Tendinopathies du tennisman

Geste traumatisant : le service, surtout chez le joueur de haut niveau.

Rechercher (bras dominant)

– Atteintes de la coiffe concernant les tendons des muscles supra-épineux, infra-épineux et sous-scapulaire (fig. 1)  : tendinite simple ou enthésopathie, désinsertion, fissure intratendineuse partielle, lésion(s) transfixiante(s) évoluant vers une rupture de coiffe.
– Conflit sous-acromial entre la face superficielle du tendon du supra-épineux et la voûte acromiale (au passage du bras en élévation) et rotation interne (lors de l’impact de la balle dans la raquette), pouvant s’imbriquer avec une arthropathie acromio-claviculaire d'origine microtraumatique.
– Conflit de Walch, intra-articulaire (entre la face profonde du supra- et/ou de l’infra-épineux et la partie postérosupérieure du bourrelet glénoïdien), le bras en position d’armé en rotation externe.
– Atteinte du long biceps, qui peut se désinsérer à sa partie haute en intra-articulaire et se fissurer ou se subluxer dans la gouttière bicipitale.
=> tableau d’impingement shoulder avec augmentation d’amplitude de la rotation externe et diminution de la rotation interne.¹

Tests cliniques

• Pour la coiffe :

– déclenchent la douleur et évaluent la force musculaire ;²
– supra-épineux (le patient tend et maintient contre résistance ses bras devant lui à l’horizontale, paumes de main vers le bas, test de Jobe ; fig. 2 ) ;
– infra-épineux (coudes placés au corps, le patient écarte ses bras en rotation externe contre résistance ; fig. 3 ) ;
– sous-scapulaire (il place sa main derrière le dos à distance de celui-ci et maintient sa position en rotation interne) ;
– long biceps : tendinopathie (palm up test contre résistance avec bras tendu vers l’avant, paume de main vers le ciel ; fig. 4 ) ou rupture (flexion résistée de l’avant-bras fléchi sur le bras).

• Pour les conflits (le test déclenche la douleur) :

– sous-acromial, reproduit par impaction de la tête humérale sous la voûte acromiale (test de Yocum : élévation du coude sans lever l’épaule, fig. 5 ) ;
– acromio-claviculaire : adduction horizontale forcée bras à 90 degrés d’élévation (cross arm test) ;
– Walch : douleur à la partie postérieure de l’articulation gléno-humérale déclenchée par la position d’armé du bras.

Bilan

– Radio épaule + échographie en 1^re intention dans les tendinopathies de la coiffe.
– IRM si la clinique évoque une lésion transfixiante, en cas de conflit acromio-claviculaire ou de suspicion de pathologie du long biceps.
– Arthroscanner par radiologue spécialisé si conflit intra-articulaire (lésion du bourrelet glénoïdien).

Prise en charge

Rééducation ciblée, infiltrations guidées selon le conflit, chirurgie de décompression et réparation de la coiffe, réinsertion du bourrelet glénoïdien.

Favorisées par la surutilisation articulaire et les fautes techniques d’exécution des coups : épicondylite latérale (tennis elbow survenant lors du revers) ou médiale (épitrochléite déclenchée par le coup droit).

Diagnostic du tennis elbow (fig. 6) : douleur à la palpation élective de l’épicondyle, déclenchée par l’étirement du tendon commun des épicondyliens (reproduite par l’extension contrariée du poignet ou des doigts).

Imagerie
– échographie : évalue l’état du tendon dans les formes prolongées (enthésopathie avec épaississement ou désinsertion, voire fissuration) ;
– IRM : élimine une pathologie intra-articulaire en cas de limitation d’extension du coude ou de conflit péri-olécranien.

Prise en charge

Infiltration corticoïde de l’épicondyle (gold standard) : effet antalgique dans un premier temps.

Traitements locaux :
– application de gels AINS, massage transverse profond, glaçage de l’insertion ;
– travail excentrique avec charge progressive visant la réadaptation aux efforts après repos ;
– 3 à 6 séances d’ondes de choc (résultat inconstant) ;
– injections de PRP (plasma riche en plaquettes) : parfois dans les atteintes prolongées (> 6 mois) pour favoriser la cicatrisation tendineuse (faible niveau de preuve).
Chirurgie (débridement, réinsertion tendineuse, libération de la branche postérieure du nerf radial) : proposée dans les formes résistantes.

Chez le tennisman de haut niveau, tendinopathie de l’extenseur ulnaire du carpe (ECU).
Geste traumatisant lié à la prise de raquette, impliquant une pronosupination violente et de grande amplitude du poignet, soit en coup droit, soit en revers à 2 mains :
– instabilité avec ressaut au niveau de la partie ulnaire du poignet (déchirure de la gaine propre du tendon ou rétinaculum), visualisée par écho dynamique en pronosupination + IRM ;
– ou ténosynovite sans instabilité (douleur à la supination forcée du poignet) se manifestant par un épaississement à l’échographie.

Chez les autres joueurs, rechercher en s’aidant de l’échographie :
– tendinopathie des radiaux (1er et 2e) par hyper-sollicitation du poignet : douleur ± gonflement du poignet à sa face d’extension, douleur à la face dorsale du 2e et 3e métacarpien ;
– syndrome du croisement : gonflement douloureux au bord radial du poignet, au dessus de l’interligne radiocarpien résultant d’un conflit entre les extenseurs radiaux du poignet et certains tendons du pouce.

Prise en charge :

– forme instable de l’ECU : immobilisation par attelle en légère position de pronation pendant 6 semaines à 3 mois selon la sévérité ; chirurgie proposée si échec de cicatrisation après traitement orthopédique (réfection anatomique du rétinaculum).
– ténosynovites, conflits : mise au repos, glaçage, gels locaux AINS, parfois infiltration.