’existence d’association de patients : Association française du lupus et autres maladies auto-immunes et Association lupus France.

Les objectifs sont :

• à court terme : permettre une résolution de l’événement thrombotique ; assurer un sauvetage fonctionnel voire vital ;
• à moyen terme : prévenir la survenue de récidives thrombotiques ; aborder précocement, anticiper et prévoir les grossesses éventuelles (contraception, consultation préconceptionnelle) ; préserver la qualité de vie et l’insertion socioprofessionnelle et scolaire.
• long terme : limiter les séquelles de la maladie, le cumul des effets délétères des traitements ; prévenir les complications CV secondaires, principalement une athérosclérose précoce.

Le traitement des manifestations thrombotiques repose sur l’utilisation initiale d’une héparine avec un relais par un traitement anticoagulant au long cours par un antivitamine K (AVK), généralement la warfarine. En dehors de la situation particulière de l’AVC, l’anticoagulation doit être commencée le plus précocement possible. Le relais par AVK doit également être commencé le plus tôt possible (sauf geste de biopsie récent ou transformation hémorragique), avec une cible d’INR entre 2 et 3 (certaines équipes préfèrent une prophylaxie avec un INR cible entre 3 et 4 pour le SAPL artériel, et d’autres l’association d’un AVK avec INR cible entre 2 et 3 et d’un antiagrégant). À ce jour, le traitement par AOD (notamment dabigatran, apixaban, rivaroxaban) est déconseillé car il existe un risque de récidive thrombotique élevé.

L’éducation thérapeutique doit veiller à la bonne compréhension par le patient de la maladie, des traitements et de leurs complications. Elle est primordiale pour l’adhésion au traitement.

Au minimum, un suivi systématique tous les 6 à 12 mois est nécessaire pour apprécier l’évolution clinique, évaluer les traitements (efficacité, effets secondaires, adhésion pour les AVK, historique des INR et pourcentage d’INR dans la cible thérapeutique), poser l’indication d’explorations complémentaires orientées par la clinique (notamment en cas d’événements intercurrents), revoir les traitements associés (contraception, traitement hormonal). Les gestes chirurgicaux et les procédures invasives doivent faire l’objet d’une vigilance importante et la fenêtre d’anticoagulation doit être la plus courte possible, quitte à hospitaliser les malades pendant toute la durée du relais AVK-héparine.

La grossesse, période à risque de complications, est associée une morbi-mortalité maternelle et fœtale plus importante que dans la population générale. Les complications sont essentiellement liées à l’insuffisance placentaire : morts fœtales in utero, retard de croissance in utero, prématurité ; chez la mère : prééclampsie, syndrome HELLP, césarienne, CAPS. Parfois, on observe des fausses couches spontanées répétées ou des poussées lupiques en cas de LS associé. La prise en charge de ces grossesses est optimisée par leur planification, idéalement au cours d’une consultation préconceptionnelle, et par une prise en charge multidisciplinaire par des équipes expertes, avec des consultations au moins mensuelles dans le cadre des « grossesses à risque ».

Toute contraception comportant des œstrogènes (quel que soit le mode d’administration) est contre-indiquée en raison de la majoration du risque thrombotique. Les progestatifs par voie orale ou implantable, les dispositifs intra-utérins (DIU), y compris ceux délivrant de petites doses de lévonorgestrel, peuvent être utilisés. Une contraception d’urgence par lévonorgestrel (« pilule du lendemain ») peut être prescrite.

Éviter l’acétate de chlormadinone ou nomégestrol (sur-risque de méningiome intracrânien dès 6 mois d’exposition). Certains traitements de l’endométriose (comme l’acétate de médroxyprogestérone) sont déconseillés (risque thrombotique).

L’allaitement est généralement possible, mais il faut s’assurer que les traitements soient compatibles via le CRAT.