Syndromes mononucléosiques : éviter les pièges

Le syndrome mononucléosique (SMN) se manifeste par : asthénie, fièvre, adénopathies, angine et moins souvent anorexie, nausées, céphalées, myalgies, subictère... En cause dans 80 % des cas : une mononucléose infectieuse (MNI), secondaire à une primo-infection par le virus Epstein-Barr (EBV). Cependant, le SMN peut être révélateur d’autres infections virales (CMV, VIH…) ou parasitaires (toxoplasmose…), aux conséquences parfois graves.

Si la triade pharyngite, fièvre, adénopathies chez un enfant ou un adulte jeune est fortement suspecte (tableau), la symptomatologie peut être moins bruyante faisant envisager d’autres affections. Divers critères biologiques contribuent au diagnostic.
En cas de suspicion de SMN, la NFS confirme ou oriente vers une autre étiologie réactionnelle ou maligne. Le SMN associe 2 anomalies : au minimum 50 % de lymphocytes (formule leucocytaire) dont au moins 10 % sont hyperbasophiles sur le frottis sanguin. Le taux de lymphocytes peut varier, d’expérience, de la normalité à 50 G/L, mais celui de monocytes est normal. Neutropénie et thrombo- pénie modérées sont possibles.
Les lymphocytes hyperbasophiles (au cytoplasme très bleu) sont accompagnés d’une population lymphocytaire pléomorphe réactionnelle et, pour certaines étiologies, de lymphocytes en apoptose (EBV…) ou de plasmocytes (rubéole, hépatites virales, affections bactériennes…). Selon les laboratoires, les lymphocytes hyperbasophiles sont dénommés : lymphocytes activés, stimulés, grands lymphocytes bleutés ou encore de Moeschlin. En revanche, le qualificatif « atypique » est réservé à ceux d’aspect inclassable sur la cytologie seule, et oriente plutôt vers une lymphoprolifération maligne.
Rarement, ces lymphocytes hyper- basophiles peuvent être confondus avec des cellules lymphomateuses ou des blastes, faisant suspecter la phase circulante respectivement d’un lymphome ou d’une leucémie aiguë. Dans ces cas suspects, il est nécessaire de discuter de l’aspect des cellules avec le biologiste, d’interpréter d’éventuelles cytopénies, de répéter la NFS et, en cas de persistance, de réaliser un immunophénotypage sanguin et de prévoir une consultation en hématologie.
Une discrète cytolyse hépatique est parfois notée, avec augmentation des ASAT et ALAT, mais le reste du bilan hépatique est normal. Dans un contexte de SMN, une cytolyse hépatique doit faire éliminer une hépatite virale A, B, C ou E.

Avec l’amélioration des conditions socio-­économiques des pays développés, la transmission de l’EBV touche moins l’enfant, plus volontiers l’adolescent et le jeune adulte (≈ 25 % des cas), dont les formes cliniques sont souvent plus symptomatiques (tableau).¹ La MNI survient environ 1 à 2 mois après la contamination et ses symptômes durent entre 2 et 6 semaines. Le MNI-test détecte rapidement les anticorps de nature IgM, non spécifiques de l’EBV mais produits par la majorité des patients (attention aux faux positifs). Bien que spécifique (94 %), il est moins sensible (85 %) que la sérologie de l’EBV, ce qui explique que les 2 cotations ne soient plus cumulables (JORF n° 0200, 29 août 2019 texte n° 9).²
Ainsi, la présence d’IgM anti-VCA (Viral Capsid Antigen), plus ou moins associée aux IgG anti-VCA, indique une infection récente, inférieure à 6 semaines. IgG anti-EBNA (Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen) et IgG anti-VCA, signent une infection ancienne datant de plus de 2 mois.¹ Des profils sérologiques atypiques sont décrits. En cas de doute avec une angine à streptocoque bêta-­hémolytique du groupe A, le TDR angine est réalisable en ambulatoire. La négativité de ce test évite un traitement par bêtalactamines, responsables d’un rash cutané pour 40-60 % des MNI (95 % avec l’amoxicilline).² Si une surinfection bactérienne survient, privilégier une autre classe antibiotique.
Dans la majorité des cas, la MNI est bénigne, avec une évolution favorable. La complication la plus redoutée bien que rare (< 0,5 % des cas) est la rupture de rate, interdisant tout sport de contact pendant au minimum 3 semaines, mais pouvant survenir jusqu’à 7 semaines après le diag­nostic.² De rares cas d’anémies hémolytiques et de thrombopénies immunes peuvent nécessiter une corticothérapie. Des infections fulminantes caractérisées par un syndrome d’activation macrophagique ont également été décrites. Enfin, syndrome de Guillain-Barré, méningites aseptiques, névrites optiques ou méningo-encéphalites ont été signalés.
Les lymphomes associés à l’EBV, bien connus, sont plutôt liés à la latence du virus qu’à la primo-infection : lymphomes des déficits immunitaires acquis (post-transplant, du VIH, plasmablastique, primitif des séreuses…) et lymphomes sans déficit immunitaire caractérisé (Burkitt, Hodgkin, lymphomes T et NK…).³

Elle est plus souvent asymptomatique chez le sujet immunocompétent. Ainsi la recherche des IgM et des IgG spécifiques anti-CMV est principalement effectuée en cas de notion de contage récent, de grossesse ou d’immunodépression. Une primo-infection chez une femme enceinte impose la recherche du génome viral par PCR ainsi qu’une datation de l’infection par un test d’avidité des IgG, du fait du risque de mort in utero et de malformations congénitales.¹ Le taux de transmission materno-fœtale est de 30 à 50 % en cas de primo-infection maternelle, il est moindre si réactivation ou réinfection. Chez l’immunodéprimé, les primo-infections et les réactivations menaçant la vie (pneumopathie inter-­stitielle, encéphalite, rétinites, hépatites sévères…), un suivi de la charge virale dans le sang ou d’autres liquides bio­logiques s’impose. Si elle augmente, un traitement antiviral (ganciclovir ou valganciclovir – prodrogue orale– en première intention) doit être mis en place.

Tout comme le CMV, elle est sans gravité, sauf en cas de grossesse ou d’immunodépression. La recherche des IgM (qui persistent 1 an) et des IgG spécifiques anti-Toxoplasma gondii est mensuelle chez les femmes enceintes séronégatives. En cas de séroconversion en cours de grossesse, un contrôle sérologique à 10-20 jours et un test d’avidité des IgG sont réalisés.⁴ Chez l’immunodéprimé, la toxoplasmose peut être fatale sans traitement précoce adapté. Elle est localisée (principalement cérébrale) ou disséminée (fièvre isolée puis atteintes viscérales multiples).

Elle est à envisager en cas de négativité des sérologies EBV, CMV et Toxoplasma gondii. En principe, du fait de l’incubation du virus, le test combiné détectant l’antigénémie p24 et les anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 est positif si les signes cliniques sont bien dus au VIH. Toutefois, la fenêtre sérologique étant de 6 semaines, en cas de forte suspicion de primo-infection, il faut rechercher directement l’ARN viral (marqueur le plus précoce) et répéter la sérologie.¹
Chez la femme enceinte, le diagnostic de primo-infection VIH est indispensable du fait du risque de transmission materno-fœtale principalement en fin de grossesse et à l’accouchement.
En cas de négativité, d’autres diagnostics moins fréquents sont suspectés : hépatite A et dengue (voyage récent), primo-infection par les virus des hépatites B, C et E, HHV6, rubéole, adénovirus, infections bactériennes (rickettsiose, syphilis secondaire, brucellose, typhoïde, listériose) ou DRESS syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) secondaire à la prise récente de bêtalactamines, sulfamides, anticonvulsivants…