Toux chronique : nouvelles recos pour la prise en charge initiale ?

La toux est l’un des motifs de consultation les plus fréquents en MG, et est à l’origine d’un handicap pour les patients et leur entourage. L’objectif de ces recos est d’améliorer la prise en charge, notamment initiale, et d’aller contre un certain nombre d’idées reçues.

Tout d’abord, nous nous sommes penchés sur les définitions, qui n’étaient pas consensuelles en France : la toux chronique est définie (en accord avec les récentes recos internationales) par une toux d’une durée d’au moins 8 semaines, ce qui permet donc de la distinguer d’une toux aiguë post-virale, cette dernière ne justifiant pas d’explorations. Par ailleurs, ces recos introduisent le concept novateur de toux chronique réfractaire ou inexpliquée, définie par l’absence d’une cause retrouvée malgré une exploration extensive orientée par la clinique, ou l’absence d’amélioration malgré une prise en charge optimale de la cause. Ce concept est important pour les patients (reconnaissance de leur pathologie) mais également pour améliorer leur prise en charge.

Tout d’abord, il faut évaluer le retentissement de la toux sur la qualité de vie (handicap social, sommeil, incontinence urinaire…) et rechercher des signes d’alerte faisant suspecter une pathologie grave et notamment un cancer bronchique (apparition ou modification de la toux chez un fumeur, altération de l’état général, tabagisme, dysphonie, dysphagie, adénopathies… encadré 1). En l’absence de ces signes (arbre décisionnel en figure), on recommande l’arrêt du tabac et des traitements tussigènes impliqués dans le déclenchement de la toux (les IEC notamment et en moindre mesure les ARA II) pendant 4 semaines. Si la toux persiste, les 3 causes les plus fréquentes – asthme, RGO et rhinosinusite chronique – doivent être investiguées par l’interrogatoire et des examens simples ; un traitement est proposé en cas de signes évocateurs.

Attention : en l’absence de symptôme digestif de RGO, les IPP ne sont pas recommandés. En revanche, une corticothérapie inhalée peut être proposée de façon systématique, pendant 2 à 4 semaines, même s’il n’y pas d’argument pour un asthme (400 à 800 µg d’équivalent budésonide par exemple) car de nombreux patients répondent à ce traitement.

À la différence de la radiographie des poumons – qui est à réaliser systématiquement en première intention pour s’assurer de l’absence d’anomalie sur l’arbre bronchique –, le scanner n’est prescrit que chez les patients ayant une toux chronique associée à des signes d’alarme ou à une anomalie de l’auscultation pulmonaire.

Bien souvent, en cas d’examens normaux, on pose le diagnostic de « toux psychogène », alors que les nouvelles connaissances sur la physiopathologie de la toux chronique montrent que le mécanisme impliqué dans le trouble du réflexe de la toux est très proche de celui des douleurs neuropathiques. Un autre mécanisme est le déclenchement de la toux par une pathologie dysfonctionnelle du larynx. Ces mécanismes sont souvent associés.

Ainsi, devant une toux rebelle à tout traitement ou de cause indéterminée, une consultation spécialisée (ORL, pneumologue) est toujours indiquée, pour réaliser des explorations. Si le diagnostic de toux réfractaire est confirmé, différents médicaments neuromodulateurs peuvent être proposés par le spécialiste, bien que hors AMM (amitriptyline, gabapentine, prégabaline, morphine), en association avec une rééducation (kiné ou orthophoniste) pour prendre en charge la pathologie fonctionnelle associée.

La codéine n’est pas recommandée, car ce médicament est responsable de dépendance et d’addiction. On y préfère la morphine à petites doses (20 mg/j de sulfate de morphine par exemple), moins addictogène.

Des antagonistes des différents récepteurs à la toux sont actuellement à l’étude. Un antagoniste des P2X3, un effecteur de la toux localisé au niveau de l’arbre bronchique mais aussi du tronc cérébral, a démontré une efficacité dans une étude de phase III, avec une diminution de 18 % de la fréquence de la toux ; il est en attente de commercialisation.

Trois messages :

• ne pas poser trop vite le diagnostic de toux psychogène, ce qui réduit le champ thérapeutique et accentue la détresse des patients ;
• l’interrogatoire doit être minutieux (encadré 2), pour bien cerner le profil de la toux ;
• bien respecter les indications des IPP (symptômes de RGO ou RGO prouvé ; pas de prescription au long cours).