Trouble bipolaire en médecine générale

En France, la prévalence du trouble bipolaire est élevée : 1 % pour le type 1 (présence de dépression et manie) et 2,5 % pour le type 2 (présence de dépression et hypomanie). Ses répercussions à long terme sur le fonctionnement quotidien et la santé globale du patient sont responsables d’un plus grand nombre de DALY (disability-adjusted life years [années perdues à cause de la maladie]) que le cancer – quel qu’en soit le type –, la maladie d’Alzheimer ou l’épilepsie. Sur un suivi moyen de douze ans, les patients souffrant de trouble bipolaire de type 1 ont des symptômes thymiques la moitié du temps, avec des symptômes dépressifs trois fois plus fréquents que les symptômes maniaques.
En dehors des épisodes thymiques (dépression, manie ou hypomanie), les patients atteints de troubles bipolaires peuvent avoir une labilité affective et des symptômes thymiques chroniques subsyndromiques ou résiduels, altérant la qualité de vie.
Il s’écoule généralement huit à douze ans entre l’apparition du premier épisode thymique et la prise d’un traitement stabilisateur de l’humeur, ou thymorégulateur, traitement pharmacologique recommandé dans le trouble bipolaire. Durant cette errance, les patients rencontrent en moyenne quatre médecins posant entre trois ou quatre diagnostics. Les raisons de ce délai sont multiples : symptômes hypomaniaques non reconnus par le patient, expression polymorphe de la maladie débutant à l’adolescence ou chez le jeune adulte (addiction, conduites suicidaires, troubles du comportement), attribution des symptômes à une autre maladie psychiatrique (trouble dépressif récurrent, schizophrénie, trouble de la personnalité), présence de comorbidités, absence de marqueurs biologiques, et un mode fréquent d’entrée dans la maladie par un épisode dépressif. En effet, plus de la moitié des patients bipolaires ont eu un ou plusieurs épisodes dépressifs (épisode index) avant la survenue d’un épisode maniaque ou hypomaniaque permettant de poser le diagnostic avec certitude. Or un diagnostic tardif de trouble bipolaire peut entraîner des conséquences dévastatrices sur la qualité de vie du patient : évolution péjorative de la maladie, mauvaise adaptation sociale, risque accru de suicide, coût majoré pour la société. Ainsi, la reconnaissance et le traitement précoce du trouble bipolaire sont cruciaux pour améliorer le pronostic.

Le médecin généraliste est le premier professionnel consulté en cas de problème de santé mentale, avant le psychiatre ou le psychologue. Son rôle est capital puisqu’il lui revient de poser un diagnostic et de mettre en place un traitement adéquat.

Dès qu’un patient révèle avoir déjà eu un épisode dépressif, la recherche d’arguments en faveur du trouble bipolaire s’impose, pour le dépister efficacement. À l’interrogatoire, la survenue d’un ou plusieurs épisodes (hypo)maniaques doit être activement recherchée. Ces éléments permettront d’établir le diagnostic avec certitude, d’autant que ces épisodes ne sont pas souvent rapportés spontanément par les patients.

Face à un patient ayant un épisode dépressif caractérisé, plusieurs éléments peuvent alerter le praticien :¹
– antécédents familiaux de trouble bipolaire, schizophrénie et abus de substances toxiques ;
– survenue d’épisode dépressif vers 20 ans (le trouble unipolaire est d’apparition plus tardive, environ 35 ans) ;
– dépression d’apparition brutale ou en post-partum ;
– récurrence d’épisodes dépressifs et mauvaise réponse aux antidépresseurs ;
– antécédents de tentatives de suicide graves (admission en soins intensifs) ;
– antécédents de trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) dans l’enfance ;
– épisode dépressif avec caractéristiques atypiques (associant réactivité de l’humeur, ralentissement psychomoteur marqué, hypersomnie, hyperphagie ou prise de poids, lourdeur des membres) ou psychotiques.

Le Mood Disorder Questionnaire (figure) est un autoquestionnaire facile et rapide à réaliser. Il est constitué de treize items en réponses fermées et de deux questions supplémentaires à propos de la co-occurrence des symptômes au cours d’une même période ainsi que de leur impact sur le fonctionnement du patient.^2-4
Un score supérieur ou égal à 7 est en faveur d’un trouble bipolaire, uniquement si certains symptômes sont apparus simultanément et qu’ils ont engendré des perturbations psychosociales modérées ou sévères. Toutefois, même avec cet outil, l’identification d’un épisode d’excitation de l’humeur demeure particulièrement complexe, voire impossible, devant la manifestation hétérogène du trouble bipolaire, les nombreuses comorbidités et parfois l’absence de prise de conscience par le patient de ses symptômes.

Il existe une surmortalité globale chez les patients souffrant de trouble bipolaire – les premières causes étant les maladies cardiovasculaires, le suicide et les cancers. Des études épidémiologiques font état d’une mauvaise santé des patients souffrant de trouble bipolaire : 35 % ont une hypertension artérielle, 23 % une hyper­lipidémie, 17 % un diabète et 15 % des dorsalgies.^5,6

Un tiers des patients souffrant de trouble bipolaire ont un risque accru de complications métaboliques et cardiovasculaires ; ce risque n’est pas uniquement lié à la prise d’un traitement psychotrope.
Il est recommandé de réaliser une surveillance clinique (paramètres hémo­dynamiques, périmètre abdominal et tour de cou) et biologique (notamment métabolique).⁷

Le trouble bipolaire est aussi un facteur de risque indépendant du syndrome d’apnées du sommeil. Il est important de le dépister car il peut favoriser la survenue de symptômes thymiques résiduels et de troubles cognitifs, en plus de majorer le risque cardiovasculaire.

Le suicide est un risque majeur dans le trouble bipolaire. Le taux de suicide abouti chez le patient bipolaire est 15 à 30 % supérieur à celui de la population générale. Entre 20 à 56 % des patients font au moins une tentative de suicide dans leur vie. Ces chiffres sont alarmants, d’autant plus que la majorité des patients bipolaires décédés par suicide étaient suivis et avaient communiqué récemment sur leur intention de passer à l’acte.
De plus, la non-reconnaissance du trouble bipolaire augmente le risque de suicide, ce qui justifie le dépistage de ce trouble devant tout épisode dépressif.
La prise en charge du risque suicidaire comporte différentes étapes : évaluation systématique (« Risque Urgence Dangerosité ») ; identification des facteurs de risque ; mise en place de traitements médicamenteux et non médicamenteux et orientation des patients.

À ce jour, rien ne permet de prédire avec suffisamment de précision la survenue d’un geste suicidaire à court ou long terme. Toutefois, évaluer le risque de façon systématique et répétée est fondamental pour la mise en place de soins adaptés (hospitalisation, rendez-vous rapprochés, traitements médicamenteux, etc.).
Cette évaluation peut se faire sur la base d’échelles cliniques standardisées telles que la Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) dont une version française est disponible à l’adresse suivante : http://prevention.suicide.free.fr. Cette échelle permet une appréciation brève mais efficace des idées suicidaires (idéation passive à plan détaillé avec intention de passage à l’acte) et de leur intensité, ainsi que des comportements suicidaires actuels et passés.

Un antécédent de passage à l’acte suicidaire est le facteur de risque majeur de passage à l’acte ultérieur et doit, de ce fait, être activement recherché. Les antécédents familiaux de tentative de suicide, de suicide abouti ou une histoire de maltraitance infantile doivent également être identifiés. Le risque de passage à l’acte, maximal au moment de l’apparition du trouble bipolaire, est plus important lorsque l’âge de début du trouble est précoce. Les comorbidités psychiatriques (troubles anxieux, addictions/abus de substances et troubles de la personnalité), observées chez 60 à 80 % des patients bipolaires, doivent être prises en charge spécifiquement, car elles augmentent le risque suicidaire, qui est d’ailleurs accru lors des épisodes dépressifs caractérisés – en présence de caractéristiques mixtes – et psychotiques. Il est augmenté aussi en cas de polarité dépressive prédominante (deux tiers des épisodes thymiques sont dépressifs), et avec le nombre et la sévérité des épisodes dépressifs.

Les stress psychosociaux, auxquels les patients sont particulièrement exposés, favorisent l’émergence ou l’aggravation de la crise suicidaire : ils doivent être évalués de façon régulière.
Par ailleurs, il convient d’identifier les facteurs de protection et de mettre en place des traitements adaptés. Lors de la crise suicidaire, la restriction d’accès aux moyens létaux est particulièrement efficace pour prévenir le passage à l’acte : par exemple, les armes à feu doivent être confiées à un proche et les traitements médicamenteux distribués par une infirmière si besoin.

La satisfaction à l’égard de l’existence, les capacités de résolution de problèmes et les stratégies de coping (« faire face ») efficaces sont autant de compétences internes qui protègent contre le suicide et qui peuvent être développées, notamment avec la psychothérapie.
Il appartient tout particulièrement aux professionnels de santé de favoriser et de promouvoir l’accès et l’adhésion aux soins, et de privilégier une relation thérapeutique positive, qui constituent une protection contre le suicide.
Le 3114, numéro national de prévention du suicide créé en 2021, a pour but de fournir une écoute gratuite professionnelle et confidentielle 24 h/24 et 7 j/7 aux patients et à leurs proches, mais aussi aux professionnels de santé.
Enfin, le traitement du trouble bipolaire par stabilisateurs de l’humeur réduit le risque suicidaire. Les sels de lithium ont largement démontré leur efficacité spécifique antisuicidaire dans les troubles de l’humeur.⁸

La moitié des personnes atteintes de trouble bipolaire souffrent d’un mésusage d’alcool ou de substances (fréquence 6 fois plus importante qu’en population générale). Les raisons pour lesquelles ces patients ont un risque élevé de troubles addictifs ne sont pas entièrement comprises, mais des mécanismes neurobiologiques partagés pourraient être un facteur sous-jacent.
Le trouble bipolaire est associé également à l’un des taux de tabagisme les plus élevés de tous les troubles psychiques ; l’addiction aux jeux vidéo et l’addiction aux achats y sont aussi surreprésentées.
L’usage de substances addictives est associé à des épisodes maniaques plus graves et à un risque accru de troubles de comportement, de suicide et de rechute thymique.
Par conséquent, tous les patients doivent être interrogés sur leur consommation de substances psychoactives, ainsi que sur la présence de comportements possiblement addictifs. La prise en charge de cette comorbidité a un effet majeur sur la gestion efficace de la maladie.
Une réévaluation de la consommation de substances et des dépendances comportementales est particulièrement recommandée face à un changement d’état mental. Si un tel comportement est détecté, une approche inclusive, avec élaboration de plans de soins pour minimiser les risques, doit être rapidement établie.
La prudence est enfin vivement recommandée lors de la prescription de médicaments à haut potentiel de dépendance (benzodiazépines, par exemple). La nécessité de poursuivre ces traitements devrait être réévaluée en permanence.

L’expression clinique des troubles bipolaires est très hétérogène, et l’association à de nombreux autres troubles somatiques et psychiatriques est fréquente. Ils nécessitent donc une prise en charge conjointe par un psychiatre et par le médecin traitant.
Si le recours à un psychiatre est incontournable pour mettre en place le projet thérapeutique, le médecin traitant garde une place centrale : il assure la surveillance du traitement médicamenteux et de ses effets indésirables éventuels ; il prescrit certains traitements d’appoint en collaboration avec le psychiatre et s’assure de l’observance. Il est également en première ligne pour le repérage des signes de rechute et l’évaluation du risque suicidaire.

Une étude menée en Angleterre portant sur le rôle des services tertiaires (centres universitaires ou cliniques spécialisés pour les patients les plus complexes) a clairement démontré leur utilité.⁹ Face à des situations complexes ou d’échec thérapeutique, ces services hyperspécialisés offrent une expertise sur les nouvelles stratégies de prise en charge, voire une rectification du diagnostic.

Les soins concertés (ou « collaborative care ») sont un autre modèle de spécialisation favorisant l’élaboration de recommandations cliniques fondées sur les preuves (« evidence-based »), à destination des médecins traitants et impliquant une personne ressource (ou « case manager »).
Ce dispositif a démontré son intérêt dans l’amélioration de la santé somatique à un an (réduction du taux de LDL-cholestérol et amélioration subjective de l’état de santé) chez des patients bipolaires ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Ce modèle est encore peu utilisé en France dans le cadre du trouble bipolaire alors qu’il se développe pour la prise en charge des premiers épisodes psychotiques. Il a été montré que les patients dont la prise en charge est guidée par des recommandations fondées sur les preuves ont un meilleur pronostic que des patients traités sans recommandations spécifiques.

La Fondation FondaMental, créée en 2007, a développé un réseau national de centres experts dédiés aux patients atteints de troubles bipolaires. Ce réseau collaboratif de soins et de recherche propose des évaluations réitérées au cours du temps et consignées dans un dossier médical informatisé. Les centres experts s’intègrent dans les filières de soins territoriales. Ils complètent l’offre de soins sectorisée et généraliste via un service de recours mis à disposition des professionnels de santé. Ils contribuent ainsi au dépistage, au diag­nostic et à la prise en charge des patients.
La pertinence de ce dispositif a été confirmée par une étude prospective observationnelle incluant près de 1 000 patients suivis pendant deux ans dans ces centres experts. L’intégration à ce dispositif a montré une réduction du nombre moyen d’épisodes thymiques et du recours à l’hospitalisation, et une réduction de 55 % de la durée moyenne d’hospitalisation (16,8 jours l’année précédant l’inclusion, 14 jours à 1 an de suivi et 7,5 jours après 2 ans de suivi). Une amélioration de la santé physique et psychique des patients était aussi notable, avec une diminution des symptômes dépressifs et maniaques, des troubles du sommeil, de la fréquence des comorbidités anxieuses (49,3 % avant l’inclusion versus 39,3 % à 2 ans de suivi) et des abus de substances (de 31 % avant l’inclusion à 23 % après 2 ans de suivi). Enfin, l’intégration dans un suivi au centre expert était associée à une meilleure adéquation entre les traitements et les recommandations internationales, avec une augmentation de prescription de thymorégulateurs et une diminution des traitements antidépresseurs.¹⁰

L’éducation thérapeutique est l’aide que l’on peut apporter aux patients pour acquérir et maintenir les compétences qui leur sont nécessaires pour gérer leur vie avec une maladie chronique (définition de l’Organisation mondiale de la santé).
Pour mieux prendre en charge le trouble bipolaire, il est nécessaire d’aider le patient et ses proches à mieux comprendre la maladie, le traitement et à maintenir, voire améliorer, leur qualité de vie. L’objectif premier pour le patient est d’être acteur de ses soins et, ainsi, participer activement à sa prise en charge.
Des groupes de psychoéducation sont proposés, notamment dans le réseau des centres experts FondaMental. Apprendre au patient à repérer précocement des signes de rechute et leurs prodromes, favoriser l’observance et une bonne hygiène de vie sont les objectifs principaux. Ces groupes favorisent aussi les moments d’échange et d’écoute. Les patients y assistent durant trois mois environ, au rythme d’une séance hebdomadaire.
L’intérêt d’une journée de psychoéducation associant patients et aidants est actuellement à l’étude. Les informations sur le trouble bipolaire peuvent être amenées sous forme individuelle ou en groupe, de préférence en début de maladie et en phase de stabilisation de l’humeur.
L’implication du patient dans un protocole de psychoéducation a démontré son intérêt : réduction du nombre d’épisodes thymiques et d’hospitalisations, observance thérapeutique améliorée, avec notamment des taux de sels de lithium mieux équilibrés.
La psychoéducation des proches permet un allègement de leur charge par une amélioration de leurs connaissances sur la maladie. Elle permet enfin de diminuer le risque de dépression auquel les aidants sont particulièrement exposés.

Traditionnellement, le traitement du trouble bipolaire implique la mise en œuvre de stratégies pour lutter contre les symptômes des épisodes thymiques, ainsi qu’un traitement de maintenance à long terme pour prévenir les rechutes et optimiser le fonctionnement social et professionnel.

La mise en place des thymorégulateurs est indispensable. Le rôle du médecin généraliste est ici d’évaluer l’efficacité du traitement, d’encourager l’adhésion médicamenteuse et de surveiller les effets indésirables potentiels.

En cas d’épisodes maniaque et hypomaniaque, les agents utilisés en première intention sont les sels de lithium, l’acide valproïque et les antipsychotiques atypiques. Si une réponse rapide est requise, l’acide valproïque ou les antipsychotiques atypiques sont préférés au lithium. Les antidépresseurs doivent être arrêtés. Une monothérapie est privilégiée pour réduire la probabilité d’effets indésirables.
Environ 50 % des manies répondent à une monothérapie thymorégulatrice, et 75 % à la combinaison d’un antipsychotique atypique et de lithium ou d’acide valproïque.
L’utilisation d’appoint à court terme (en jours) de benzodiazépines peut aider à gérer des troubles du comportement, mais ces molécules doivent être arrêtées dès que possible.

L’efficacité des antidépresseurs dans la dépression bipolaire n’est pas établie. S’ils sont prescrits, l’association à un thymorégulateur efficace est nécessaire.
Les agents de première intention sont les sels de lithium, le valproate, la quétiapine et la lamotrigine en monothérapie ; l’olanzapine associée à la fluoxétine, les sels de lithium associés au valproate ou à la lamotrigine. Le lithium est particulièrement connu pour ses propriétés antisuicidaires, mais son efficacité est retardée de deux à trois semaines.

Un traitement de maintenance peut être nécessaire chez les patients ayant un diag­nostic établi de trouble bipolaire. Il est important de poursuivre un traitement thymorégulateur à dose efficace pour prévenir les rechutes, même en cas de stabilité thymique à long terme.
La monothérapie est ici recommandée. Les agents de première intention sont les sels de lithium (plus efficaces pour prévenir les épisodes maniaques), la ­lamotrigine (plus efficace pour prévenir les rechutes dépressives par rapport aux rechutes maniaques), le valproate ou la quétiapine (tous deux efficaces pour ­prévenir les épisodes maniaques et dépressifs).
Les agents de deuxième intention sont l’olanzapine ou l’aripiprazole (qui est plus efficace dans la prévention des épisodes maniaques que l’olanzapine, mais dont les propriétés prophylactiques à long terme doivent encore être établies de manière fiable).
Le délai d’action de certains traitements peut être de plusieurs mois ; c’est en particulier le cas des sels de lithium, qui ne doivent jamais être arrêtés de manière brutale.

La grossesse chez une patiente atteinte de trouble bipolaire est une période pendant laquelle la surveillance doit être accrue, du fait des éventuels risques liés à la prise de traitements pharmacologiques, voire à leur arrêt. Dans l’idéal, un projet de grossesse doit être très précocement abordé avec les patientes, de manière à mettre en place une prise en charge pluridisciplinaire.

Une proportion importante de patients ne répondent pas au traitement de manière efficace, et les schémas thérapeutiques combinés sont fréquents.
La non-observance du traitement est un facteur majeur de risque de rechute. Il est essentiel d’évaluer et de réévaluer les comorbidités (telles que l’anxiété et les troubles liés à la consommation des substances psychoactives) mais aussi de surveiller les effets indésirables des médicaments.
Les interventions psychologiques et sociales complémentaires sont enfin recommandées.