Thérapeutiques mini-invasives du rachis sous guidage radiologique chez le sujet âgé

Le vieillissement du rachis se traduit le plus souvent, soit par des lombosciatiques et lombocruralgies par hernie discale, des lomboradiculalgies ­arthrosiques avec canal lombaire rétréci, des lomboradiculalgies par kyste synovial articulaire postérieur, des lombalgies communes sans radiculalgies ou une discopathie « active », soit par des fractures vertébrales ostéoporotiques. Quelles sont, dans ces situations, les indications des thérapeutiques mini-invasives sous guidage radiologique ?

Les « infiltrations » radio-guidées de corticoïdes, réalisées à bon escient, sont utiles. Leurs précautions d’emploi doivent cependant être bien connues.

Pour traiter la sciatique par hernie discale, aucun traitement mini-invasif n’a, à ce jour, pu remplacer la chimionucléolyse à la chymopapaïne (abandonnée), qui permettait d’éviter l’intervention chirurgicale chez deux tiers des patients en échec du traitement médical. L’efficacité des autres techniques de nucléolyse chimique (collagénase, aprotinine, alcool, ozone…) ou de la nucléotomie percutanée (mécanique, par radio­fréquence ou laser) est inférieure à celle de la chimionucléolyse à la chymopapaïne. Fort heureusement, cette perte est en partie compensée par :
− une meilleure information du ­patient et du médecin, notamment sur l’évolution, parfois retardée mais très habituellement spontanément favorable, de la radiculalgie d’origine discale ;
− la dédramatisation d’une hernie discale présente sur une IRM ou un scanner (qui concerne environ 20 % de la population asymptomatique) ;
− une prise en charge médicale plus précise, et notamment un meilleur maniement des différentes classes d’antalgiques, bien aidée par les injections vertébrales radioguidées de corticoïdes locaux (« infiltrations »).
Grâce à ces moyens simples, un faible pourcentage des lombosciatiques par hernie discale nécessite finalement un recours chirurgical.¹
 

À propos des « infiltrations » de corticostéroïdes

Le rationnel des « infiltrations » épidurales de corticostéroïdes dans la lombosciatique aiguë tient à l’existence, dans la genèse des douleurs rachidiennes et radiculaires, d’une composante inflammatoire que le corticoïde pourrait réduire. Cette composante inflammatoire, et notamment une « sécrétion cytokinique » du nucleus pulposus, a été démontrée dans les radiculalgies par conflit ­discoradiculaire. Tout récemment, un marqueur de la neuro-inflammation a aussi été mis en évidence dans les radiculalgies chroniques, associé à une réponse après infiltration épidurale de corticostéroïdes.²
Les infiltrations rachidiennes radioguidées donnent de meilleurs résultats que celles qui reposent uniquement sur des repères cliniques. En effet, une étude a montré que 40 % des infiltrations visant l’espace épidural réalisées à partir des repères cliniques ne l’atteignent pas.
Les deux sites anatomiques d’injection sont l’espace épidural, site privilégié en cas de douleur radiculaire, et les articulations postérieures, qui sont plus volontiers « infiltrées » dans les lombalgies, surtout si les caractéristiques de la lombalgie orientent vers une origine articulaire postérieure (majoration de la douleur lors de l’extension du rachis et du relever d’un fauteuil), dans les spondylolisthésis par arthrose érosive postérieure et les lomboradiculalgies dues à la compression d’une racine nerveuse par un kyste synovial articulaire postérieur (v. infra).
Pour atteindre l’espace épidural, on peut utiliser les voies interépineuse, interlamaire (fig. 1 et 2) ou transforaminale.^{3, 4} Il existe en outre, à l’étage lombaire, une voie caudale par le ­hiatus sacro-coccygien, mais qui ­nécessite d’injecter au moins 20 mL pour atteindre les racines L4 et L5.⁵ Tous ces abords se font sous guidage fluoroscopique ou tomodensitométrique, avec injection préalable de produit de contraste, pour vérifier la bonne position de l’aiguille.
L’efficacité des infiltrations vertébrales de corticostéroïdes est démontrée,^{6, 7} mais elle est de courte durée, de l’ordre de quelques semaines à deux ou trois mois, tout au plus.⁸ Leur principale indication est la radiculalgie aiguë, afin de passer un cap algi­que de quelques semaines, permettant d’attendre l’effet de l’évolution naturelle, le plus souvent favorable. Elles ne sont donc pas indiquées dans les lombalgies chroniques, sauf parfois pour passer un cap aigu. Les injections peuvent être répétées, à un rythme raisonnable (de l’ordre de 3 par an maximum), pour ne pas s’exposer aux effets secondaires locaux et généraux des corticoïdes car, même sous forme cristalline, une partie du produit passe par voie systémique.
L’évaluation du service rendu par les infiltrations épidurales est particulièrement compliquée, du fait, non seulement de la variété des douleurs traitées et de la diversité des techniques utilisées, notamment en termes de voies d’abord et de type de dérivé cortisonique, mais aussi de la résonance des douleurs vertébrales dans les champs psychologique, social et professionnel. Ces difficultés méthodologiques expliquent la relative rareté des essais randomisés de haut niveau de qualité.

La conjonction de lésions dégéné­ratives multiples [discarthrose, arthrose postérieure, dégénérescence ligamentaire, laxité articulaire à l’origine de subluxations (petits ­spondylolisthésis ou rétrolisthésis arthrosiques), et parfois d’une étroitesse canalaire constitutionnelle, peut entraîner la compression d’une racine nerveuse dans le canal radi­culaire, ou de la queue de cheval dans le canal vertébral central lombaire.
La symptomatologie du canal lombaire rétréci apparaît quand le sac dural est réduit de plus de deux tiers, autrement dit quand il ne reste plus suffisamment d’espace pour les racines de la queue de cheval (qui n’occupent en moyenne qu’un tiers du sac dural sur une tranche axiale, le reste de l’espace étant occupé par le liquide cérébrospinal).
La prise en charge médicale des lombosciatiques arthrosiques et du canal lombaire rétréci repose sur les antalgiques, la physiothérapie, le port d’un corset souple et des infiltrations locales de corticoïdes, dont le rôle d’appoint n’est pas négligeable. Elles peuvent réduire la douleur, et parfois le handicap, donc donner un répit de plusieurs semaines, ou parfois beaucoup plus long, avant de devoir porter l’indication d’une intervention chirurgicale. En effet, l’évolution de la symptomatologie du canal rétréci et de la sciatique arthrosique est volontiers capricieuse.
La cible des injections de corticoïdes, articulaires postérieures ou dans ­l’espace épidural, diffère selon les auteurs et les cas particuliers. Il n’y a pas dans la littérature de données suffisantes pour juger de l’efficacité des injections de corticoïdes dans le canal lombaire rétréci.

Un kyste synovial développé aux ­dépens d’une articulation interapophysaire postérieure peut provenir de l’arrière et comprimer l’émergence d’une racine nerveuse (fig. 3). Il constitue une cause relativement fréquente de lomboradiculalgie du sujet d’âge mur. Ce kyste se développe à partir d’une arthropathie postérieure dégénérative, habituellement érosive, et est associé dans deux tiers des cas à un spondylolisthésis dégénératif.⁹ Une injection de corticoïdes dans l’articulation postérieure à l’origine du kyste permet de faire céder durablement la radiculalgie dans un tiers des cas. En revanche, si la radiculalgie persiste ou récidive sous bref délai (< 6 mois), de nouvelles injections sont, en règle générale, inefficaces. Il faut donc recourir à l’exérèse chirurgicale du kyste, parfois associée à une stabilisation, s’il existe des signes d’instabilité vertébrale.⁹

Les lombalgies communes sont la première cause de consultation en pathologie ostéoarticulaire. Elles ne sont pas l’apanage du sujet âgé mais leur fréquence, leur durée et surtout le handicap fonctionnel dont elles sont responsables croissent avec l’âge. Elles sont en rapport avec la dégénérescence des structures rachidiennes, qui débute dès la seconde décennie de la vie mais dont l’intensité est très différente d’un sujet à l’autre.
La prise en charge des lombalgies communes est médicale : corset, ergothérapie, physiothérapie, prévention, entraînement à l’effort, antalgiques pendant des périodes courtes. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont évités chez le sujet âgé, du fait de leur toxicité cardiovasculaire et rénale, surtout quand ils sont administrés au long cours.
La plupart des rhumatologues français réalisent les injections de corticostéroïdes dans les articulations interapophysaires postérieures pour passer un cap douloureux aigu, dans les cas où l’examen clinique ou la ­présence d’un hypersignal « œdémateux » en IRM, sur les séquences ­pondérées en T2 avec suppression du signal de la graisse (fig. 4), suggè­rent qu’elles peuvent être en partie responsables des douleurs. Cependant, des essais randomisés n’ont pas pu mettre en évidence de supériorité des injections de corticoïdes dans les articulations postérieures, par rapport à des injections intra-arti­culaires de sérum salé.^{10, 11} Par ailleurs, il n’y a pas de place, d’une façon générale, pour un geste percutané intradiscal dans les lombalgies chroniques communes, car leur cause est multifactorielle et toujours incertaine.

Le cas des discopathies dégénératives dites « actives », avec un signal « œdémateux » (hypersignal T2) des plateaux vertébraux en IRM (« Modic 1 ») est particulier (fig. 4). C’est le seul signe radiologique qui soit bien corrélé aux lombalgies. D’où la tentation de traiter les patients par des injections locales de corticoïdes.¹² Un essai randomisé chez des lombalgiques exprimant un signe de « Modic 1 » a montré que l’efficacité d’une injection intradiscale de corticoïdes, sur la lombalgie, est supérieure à celle d’une injection intradiscale de sérum salé à un mois (-2,4/10 points sur une échelle visuelle analogique douleur), mais pas à trois mois ou ultérieurement.¹³ Ce bénéfice paraît trop éphémère pour justifier l’usage de cette voie d’administration, qui comporte un risque, faible mais ­certain, de spondylodiscite infectieuse iatrogène. Dans cette situation, il paraît plus raisonnable de se limiter à des injections épidurales locales de corticoïdes ou à une faible corti­co­thérapie per os.

Des accidents neurologiques graves (paraplégies, quadriplégies, décès) ont été rapportés à partir des années 2000, après des infiltrations cervicales et lombaires de corticoïdes particulaires (en suspension), principalement par voie foraminale et, moins fréquemment, épidurale.^14-18 Ces accidents sont heureusement très rares, mais difficilement acceptables dans le cadre de la prise en charge d’une affection bénigne. Trois principaux facteurs sont en cause dans ces accidents : l’utilisation d’un corticoïde particulaire, la voie d’abord foraminale et un antécédent de chirurgie vertébrale à l’étage injecté. Une ­variante anatomique ou une artère radiculomédullaire, provenant du rachis lombaire inférieur ou sacré et vascularisant le cône terminal, est probablement aussi en cause à l’étage lombaire.
En France, l’arrêt de la commercia­lisation du cortivazol (Altim®), seul corticoïde particulaire qui ne provoquait pas d’agglutination des hématies in vivo et in vitro,^{15, 16} a conduit les autorités et les Sociétés françaises de rhumatologie et de radiologie à établir des préconisations et des recommandations très précises, sur l’usage de l’acétate de prednisolone (hydrocortancyl), en injection vertébrale, afin de prévenir ces accidents neurologiques graves¹⁷ :
− Il est possible de continuer à utiliser l’acétate de prednisolone, seul corticoïde possédant une autorisation de mise sur le marché pour usage au rachis, lombaire seulement, dont le libellé indique : « pour les infiltrations épidurales par voie interépineuse postérieure, avec ou sans contrôle d’imagerie, ou voie inter­lamaire sous contrôle d’imagerie chez un sujet non opéré du rachis lombaire ».^{17, 19}
− Les injections d’acétate de prednisolone à l’étage cervical¹⁷ et chez tous les patients et à un étage lombaire préalablement opéré sont proscrites.
− En cas d’antécédent chirurgical, l’infiltration épidurale lombaire doit impérativement être faite à distance du site opéré, le choix de l’étage à infiltrer devant être discuté lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, ou emprunter la voie du hiatus sacro-coccygien.
Le phosphate sodique de dexaméthasone, ester inorganique hydrosoluble de dexaméthasone, qui ne comporte pas les risques neurologiques des ­corticoïdes particulaires, est disponible en France sous la forme d’une solution pure, depuis l’épidémie de Covid-19. Sa durée d’action est théoriquement plus brève, mais son efficacité antalgique semble proche, ou peu inférieure, de celle des cortico­stéroïdes particulaires.²⁰

Les fractures vertébrales ostéoporotiques sont extrêmement fréquentes à partir d’un certain âge, notamment chez la femme après la ménopause, mais aussi chez l’homme âgé. Chaque année en France, 40 à 50 000 fractures vertébrales sont responsables de ­douleurs rachidiennes, plus ou moins invalidantes, mais environ deux tiers des fractures vertébrales sont asymptomatiques et passent donc inaperçues.
Le plus souvent, les fractures ostéoporotiques consolident et les douleurs peuvent être gérées par le ­traitement médical avant de disparaître spontanément en quelques semaines. Dans certains cas cependant, la pérennisation des douleurs requiert des morphiniques et contraint le patient à un alitement prolongé, avec les risques inhérents chez une personne âgée. La fracture peut aussi se majorer progressivement, ce qui peut entraîner une perte importante de hauteur du corps vertébral et majorer la cyphose. Parfois encore, chez le sujet âgé, la fracture ne consolide pas et une véritable pseudarthrose, avec image de « vide » (gaz) intrasomatique se constitue, source de douleurs mécaniques et d’évolution prolongée. On peut alors observer, sur les radiographies et en scanner, une image cavitaire ­linéaire intracorporéale qui peut contenir du gaz (fig. 5), ainsi qu’un signal liquidien en IRM.

La présence de fractures incidentes augmente le risque de nouvelles ­fractures. Outre les douleurs, la ­multiplication des fractures vertébrales peut avoir des conséquences très délétères sur la statique rachidienne : perte de la lordose lombaire et augmentation de la cyphose thoracique. En particulier, les fractures de la charnière thoraco-lombaire, siège de prédilection des fractures ostéoporotiques, à la jonction d’un segment rachidien relativement fixe et d’un segment mobile, entraînent souvent une cyphose angulaire importante et préjudiciable sur le plan fonctionnel. Une seule fracture cunéiforme de la charnière thoraco-lombaire ou du rachis thoracique inférieur peut même générer 15 à 20° de cyphose, ce qui est loin d’être anodin.²¹ La cyphose vertébrale est un marqueur du vieillissement physiologique et un facteur de morbidité, du fait du déséquilibre sagittal du rachis, de la diminution des capacités fonctionnelles et respiratoire, de la majoration du risque de chute et donc de nouvelles fractures (fig. 6) ; elle accroît le risque de ­mortalité. La cyphose crée aussi un cercle vicieux mécanique : chaque fracture vertébrale l’accroît et majore le déséquilibre antérieur du rachis, la charge sur les autres vertèbres et donc le risque de nouvelle fracture. L’influence de la cyphose thoracique, sur le risque de fracture vertébrale incidente et sur la qualité de vie a été évaluée prospectivement sur 3 ans, dans une population de 1 624 femmes ménopausées ostéoporotiques non traitées.²² Une cyphose plus importante (quelle qu’en soit la cause) est un facteur de risque important et indépendant de nouvelle fracture vertébrale et d’altération de la qualité de vie.²² On sait aussi, depuis de récentes études épidémiologiques, que les fractures vertébrales ostéoporotiques sont associées à une surmortalité.²³
Les fractures vertébrales ostéoporotiques ont tendance à se multiplier et à s’enchaîner, non seulement dans le temps, mais aussi dans le même segment rachidien, aggravant les déformations (fig. 7A et B). Dans une cohorte de femmes, d’âge moyen 74 ans, ayant une fracture vertébrale ostéoporotique récente, le risque de nouvelle fracture vertébrale dans l’année qui suit augmente de 3,6 %, si la patiente n’a aucune fracture vertébrale prévalente, à 24 % si elle a au moins deux fractures vertébrales prévalentes.²⁴ L’âge, le caractère spontané de la fracture, la ­densité minérale osseuse, mesurée par ostéodensitométrie, les antécédents personnels et familiaux combinés dans le score FRAX²⁵, le siège de la fracture, à la charnière thoraco-lombaire, et surtout le nombre de fractures vertébrales prévalentes permettent de prédire, dans une certaine mesure seulement, la survenue de nouvelles fractures vertébrales.

L’objectif d’une cimentoplastie ­percutanée (vertébroplastie et kyphoplastie à ballonnets) est double : antalgie et lutte contre la cyphose et le déséquilibre rachidiens. La vertébroplastie percutanée (fig. 5) consiste à injecter par voie transpédiculaire, dans le corps vertébral fracturé, un ciment acrylique (polyméthylmétacrylate) qui est de même nature que celui que l’on utilise pour sceller les prothèses ­articulaires, et dont la tolérance ­biologique est bien établie. Dans la cyphoplastie (ou kyphoplastie) à ­ballonnets (fig. 7), l’injection est précédée d’une tentative de réexpansion du corps vertébral fracturé, grâce à des ballonnets gonflables afin de regagner une partie de la hauteur perdue et de réduire la cyphose.
L’objectif premier de ces deux techniques est antalgique. Consolider le corps vertébral et soulager les patients invalidés par des douleurs, intenses et persistantes, permet leur remise en charge et la prévention des complications du décubitus. Dans les cas favorables, la consolidation de la fracture et la diminution des douleurs permettent au patient de retrouver une mobilité. La consolidation de la fracture joue un rôle particulièrement important dans les fractures pseudarthrosées avec « vide intrasomatique » (fig. 5). La ­vertébroplastie et la kyphoplastie permettent aussi d’éviter que la fracture progresse (fracture en deux temps) et que l’angle de cyphose ­augmente, ce qui est fréquent. Elles réduiraient aussi la surmortalité associée aux fractures vertébrales.²³
À ce jour, l’efficacité de ces deux techniques sur les douleurs fracturaires n’est pas scientifiquement démontrée. Deux essais multicentriques contrôlés en double insu, publiés en 2009, ont comparé la vertébroplastie percutanée et une procédure de vertébroplastie factice, sans montrer de supériorité de la vertébroplastie sur la douleur.^{26, 27} Une première expli­cation à cela tient à la difficulté de démontrer l’efficacité sur la douleur d’une technique chirurgicale, en la comparant à une intervention factice, connaissant l’importance de l’effet placebo. Ces deux essais contrôlés comportent aussi un certain nombre de limites méthodo­logiques : la proportion importante de patients ayant des douleurs depuis plus de 3 mois (après ce délai, la responsabilité d’une fracture dans les dorsalgies devient très ­incertaine), l’abord unipédiculaire, la faible quantité de ciment injectée, l’absence de groupe contrôle de fractures pris en charge médicalement, le faible seuil minimal d’évaluation de la douleur (EVA) requis comme critère d’inclusion, qui n’était que de 3²⁷ ou 4/10²⁶, ce qui ne favorise pas la mise en évidence d’un effet thérapeutique. Enfin, et surtout, la présence d’un signal d’œdème ­médullaire en IRM, critère majeur de définition du caractère récent d’une fracture vertébrale ostéopo­rotique et de sa responsabilité dans les douleurs vertébrales, n’était pas systématiquement requis.
Un essai ultérieur, « VAPOUR », lui aussi multicentrique randomisé en double insu, a conclu à la supériorité de la vertébroplastie [quantité moyenne de ciment injectée 7,5 mL (SD 2,8)] par comparaison à une intervention factice, chez 120 patients ayant une ou deux fractures vertébrales de moins de 6 semaines, avec un œdème en IRM et une EVA douleur d’au moins 7/10. Le critère principal était la proportion de patients dont l’EVA douleur était inférieure à 4/10 à J14. En intention de traiter, 44 % des patients du groupe vertébroplastie ont rempli ce critère, contre 21 % du groupe intervention factice.²⁸
Quand elles sont effectuées préco­cement, la vertébroplastie et la kyphoplastie ont aussi l’intérêt d’empêcher la majoration de la fracture vertébrale. C’est notamment le cas chez les sujets âgés qui font des fractures « nécrotiques », où le processus de réparation est en défaut, et qui peuvent induire une forte cyphose, notamment lorsqu’elles se situent à la charnière thoracolombaire.
Les deux méthodes peuvent entraîner des complications dont certaines sont très graves.²⁹ Ces complications sont cependant devenues assez rares, avec des opérateurs entraînés. La cimentoplastie a été incriminée dans la survenue de fractures des vertèbres adjacentes, mais ce risque ne paraît pas augmenté.

La vertébroplastie et la kyphoplastie n’évitent pas l’évolution de l’ostéoporose fracturaire, avec de nouvelles fractures, notamment vertébrales, et une aggravation progressive de la cyphose (fig. 6). Aussi, s’il faut prendre en charge les fractures ostéoporotiques, il ne faut pas oublier de traiter la maladie de fond : l’ostéoporose. Il existe maintenant des traitements médicaux de l’ostéoporose fracturaire qui, dans l’ensemble, diminuent au moins par deux le risque de nouvelles fractures. Devant une fracture ostéoporotique, vertébrale ou extravertébrale, il faut systématiquement les instaurer, en sus de la correction d’une carence en vitamine D, très souvent associée.
Il est aussi essentiel, chez le sujet âgé, de minimiser le risque de chutes, en tâchant de compenser un déficit visuel et un trouble de l’équilibre, en aménageant le domicile et l’environnement de la personne, et en apportant une aide ­kinésiologique.