Traitements de substitution aux opiacés et réduction des risques et des dommages

La méthadone, agoniste des récepteurs opiacés, agit principalement sur les récepteurs mu. Comme les autres opiacés, elle possède des propriétés analgésiques et antitussives et entraîne un syndrome de dépendance pharmacologique. Son administration se fait par voie orale.
Son indication thérapeutique est le traitement substitutif de la dépendance majeure aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique.
La méthadone est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 15 ans, en cas d’insuffisance respiratoire sévère, d’hypersensibilité au produit, de traitement concomitant par un agoniste antagoniste morphinique (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine), d’intolérance au fructose et de malabsorption des sucres.
Les principaux effets indésirables sont les suivants : somnolence, vomissements, dysurie, dépression respiratoire, apnées, hypotension artérielle, bradycardie, palpitations, choc, arrêt cardiocirculatoire, céphalées, troubles psychiatriques, troubles visuels, diarrhée, prurit, surdosage (overdose).
La voie d’administration est orale (sirop) et réservée aux adultes et aux adolescents volontaires de plus de 15 ans. Il existe également une forme en gélules, mais elle est prescrite après une année de stabilisation du patient.
La prescription du traitement se fait en toutes lettres sur ordonnance sécurisée. Ce médicament stupéfiant est soumis à prescription initiale réservée aux médecins exerçant en centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou aux médecins hospitaliers à l’occasion d’une hospitalisation, d’une consultation ou en milieu pénitentiaire. Le renouvellement de la prescription n'est pas restreint.
Le nom de la pharmacie choisie par le patient doit être mentionné sur l’ordonnance. Le traitement peut être délivré quotidiennement sous contrôle médical ou infirmier en centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) (importance du travail en réseau). Il peut aussi être délivré en pharmacie de ville soit quotidiennement, soit par périodes de 7 jours maximum. Le prescripteur peut préciser sur l’ordonnance la durée de chaque fraction, ou exclure le fractionnement en portant sur l’ordonnance la mention «  délivrance en une seule fois », ou préciser que la dispensation doit se faire quotidiennement.
La mise en place du traitement doit se faire progressivement en tenant compte du syndrome de sevrage. Lors de la mise en place du traitement, la première dose quotidienne est habituellement de 20 à 30 mg selon le niveau de dépendance physique et doit être administrée au moins dix heures après la dernière prise d'opioïdes. Le traitement est administré en une prise unique quotidienne.
Puis la posologie est adaptée progressivement jusqu'à 40 à 60 mg en une à deux semaines en fonction de la réponse clinique pour prévenir les signes de sevrage ou un possible surdosage.
La dose d'entretien est obtenue par augmentation de 10 mg par semaine et se situe habituellement entre 60 et 100 mg/jour. Des doses supérieures peuvent être nécessaires. Les modifications de posologie sont alors déterminées après réévaluation clinique et des prises en charge associées.
Le traitement doit être administré au moins dix heures après la dernière prise d’opiacés. Les modifications de posologie sont alors déterminées après réévaluation clinique et prises en charge associées. Pour le suivi du traitement, des analyses urinaires sont pratiquées une ou deux fois par semaine pendant les trois premiers mois de prescription, puis deux fois par mois. La recherche de toxiques urinaires concerne la méthadone, les opiacés naturels et/ou de synthèse, la cocaïne, les dérivés amphétaminiques, le cannabis, les benzodiazépines.
Il n’existe pas de consensus sur la durée du traitement. L’arrêt peut se faire soit en ambulatoire, soit en hospitalisation : diminution progressive de la posologie par palier, au moins hebdomadaire, de 5 à 10 mg. Pendant cette période de diminution progressive des doses, il est nécessaire d’être vigilant à toute reprise de l’intoxication qui nécessiterait un retour à la posologie antérieure.

La buprénorphine haut dosage (Subutex et génériques) est un agoniste antagoniste morphinique qui se fixe au niveau des récepteurs opioïdes mu et kappa. Son indication thérapeutique est le traitement substitutif de la dépendance majeure aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique. Il faut respecter un délai de vingt-quatre heures après la dernière prise d’opiacés pour éviter le syndrome de sevrage dû aux propriétés antagonistes de la buprénorphine.
La dose initiale est de 4 à 8 mg/j au vu des pratiques professionnelles en prise quotidienne unique sublinguale. La posologie est ensuite augmentée progressivement en fonction de la clinique.
Le mésusage de la buprénorphine haut dosage est fréquent (voie intraveineuse, voie intranasale, chevauchement ou fractionnement des prises, marché de rue).
Lors du suivi du patient en période de stabilisation, il faut être vigilant vis-à-vis du mésusage du traitement substitutif, d’une reprise de consommation d’héroïne ou de médicaments opioïdes, de l’apparition ou de l’augmentation de la consommation d’autres substances psychoactives. En l’absence d’amélioration, une réévaluation et une réorientation de la prise en charge sont nécessaires.

Cette approche consiste à réduire les risques liés à l’usage de substances psychoactives d’une part, et aux pratiques sexuelles à risque d’autre part, en apportant une réponse médicale, psychosociale et communautaire.
Des structures ont été définies spécifiquement pour le développement des actions de réduction des risques en allant à la rencontre des usagers de drogues, comme les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD).
Les CSAPA ont également une mission dans la réduction des risques.
Les principaux axes de cette approche sont les suivants :

• accueil sans conditions des usagers quelle que soit leur situation sociale ;
• entrée en contact avec les populations, en particulier les plus marginalisées, ne souhaitant pas ou ne pouvant pas interrompre leur consom­mation ;
• information des personnes sur les risques associés aux usages de drogues et leur prévention (par différents supports, conseils personnalisés ou interventions en groupe) ;
• distribution et promotion de matériels visant la prévention de la transmission interhumaine d’agents infectieux et des risques septiques (seringues, préservatifs, kits crack, pailles à usage unique…) et récupération du matériel de consommation usagé ;
• récupération du matériel usagé ;
• accès favorisé des usagers aux droits et aux soins ;
• orientation vers des dispositifs spécialisés et de droit commun ;
• soutien par l’action des groupes d’entraide, expertise et soutien par les pairs.

Les salles de consommation à moindre risque font partie de ce dispositif de réduction des risques.