Dans les pays industrialisés, le rétrécissement valvulaire aortique est la valvulopathie la plus fréquente. Longtemps infraclinique, elle est responsable d’une morbi-mortalité importante, de 50 % 2 ans après le diagnostic. L’implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) a permis aux patients d’accéder à un traitement efficace, malgré des comorbidités qui contrindiquaient la chirurgie valvulaire. Depuis les travaux initiaux d’Alain Cribier, le TAVI (2002) a fait l’objet de nombreuses études, conduisant à améliorer le matériel, l’expérience des équipes et la sélection des patients. À ce jour, 500 000 malades en ont bénéficié. Il existe deux types de valves : valve autoexpandable (principe de Séguin) et valve mise en place après dilatation annulaire. La valve est introduite par voie fémorale dans 92 % des cas. Les complications, AVC, fuites péri-prothétiques, nécessité de poser un pacemaker, sont en diminution. Actuellement, le TAVI est aussi efficace, voire supérieur au traitement chirurgical. Il constitue une véritable révolution dans la prise en charge des patients à haut risque et à risque chirurgical intermédiaire. Pour les patients à faible risque chirurgical, le TAVI (valve posée après dilatation) est supérieur à la chirurgie en termes de mortalité et de complications. Des indications chirurgicales demeurent néanmoins : en cas d’abord fémoral impossible, de variations anatomiques valvulaires, de nécessité d’un geste de revascularisation coronaire simultané.
Quant à la durabilité de la valve TAVI, il n’existe, selon le registre des patients traités pendant 2 ans et suivis 5 ans, ni dégénérescence, ni réintervention. À 8 ans, le taux de dysfonction valvulaire conduit à un changement dans 1 à 2 % des cas.
Enfin, aux USA, le TAVI est privilégié, par rapport à la chirurgie, du fait d’un taux de succès de 99 % et d’une mortalité qui a diminué de 6 à 0,19 %. Il est devenu une thérapeutique pour tous : non seulement les patients inopérables, mais aussi quel que soit le stade du rétrécissement valvulaire aortique.

Martine Gilard, Service de cardiologie, CHRU de Brest

6 avril 2021