Tendinopathies dégénératives de la coiffe des rotateurs

Parmi les motifs de consultation en médecine générale, les douleurs d’épaule sont très fréquentes,1 la cause étant tendineuse dans 90 % des cas. L’épaule traumatique récente n’est pas abordée ici. Nous ne parlerons pas non plus des calcifications de la coiffe ni de la capsulite rétractile, pathologie classiquement primitive et idiopathique, se manifestant par un enraidissement douloureux progressif de l’épaule. Rappelons que la coiffe des rotateurs est un manchon musculotendineux situé dans l’espace sous-acromial, venant de l’omoplate vers les tubérosités humérales et recouvrant la tête de l’humérus.

Sur le plan anatomique, 5 tendons peuvent être concernés, ce sont d’avant en arrière (fig. 1) : le sous-scapulaire (sub- scapularis), la longue portion du biceps brachial (biceps brachii), le sus-épineux (supra spinatus), le sous-épineux (infra spinatus) et le petit rond (teres minor).
Une douleur d’épaule est volontiers due à une tendinite de la coiffe des rotateurs, jusqu’à preuve du contraire. Si cette « tendinite » dure depuis plus de 3 mois, ce n’est probablement pas une banale tendinopathie (terme plus approprié).
On distingue différentes lésions tendineuses : non rompues, on parle alors de tendinopathies ; ou rompues, la rupture pouvant être partielle ou transfixiante (fig. 2 et 3).
Ces lésions tendineuses sont dégénératives, elles concernent plus volontiers des patients de plus de 50 ans, ayant une activité manuelle répétitive, bras en l’air ou en avant du plan du corps, a fortiori si le sujet soulève un poids ou fait des gestes répétitifs. Un traumatisme banal, voire une activité prolongée dans une position néfaste pour l’épaule peuvent faire évoluer une tendinopathie non rompue vers une rupture de coiffe. Le traumatisme n’est alors pas la vraie cause de la rupture mais la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.

L’interrogatoire minutieux fait préciser l’âge du patient, les facteurs favorisants (activités manuelles professionnelles ou de loisir) et dans un second temps les symptômes l’ayant amené à consulter (douleurs, perte de force, gêne fonctionnelle…).
L’examen clinique standardisé chez un patient torse nu^{2, 3} doit être comparatif, et comporte plusieurs étapes bien codifiées :
– inspection ;
– palpation ;
– mesures des amplitudes passives (en cas de raideur, le reste de l’examen clinique n’est pas contributif et ne modifie pas la prise en charge) ;
– mesures des amplitudes actives ;
– testing analytique des différents tendons de la coiffe des rotateurs ;
– recherche de signes d’instabilité antérieure ou postérieure ;
– examen cervical et neurovasculaire ;
– recherche d’un syndrome du défilé thoracobrachial, entité assez rare
Le bilan radiographique standard (radio de face en rotation neutre, interne et externe + profil de coiffe) est complété si possible par une échographie de bonne qualité (appareil performant et opérateur expérimenté). Mieux vaut ne pas faire d’échographie plutôt qu’un examen de mauvaise qualité.

Pour répondre, il faut connaître les éléments qui innocentent cette articulation. Des douleurs principalement postérieures et en particulier au niveau des trapèzes, voire tout à fait antérieures, ayant débuté par un blocage cervical, et plutôt paresthésiantes font évoquer une pathologie cervicale ou cervicoscapulaire (cervicarthrose ou névralgie cervico- brachiale).
En revanche une douleur qui commence au niveau du moignon de l’épaule avec une irradiation vers le V deltoïdien, fortement influencée par les mouvements et empêchant le patient de se coucher sur le côté pathologique doit faire suspecter la coiffe des rotateurs comme cause potentielle.

L’examen des amplitudes passives est une étape déterminante du diagnostic lésionnel. Le praticien teste les 3 secteurs que sont l’élévation antérieure, la rotation externe coude au corps (RE1) et la rotation interne main dans le dos.
Les amplitudes passives s’examinent en position couchée pour l’élévation antérieure passive ; coude au corps, en position couchée ou assise (pour être vraiment comparatif) en ce qui concerne la rotation externe, et en position assise poing dans le dos pour la rotation interne.
La raideur peut être globale et concerner les 3 secteurs, il faut alors assouplir l’épaule. Si les douleurs associées à la raideur prédominent, on doit auparavant soulager correctement le patient.
Une épaule raide, quelle que soit sa cause, rend la suite de l’examen clinique non contributif. Il faut alors passer à la troisième étape (radios ± échographie).

Cet examen de la force, tendon par tendon, via des tests analytiques contre résistance, permet d’apprécier la gravité fonctionnelle.
Pas de perte de force (le testing du supra- épineux pouvant être douloureux, voire très douloureux) ; ce tableau rassurant peut correspondre à :
– une coiffe non rompue de type tendinopathie non rompue ;
– une rupture partielle (de tous types, fig. 2) ;
– une petite rupture transfixiante du supra-épineux, non détectable au test de force manuel.
Dans tous les cas, l’échographie consolide le diagnostic.
Le traitement est toujours médical en première intention. S’il échoue, une réparation du tendon sous arthroscopie est envisagée, mais sans urgence.
La perte de force est soit :
– évidente : épaule pseudoparalytique avec impossibilité de lever le bras contre la pesanteur (fig. 4). Prédominant sur les rotateurs externes avec difficulté pour se raser, se coiffer si c’est le bras dominant qui est concerné. Au maximum c’est le signe du clairon (fig. 5) par impossibilité d’effectuer une rotation externe active, alors que l’élévation active reste possible. Il impose au patient de lever le coude plus haut que la main pour mettre cette dernière à la bouche ;
– ou révélée par le testing du ou des tendons concernés qui précise si la rupture touche la coiffe antérieure (sous-scapulaire et tendon du biceps), la coiffe supérieure (supra-épineux) ou la coiffe postérosupérieure (sous-épineux et petit rond), voire s’il y a des associations de ruptures ou encore une rupture de tous les tendons de la coiffe.
Dans ce type de situation et en cas d’échec du traitement médical (douleurs persistantes et épaule souple), la réparation sous arthroscopie est la meilleure option si elle est envisageable avec de bonnes chances de cicatrisation. La décision tient compte de l’avis du patient, de son âge, sa motivation, sa gêne douloureuse en priorité, et bien sûr de l’état des muscles de la coiffe.
Cet état musculaire s’apprécie sur l’arthroscanner, voire l’IRM (examens de seconde intention).⁴
Une dégénérescence graisseuse musculaire (cotée de 1 à 4) de stade 3 ou 4 (autant, voire plus de graisse que de muscle) contre-indique la réparation (important risque de re-rupture).
Une réflexion sur l’activité professionnelle s’impose, surtout si elle est en cause dans le déclenchement de la pathologie.

Il faut soulager les douleurs par tous les moyens médicaux disponibles : mise au repos du membre supérieur, médicaments, physiothérapie antalgique, infiltrations (diprostène, 1 à 3 injections par séquence thérapeutique) avec ou sans guidage (sous échographie ou scopie).
Bien sûr les conseils d’économie articulaire sont primordiaux (pas de mouvements prolongés et répétitifs au-dessus du niveau des épaules). Il faut demander au patient de coller son coude au corps s’il doit porter un poids. Cette économie articulaire doit être prolongée s’il existe une rupture transfixiante de la coiffe.
En termes de kinésithérapie : éviter la rééducation active si les douleurs sont constantes et en particulier nocturnes, au risque de les aggraver et d’enraidir l’articulation.
Il faut assouplir une épaule enraidie une fois que les douleurs sont correctement contrôlées. Pour cela, le kinésithérapeute utilise des techniques de mobilisation passive, préconise l’automobilisation passive plusieurs fois dans la journée ou les exercices en balnéothérapie en laissant le bras pathologique se faire porter par l’eau.
Notion fondamentale : pas de renforcement musculaire tant que le passif n’a pas été récupéré et pour imager ce propos : « on ne fait pas avancer une voiture tant que le frein à main n’est pas complètement desserré ».