Toux aiguë de l’enfant : que prescrire ?

Les infections des voies aériennes supérieures, qui peuvent s’accompagner d’épisodes de toux, sont très fréquentes en pédiatrie. Dans ce contexte, la toux est le plus souvent physiologique et réflexe – schématiquement, tousser est un processus de défense qui permet la clairance de mucus et de matériel exogène inhalé. Elle peut être sèche (irritative) ou grasse (productive) ; cette dernière est un élément fondamental de la défense bronchopulmonaire, elle est donc à respecter.

La toux aiguë peut toutefois être une source importante d’anxiété chez beaucoup de parents (crainte de négliger une maladie plus grave dont elle serait le signe ; de la douleur de leur enfant ; de la possibilité qu’il s’étouffe...), raison pour laquelle les médecins traitants sont souvent sollicités à ce sujet. Que leur conseiller, au regard des données disponibles ?

Une revue de la littérature a été publiée récemment dans OPA Pratique .

De nombreux sirops pour la toux sont disponibles sur le marché, et parfois prescrits ou conseillés à des parents demandeurs – souvent rassurés de pouvoir administrer un traitement à leur enfant.

Toutefois, la plupart de ces sirops sont inefficaces, voire contre-indiqués chez l’enfant, en raison du risque d’effets indésirables potentiellement graves :

• Les fluidifiants (acétylcystéine, carbocistéine) agissent sur les sécrétions bronchiques pour aider à leur expectoration : ils peuvent entraîner un encombrement paradoxal chez les nourrissons et sont donc contre-indiqués chez les < 2 ans depuis 2010.
• Les antihistaminiques (oxomémazine, prométhazine) limitent par leur action l’envoi du stimulus tussigène : ils n’ont pas montré de différence par rapport au placebo ; pouvant entraîner une somnolence et favoriser l’encombrement bronchique, ils sont aussi contre-indiqués chez les < 2 ans depuis 2011.
• Les opiacés (dextrométhorphane, codéine, noscapine, pholcodine) élèvent le seuil de stimulation du centre de la toux : ils sont tous contre-indiqués avant l’âge de 30 mois (12 ans pour la codéine) en raison du risque de dépression respiratoire ; les sirops à base de pholcodine ont récemment fait l’objet d’un arrêt de commercialisation (risque d’allergies graves par sensibilisation croisée aux curares).
• L’hélicidine (bave d’escargot) n’a pas fait l’objet d’essais évaluant son efficacité et est également contre-indiquée chez les < 2 ans en raison du risque d’aggravation de l’encombrement bronchique.

Il n’y a donc pas lieu de prescrire ces traitements chez les enfants, surtout les plus jeunes. Notons que dans certains pays – Canada, Belgique… –, les contre-indications citées ci-dessus vont jusqu’à 6 ans.

Pour le miel, remède classique de grand-mère, l’efficacité a été démontrée : selon une revue de la Cochrane publiée en 2018 (sur 6 essais randomisés contrôlés ayant inclus près de 900 enfants), le miel était plus efficace que le placebo, l’absence de traitement et les sirops antihistaminiques.

Il est néanmoins contre-indiqué chez les enfants de < 1 an (risque de botulisme).

La désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique a montré une amélioration de l’obstruction nasale (quoique non de la toux elle-même), aussi bien chez les enfants de 4 à 10 ans que chez les nourrissons ; pour ces derniers, elle a aussi montré une amélioration de la qualité du sommeil et de la nutrition, ainsi qu’une réduction de la fatigue. Ses bénéfices sont donc nombreux en cas de rhinopharyngite et de bronchiolite, même si ses effets sur la toux elle-même ne sont pas établis. 

L’application sur le torse, avant le coucher, de pommades à base d’huiles de camphre, menthol et d’eucalyptus a fait l’objet d’un essai randomisé contrôlé, dans lequel elle a été jugée plus efficace qu’un placebo (vaseline) et que l’absence de traitement, avec toutefois une plus grande proportion d’effets indésirables irritatifs. Par ailleurs, l’utilisation de terpènes (dont le camphre, le menthol et l’eucalyptus) a été associée à des convulsions chez les enfants, conduisant l’ANSM à recommander de ne pas les utiliser chez les moins de 3 ans et de les limiter chez les 3 - 6 ans.

L’inhalation de vapeur d’eau – qui permet d’humidifier les voies respiratoires en cas de toux sèche – est une mesure généralement conseillée mais qui a été peu évaluée. Chez les plus de 3 ans, un essai contrôlé randomisé n’a pas trouvé d’effet sur les symptômes des infections respiratoires aiguës, mais les patients ont été peu observants (le protocole prévoyait des inhalations de 5 minutes 3 fois par jour). Point négatif : quelques brûlures modérées ont été rapportées. 

Pour d’autres pratiques, telles que la prescription d’antibiotiques, de salbutamol (hors asthme), des corticoïdes en spray nasal ou cure orale courte, des traitements par vitamine C ou D, des essais randomisés bien conduits ont montré leur inefficacité. 

Enfin, des produits comme les sprays à base de sodium monosulfure, des produits homéopathiques ou des remèdes « traditionnels » comme placer des oignons sous le lit n’ont jamais été évalués.

La plupart des traitements antitussifs disponibles ont une balances-risques défavorable.

Chez les moins de 2 ans, l’objectif est avant tout de rassurer les parents, pour qui la toux de leur enfant représente une source considérable d’anxiété. Si l’enfant éprouve des douleurs, du paracétamol peut être administré, et la désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique permet d’améliorer la respiration et la qualité du sommeil.

Le miel (au-delà de 1 an) est la seule mesure ayant montré dans les études une balance bénéfices-risques favorable.