Les traitements antitumoraux comportent :
– la chimiothérapie, qui reste un traitement majeur de la plupart des tumeurs solides, utilisant des agents chimiques cytotoxiques, notamment pour les cellules en cycle ;
– l’hormonothérapie, traitement historique des cancers de la prostate et du sein, toujours largement utilisée ;
– les thérapeutiques ciblées, depuis une vingtaine d’années, dont le développement a été permis par l’identification de cibles moléculaires précises (exemple de la surexpression de la protéine HER2 pour les cancers du sein ou des mutations activatrices de l’EGFR pour les cancers bronchiques) ;
– l’immunothérapie, qui se développe depuis moins d’une décennie et concerne un nombre croissant de localisations tumorales.
L’utilisation de ces traitements est réglementée : autorisation délivrée aux établissements de santé par les tutelles (ARS), qualification des prescripteurs. Par ailleurs, leurs indications sont de mieux en mieux codifiées par des référentiels nationaux ou internationaux. La décision thérapeutique individualisée pour chaque patient est prise en réunion de concertation disciplinaire avec un minimum de trois spécialistes différents. Cependant, si l’usage des traitements anticancéreux est réservé à certains spécialistes, tout médecin sera confronté, dans son exercice quotidien à des patients en cours de traitement. Il est donc important d’en connaître les indications dans leurs grandes lignes (notamment pour les localisations suivantes : sein, prostate, côlon-rectum et poumon) ainsi que leurs complications classiques.
– la chimiothérapie, qui reste un traitement majeur de la plupart des tumeurs solides, utilisant des agents chimiques cytotoxiques, notamment pour les cellules en cycle ;
– l’hormonothérapie, traitement historique des cancers de la prostate et du sein, toujours largement utilisée ;
– les thérapeutiques ciblées, depuis une vingtaine d’années, dont le développement a été permis par l’identification de cibles moléculaires précises (exemple de la surexpression de la protéine HER2 pour les cancers du sein ou des mutations activatrices de l’EGFR pour les cancers bronchiques) ;
– l’immunothérapie, qui se développe depuis moins d’une décennie et concerne un nombre croissant de localisations tumorales.
L’utilisation de ces traitements est réglementée : autorisation délivrée aux établissements de santé par les tutelles (ARS), qualification des prescripteurs. Par ailleurs, leurs indications sont de mieux en mieux codifiées par des référentiels nationaux ou internationaux. La décision thérapeutique individualisée pour chaque patient est prise en réunion de concertation disciplinaire avec un minimum de trois spécialistes différents. Cependant, si l’usage des traitements anticancéreux est réservé à certains spécialistes, tout médecin sera confronté, dans son exercice quotidien à des patients en cours de traitement. Il est donc important d’en connaître les indications dans leurs grandes lignes (notamment pour les localisations suivantes : sein, prostate, côlon-rectum et poumon) ainsi que leurs complications classiques.
Chimiothérapies
Classes principales
Les chimiothérapies principales utilisées dans les tumeurs solides appartiennent à quatre classes thérapeutiques dont les représentants essentiels sont les suivants :
– alkylants (molécules interagissant physiquement avec l’ADN) : cyclophosphamide ; on associe aux alkylants « classiques » les organoplatines dont le mode d’action est similaire (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine) ;
– antimétabolites (faux substrats inhibant les synthèses cellulaires) : méthotrexate (antifolique), fluoro-uracile (antipyrimidine dont il existe un analogue oral largement prescrit, la capécitabine) ;
– inhibiteurs de la topo-isomérase II (autrefois appelés intercalants, du fait de leurs propriétés leur permettant de s’intercaler entre les bases de la molécule d’ADN) : famille des anthracyclines (doxorubicine et son analogue épirubicine, daunorubicine utilisée dans les hémopathies malignes) ;
– poisons du fuseau agissant en dépolymérisant la tubuline (vinca-alcaloïdes : vincristine, vinorelbine) ou en la polymérisant (famille des taxanes : paclitaxel, docétaxel).
Ils sont notamment indiqués dans les localisations tumorales suivantes :
– les anthracyclines et les taxanes pour les cancers du sein ;
– les organoplatines (cisplatine et carboplatine) pour les cancers bronchiques, en association à d’autres cytotoxiques comme les agents antitubuline (e.i. : taxanes) ou les antimétabolites (e. i. : gemcitabine) ;
– les fluoropyrimidines (fluoro-uracile) seules ou souvent associées à un organoplatine (oxaliplatine) ou un inhibiteur de topo-isomérase (irinotécan) pour les cancers colorectaux ;
– enfin, un taxane (docétaxel) pour les cancers de la prostate avancés.
Les indications des autres cytotoxiques sont plus complexes à schématiser et sortent du cadre de cet article.
Pour mémoire, certains cytotoxiques sont utilisés à des doses réduites dans des maladies de système ou des pathologies auto-immunes et sont également à connaître pour cette raison ! (méthotrexate, cyclophosphamide).
– alkylants (molécules interagissant physiquement avec l’ADN) : cyclophosphamide ; on associe aux alkylants « classiques » les organoplatines dont le mode d’action est similaire (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine) ;
– antimétabolites (faux substrats inhibant les synthèses cellulaires) : méthotrexate (antifolique), fluoro-uracile (antipyrimidine dont il existe un analogue oral largement prescrit, la capécitabine) ;
– inhibiteurs de la topo-isomérase II (autrefois appelés intercalants, du fait de leurs propriétés leur permettant de s’intercaler entre les bases de la molécule d’ADN) : famille des anthracyclines (doxorubicine et son analogue épirubicine, daunorubicine utilisée dans les hémopathies malignes) ;
– poisons du fuseau agissant en dépolymérisant la tubuline (vinca-alcaloïdes : vincristine, vinorelbine) ou en la polymérisant (famille des taxanes : paclitaxel, docétaxel).
Ils sont notamment indiqués dans les localisations tumorales suivantes :
– les anthracyclines et les taxanes pour les cancers du sein ;
– les organoplatines (cisplatine et carboplatine) pour les cancers bronchiques, en association à d’autres cytotoxiques comme les agents antitubuline (e.i. : taxanes) ou les antimétabolites (e. i. : gemcitabine) ;
– les fluoropyrimidines (fluoro-uracile) seules ou souvent associées à un organoplatine (oxaliplatine) ou un inhibiteur de topo-isomérase (irinotécan) pour les cancers colorectaux ;
– enfin, un taxane (docétaxel) pour les cancers de la prostate avancés.
Les indications des autres cytotoxiques sont plus complexes à schématiser et sortent du cadre de cet article.
Pour mémoire, certains cytotoxiques sont utilisés à des doses réduites dans des maladies de système ou des pathologies auto-immunes et sont également à connaître pour cette raison ! (méthotrexate, cyclophosphamide).
Surveillance
Toutes les chimiothérapies présentent à des degrés divers des effets indésirables comparables : hématotoxicité (présente sur les trois lignées), nausées et vomissements, et enfin alopécie. D’autres effets indésirables aigus ou cumulatifs sont à connaître : cardiotoxicité pour les anthracyclines, neurotoxicité pour les agents antitubuline, néphrotoxicité pour le cisplatine et toxicité muqueuse pour les fluoropyrimidines.
Parmi les effets secondaires, la neutropénie mérite une mention particulière : lorsqu’elle se complique de fièvre (neutropénie fébrile), il s’agit d’une urgence thérapeutique pour laquelle une antibiothérapie à large spectre est indiquée, sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques.
Parmi les effets secondaires, la neutropénie mérite une mention particulière : lorsqu’elle se complique de fièvre (neutropénie fébrile), il s’agit d’une urgence thérapeutique pour laquelle une antibiothérapie à large spectre est indiquée, sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques.
Hormonothérapie
Elle est essentiellement indiquée dans les cancers du sein et de la prostate.
Les effets indésirables de l’hormonothérapie sont plus limités que ceux des chimiothérapies et s'étalent dans le temps.
Les effets indésirables de l’hormonothérapie sont plus limités que ceux des chimiothérapies et s'étalent dans le temps.
Cancer du sein
Pour le cancer du sein :
– le tamoxifène (anti-estrogène) est responsable de complications thromboemboliques, de perturbations du bilan lipidique et d’effets indésirables liés à son activité agoniste partielle sur certains tissus, notamment au niveau gynécologique (kystes fonctionnels ovariens, modification de la muqueuse utérine, pertes, rares cas de cancers de l’endomètre) ;
– les inhibiteurs de l’aromatase prescrits chez la femme ménopausée inhibent la synthèse périphérique d’estradiol (graisse et surrénales) : ils sont responsables d’arthralgies fréquentes, de sécheresse vaginale et aggravent le risque d’ostéoporose ;
– il faut ajouter les conséquences de la privation hormonale (ovariectomie ou blocage par agonistes LH-RH) lorsque l'hormonothérapie est prescrite chez les femmes non ménopausées.
– le tamoxifène (anti-estrogène) est responsable de complications thromboemboliques, de perturbations du bilan lipidique et d’effets indésirables liés à son activité agoniste partielle sur certains tissus, notamment au niveau gynécologique (kystes fonctionnels ovariens, modification de la muqueuse utérine, pertes, rares cas de cancers de l’endomètre) ;
– les inhibiteurs de l’aromatase prescrits chez la femme ménopausée inhibent la synthèse périphérique d’estradiol (graisse et surrénales) : ils sont responsables d’arthralgies fréquentes, de sécheresse vaginale et aggravent le risque d’ostéoporose ;
– il faut ajouter les conséquences de la privation hormonale (ovariectomie ou blocage par agonistes LH-RH) lorsque l'hormonothérapie est prescrite chez les femmes non ménopausées.
Cancer de la prostate
Pour le cancer de la prostate, le blocage androgénique est responsable de troubles de la libido, de gynécomastie et de complications liées au syndrome métabolique induit par le traitement (augmentation du risque cardiovasculaire).
Thérapeutiques ciblées
Les effets indésirables des thérapeutiques ciblées sont multiples et varient selon le type de traitement.
On peut notamment citer :
– pour les cancers du sein surexprimant HER2, le risque d’insuffisance cardiaque réversible à l’arrêt du traitement (nécessitant une surveillance de la FEVG) avec les anti-HER2 (exemple du trastuzumab, anticorps monoclonal) ;
– pour les cancers bronchiques avec mutation activatrice de l’EGFR , le risque de toxicité cutanée (éruption acnéïforme, xérose) et muqueuse (diarrhée) avec les inhibiteurs de l’EGFR (erlotinib, géfitinib) ; des toxicités comparables sont observées avec les anticorps monoclonaux anti-EGFR utilisés notamment dans les cancers colorectaux.
On peut notamment citer :
– pour les cancers du sein surexprimant HER2, le risque d’insuffisance cardiaque réversible à l’arrêt du traitement (nécessitant une surveillance de la FEVG) avec les anti-HER2 (exemple du trastuzumab, anticorps monoclonal) ;
– pour les cancers bronchiques avec mutation activatrice de l’EGFR , le risque de toxicité cutanée (éruption acnéïforme, xérose) et muqueuse (diarrhée) avec les inhibiteurs de l’EGFR (erlotinib, géfitinib) ; des toxicités comparables sont observées avec les anticorps monoclonaux anti-EGFR utilisés notamment dans les cancers colorectaux.
Immunothérapie
L’immunothérapie est responsable de complications auto-immunes liées à l’activation du système immunitaire. Elles peuvent toucher tous les appareils et sont difficilement prévisibles : myocardite, pneumopathie, colite, diabète, dysthyroïdie. Elles imposent une prise en charge en milieu spécialisé et peuvent menacer le pronostic vital, notamment les toxicités cardiaques ou respiratoires, compromettant ainsi la poursuite du traitement.