Clémence, 56 ans, fumeuse (1 paquet/j), droitière, a fait une chute de sa hauteur responsable d’un traumatisme direct sur la face postérieure du poignet, avec craquement et impotence fonctionnelle initiale. Elle a une mastocytose depuis l’âge de 35 ans.

L’examen montre un œdème important au niveau de la face dorsale de la main droite, en regard du 2e et du 3e métacarpien. Pas de plaie ni de complication vasculo-nerveuse. La palpation du scaphoïde, du carpe et de la base du 4e métacarpien est sensible. Flexion et extension du poignet sont limitées et douloureuses. Pronosupination : complète et indolore.

La radiographie montre une probable fracture de la base du 4e métacarpien sur l’incidence de face. Le scanner confirme une fracture comminutive de la base de M4, du capitatum, du trapézoïde et une discrète subluxation vers l’arrière de la base de M3.

Main et poignet sont immobilisés par une attelle plâtrée antérieure, avant intervention chirurgicale quelques jours après.

Discussion

Les fractures du carpe les plus fréquentes sont celles du scaphoïde (60 à 80 % des cas).1 Celles du capitatum, nettement plus rares (< 1 %), sont volontiers complexes et associées à d’autres fractures du poignet, nécessitant le plus souvent une prise en charge chirurgicale.
Le trapézoïde est touché dans environ 0,2 % des cas. Les fractures de l’hamatum (h) sont également rares et accompagnées d’une fracture et/ou une subluxation du 4
et du 5
métacarpien.
Le diagnostic repose sur des radiographies du poignet de face, de profil et avec un angle de 45° de supination en cas de suspicion de fracture de l’hamatum. Le scanner ostéo- articulaire est parfois nécessaire afin d’identifier la totalité des lésions osseuses et leur éventuel déplacement. Il est indispensable en cas de doute diagnostique ou si la douleur et l’impotence fonctionnelle persistent après 10-14 jours d’immobilisation.1
Chez la femme ménopausée ostéoporotique, ces fractures surviennent dans la très grande majorité des cas à la suite d’un traumatisme à basse énergie lors d’une chute de sa hauteur avec réception sur la paume de la main, poignet en extension. Chez cette patiente, la mastocytose accroît la fragilité osseuse. Chez l’adulte jeune (os sain) peuvent être en cause : une chute d’un lieu élevé, un accident de VTT, un traumatisme en hyperflexion chez le sportif.
Le retard diagnostique de ces fractures est fréquent, notamment en raison de leur rareté et de l’interprétation difficile des radios. Une prise en charge tardive peut être délétère, compte tenu de leur morbidité potentielle : arthrose précoce, instabilité chronique du poignet, pseudarthrose.2
Références
1. Lee SK. Fractures of the Carpal Bones: Green’s Operative Hand Surgery 16:588-652.

2. Cano Gala C, Pescador Hernández D, Rendón Díaz DA, López Olmedo J, Blanco Blanco J. Fracture of the body of hamate associated with a fracture of the base of fourth metacarpal: a case report and review of literature of the last 20 years. Int J Surg Case Rep 2013; 4:442-5.

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