Maladie fréquente : prévalence de 0,5 à 1 %. L’erreur diagnostique par excès ou défaut est estimée à 20 %. La description de la crise prime sur les examens complémentaires.
 Récurrence : elle est de 60 % à 1 an si anomalies neurologiques (imagerie et/ou EEG) en l’absence de traitement et de 36 % sous traitement.
En l’absence d’anomalie, le risque de récidive est proche de 25 % (20 % avec médication), justifiant souvent l’abstention thérapeutique.
 Pronostic : non modifié par la précocité de mise en place de la thérapeutique.
 Respecter dans tous les cas la préférence du patient, en gardant à l’esprit le bénéfice modeste des anti-épileptiques (AE) comparés à leurs effets indésirables significatifs.
 Importance d’un diagnostic syndromique solide pour éviter une pseudo-pharmacorésistance.

Choix initial

 Toujours une monothérapie avec titration progressive jusqu’à atteindre la dose minimale efficace.
 Mesures non pharmacologiques : indispensables ! Éviter les situations favorisantes : dette de sommeil, alcoolisation, prise de stupéfiants, stimulation lumineuse intermittente (rares crises photosensibles).
 Sélection de la molécule selon :

– cadre syndromique ;
– caractéristiques du patient : femme en âge de procréer (encadré 1), sujet âgé sensible aux effets collatéraux (+++), comorbidité contraignante ;
– coprescription interagissant avec les AE.

Épilepsies généralisées idiopathiques

Parmi les molécules à large spectre, choisir en première intention le valproate ou la lamotrigine, selon les caractéristiques du patient.
 Homme jeune : valproate de sodium plus efficace (Dépakine, Depakote, Micropakine).
 Femmes en âge de procréer : préférer la lamotrigine (Lamictal).
En cas d’intolérance et/ou de contre-indication, l’alternative est sans doute le lévétiracétam (indiqué seulement en monothérapie de 2e ligne dans les RCP).

Épilepsies focales lésionnelles ou cryptogéniques

Sept molécules ont une AMM en monothérapie de 1re intention : carbamazépine (Tegretol), valproate, lamotrigine, gabapentine (Neurontin), oxcarbazépine (Trileptal), eslicarbazépine (Zebinix) et lévétiracétam (Keppra, Levidcen). Efficacité globalement similaire, un peu moindre pour gabapentine et valproate. Tolérance équivalente entre carbamazépine LP, lamotrigine, lévétiracétam.
Au total, en première intention : carbamazépine, oxcarbazépine, eslicarbazépine, lamotrigine et lévétiracétam. Éviter carbamazépine et oxcarbazépine chez les femmes sous contraception orale.
En cas d’échec
Substituer progressivement une autre mono- thérapie. Après échec de 2 molécules successives à doses optimales, associer 2 AE.
Épilepsie focale
Presque tous les AE sont utilisables et d’efficacité comparable. Seule la bithérapie lamotrigine-valproate offre une synergie supérieure à toute autre association.
Si épilepsie pharmacorésistante, discuter le traitement chirurgical. Pour cela, localiser précisément la zone épileptogène à réséquer, évaluer le risque de séquelle fonctionnelle postopératoire.
Bilan préchirurgical : vidéo-EEG (voire EEG intra- crânien), imagerie fonctionnelle (IRMf, TEP, SPECT) et examen neuropsychologique.
À envisager précocement, dès que la pharmaco- résistance à au moins 2 AE est avérée.
Arrêt du traitement ?
2 à 4 ans sans crise sont classiquement nécessaires avant de l’envisager.
À pondérer en fonction du cadre syndromique, de l’inquiétude du patient quant à la récidive et ses conséquences psychosociales.
Par exemple : même parfaitement contrôlé, un patient ayant une épilepsie myoclonique juvénile requiert le plus souvent un traitement au long cours en raison du risque de rechute.
En outre, l’équilibre antérieur n’est pas toujours aisé à retrouver lors de la réintroduction des médicaments.
Chez des patients sous barbituriques : interruption thérapeutique très progressive sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
* Épilepsie-absences de l’adolescent, formes myocloniques juvéniles, grand mal du réveil de l’adulte. ** Inhibiteur enzymatique, contre-indiqué en
Encadre

1. Femme en âge de procréer

Pas de valproate en première intention.

Contre-indication absolue en cas de grossesse.

Si contraception : éviter les inducteurs enzymatiques (encadré 2). Les estrogènes réduisent l’efficacité de la lamotrigine.

Prendre garde aux effets indésirables : – insuffisance rénale avec les AE de 2e génération (lévétiracétam, gabapentine, prégabaline) ;

– prise de poids sous valproate, gabapentine ou prégabaline ;

– apparition ou décompensation de troubles psychiatriques (en particulier risque dépressif) sous traitement GABAergique (augmente la concentration de GABA inhibiteur: gabapentine, prégabaline) ou topiramate ;

– irritabilité et troubles du comportement sous lévétiracétam.

Encadre

2. Indications des anti-épileptiques

Spectre large : épilepsies focales ou généralisées idiopathiques (EGI).*

 Monothérapie de 1re intention : valproate**, lamotrigine, lévétiracétam.

 2nde intention ou polythérapie : topiramate*** (si ≥ 200 mg/j), zonisamide, pérampanel, phénobarbital***.

Spectre étroit : à réserver aux crises focales (y compris secondairement généralisées) car inefficaces ou délétères dans les EGI.

 Monothérapie de 1re intention : carbamazépine***, oxcarbazépine***, gabapentine, phénytoïne***.

 2nde intention ou polythérapie : prégabaline, vigabatrine, lacosamide, tiagabine, eslicarbazépine acétate***.

* Épilepsie-absences de l’adolescent, formes myocloniques juvéniles, grand mal du réveil de l’adulte. ** Inhibiteur enzymatique, contre-indiqué en monothérapie de 1re ligne chez la femme en âge de procréer. *** Inducteur enzymatique, à éviter chez le sujet âgé.

Figure