Depuis le début des années 2000, le traitement des hépatites chroniques C reposait sur l’association de l’interféron pégylé et de la ribavirine. Ce traitement, d’une durée de 6 à 12 mois, permettait d’obtenir une réponse virologique prolongée, synonyme d’éradication virale, dans 30 à 80 % des cas en fonction du génotype et de la charge virale ou de facteurs liés à l’hôte (âge, sexe, sévérité de l’atteinte hépatique, syndrome métabolique, polymorphisme génétique…). Ses effets secondaires fréquents et parfois sévères et le retentissement psychosocial du traitement étaient des facteurs limitant et une cause d’échec fréquente. En 2011, les deux premiers antiviraux directs, inhibant la protéase du virus de l’hépatite C (VHC), ont été mis sur le marché en association avec l’interféron pégylé et la ribavirine, mais ont rapidement été abandonnés avec l’arrivée au début de l’année 2014 des antiviraux directs plus efficaces et mieux tolérés et ne nécessitant ni interféron ni ribavirine.
Ces molécules inhibent des sites enzymatiques variables du génome du VHC. Ces mécanismes d’action différents permettent de faire face au risque d’échappement virologique en lien avec l’émergence de mutants résistants en associant des molécules sans résistance croisée. Ces associations permettent ainsi d’envisager sans risque virologique des schémas thérapeutiques ne comportant plus d’interféron. Ces nouvelles molécules qui ont été progressivement disponibles depuis 2014 et 2015 représentent une véritable révolution dans le traitement des hépatites chroniques C. Les taux d’éradication virale sont actuellement de 98-100 %, avec une très bonne tolérance et des durées de traitement de 8 à 12 semaines. Ces traitements sont aussi efficaces chez les malades les plus graves porteurs de cirrhose, et leur bonne tolérance rend leur utilisation possible chez la majorité des patients, y compris chez les transplantés de foie ou d’autres organes, les usagers actifs de drogues, les insuffisants rénaux, les patients co-infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB), etc.
Les combinaisons reposent sur des analogues nucléos(t)idiques (sofosbuvir), des inhibiteurs de protéase (glécaprévir, grazoprévir, voxilaprévir) et des inhibiteurs de la protéine virale NS5A (lédipasvir, pibrentasvir, velpatasvir, elbasvir). La complexité initiale a disparu et les schémas sont simplifiés depuis l’arrivée récente de deux schémas pangénotypiques (efficaces pour tous les génotypes du virus de l’hépatite C). Il persiste un autre schéma s’adressant aux génotypes 1 et 4. Les schémas thérapeutiques sont décrits dans lestableaux 1 et 2 .
La complexité initiale de l’utilisation des antiviraux était la raison pour laquelle la prescription était réservée aux spécialistes. La décision de la prescription et du choix thérapeutique devait être prise lors d’une réunion pluridisciplinaire associant virologues, hépatologues, infirmières d’éducation thérapeutique et pharmaciens. En raison de la simplification des schémas, de sa bonne tolérance et de son efficacité, le traitement peut désormais être prescrit par les médecins généralistes.
Lors de la découverte du VHC (deux sérologies et ARN du VHC positifs), il convient de vérifier l’absence de fibrose sévère par des tests non invasifs (v. supra), l’absence de co-infection et d’insuffisance rénale sévère. Le bilan biologique minimal avant traitement doit comporter : numération formule sanguine (NFS), plaquettes, aspartame aminotransférase (ASAT), alanine aminotransférase (ALAT), gamma-GT (GGT), bilirubine, débit de filtration glomérulaire (DFG), albumine, taux de prothrombine et international normalized ratio (INR).
Si le patient ne présente pas de comorbidité sévère ou mal contrôlée, il peut bénéficier d’un parcours simplifié (figure ). Un passage en commission pluridisciplinaire (RCP) est conseillé dans des situations suivantes :
Le suivi pendant le traitement n’est pas obligatoire si le médecin estime que l’observance sera bonne. Douze semaines après la fin du traitement, un ARN du VHC négatif confirmera la guérison. En l’absence d’hépatopathie avancée, aucun suivi n’est nécessaire dans les suites.
Les patients à risque de recontamination devront avoir un dépistage annuel systématique de la charge virale sérique par PCR.
Même si les prix ont baissé au cours des dernières années, ces médicaments qui sont maintenant disponibles en pharmacie de ville restent cependant coûteux (entre 13 000 et 49 000 € par traitement).
Ces molécules inhibent des sites enzymatiques variables du génome du VHC. Ces mécanismes d’action différents permettent de faire face au risque d’échappement virologique en lien avec l’émergence de mutants résistants en associant des molécules sans résistance croisée. Ces associations permettent ainsi d’envisager sans risque virologique des schémas thérapeutiques ne comportant plus d’interféron. Ces nouvelles molécules qui ont été progressivement disponibles depuis 2014 et 2015 représentent une véritable révolution dans le traitement des hépatites chroniques C. Les taux d’éradication virale sont actuellement de 98-100 %, avec une très bonne tolérance et des durées de traitement de 8 à 12 semaines. Ces traitements sont aussi efficaces chez les malades les plus graves porteurs de cirrhose, et leur bonne tolérance rend leur utilisation possible chez la majorité des patients, y compris chez les transplantés de foie ou d’autres organes, les usagers actifs de drogues, les insuffisants rénaux, les patients co-infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB), etc.
Les combinaisons reposent sur des analogues nucléos(t)idiques (sofosbuvir), des inhibiteurs de protéase (glécaprévir, grazoprévir, voxilaprévir) et des inhibiteurs de la protéine virale NS5A (lédipasvir, pibrentasvir, velpatasvir, elbasvir). La complexité initiale a disparu et les schémas sont simplifiés depuis l’arrivée récente de deux schémas pangénotypiques (efficaces pour tous les génotypes du virus de l’hépatite C). Il persiste un autre schéma s’adressant aux génotypes 1 et 4. Les schémas thérapeutiques sont décrits dans les
La complexité initiale de l’utilisation des antiviraux était la raison pour laquelle la prescription était réservée aux spécialistes. La décision de la prescription et du choix thérapeutique devait être prise lors d’une réunion pluridisciplinaire associant virologues, hépatologues, infirmières d’éducation thérapeutique et pharmaciens. En raison de la simplification des schémas, de sa bonne tolérance et de son efficacité, le traitement peut désormais être prescrit par les médecins généralistes.
Lors de la découverte du VHC (deux sérologies et ARN du VHC positifs), il convient de vérifier l’absence de fibrose sévère par des tests non invasifs (v. supra), l’absence de co-infection et d’insuffisance rénale sévère. Le bilan biologique minimal avant traitement doit comporter : numération formule sanguine (NFS), plaquettes, aspartame aminotransférase (ASAT), alanine aminotransférase (ALAT), gamma-GT (GGT), bilirubine, débit de filtration glomérulaire (DFG), albumine, taux de prothrombine et international normalized ratio (INR).
Si le patient ne présente pas de comorbidité sévère ou mal contrôlée, il peut bénéficier d’un parcours simplifié (
- carcinome hépatocellulaire ;
- cirrhose décompensée ;
- greffe d’organe (foie, rein, moelle osseuse notamment) ;
- insuffisance rénale avec DFG < 30 mL/min ;
- échec à un traitement antérieur par antiviraux directs ;
- co-infection par le VIH ou le VHB ;
- autre comorbidité mal contrôlée.
Le suivi pendant le traitement n’est pas obligatoire si le médecin estime que l’observance sera bonne. Douze semaines après la fin du traitement, un ARN du VHC négatif confirmera la guérison. En l’absence d’hépatopathie avancée, aucun suivi n’est nécessaire dans les suites.
Les patients à risque de recontamination devront avoir un dépistage annuel systématique de la charge virale sérique par PCR.
Même si les prix ont baissé au cours des dernières années, ces médicaments qui sont maintenant disponibles en pharmacie de ville restent cependant coûteux (entre 13 000 et 49 000 € par traitement).
