Trouble de l’érection

La verge est composée de 3 corps érectiles, 2 corps caverneux et 1 corps spongieux qui se termine par le gland. Ils comportent un réseau de fibres musculaires lisses délimitant des espaces vasculaires (espaces sinusoïdes) tapissés d’un revêtement endothélial. Ils sont entourés d’une enveloppe peu extensible : l’albuginée.
L’innervation du pénis est de 2 types : végétative et somatique.
Le système végétatif est composé de fibres parasympathiques, et non adrénergiques et non cholinergiques (NANC) représenté par les nerfs caverneux d’origine sacrée S2-S4 et de fibres sympa­thiques d’origine thoraco-lombaire, représentées par le nerf splanchnique. L’innervation somatique pudendale est sensitive et transmet les informations issues du gland par le nerf dorsal du pénis.
Mécanisme de l’érection (fig. 1) : la stimulation (psychique, sensorielle ou physique) va activer une commande nerveuse centrale involontaire qui met en jeu de nombreux médiateurs (dopamine, sérotonine, peptides opioïdes, ocytocine). Cette commande est relayée par des mécanismes périphériques spinaux et hormonaux générant une inhibition du système sympathique et une stimulation du système parasympathique. L’activation des fibres NANC va produire de l’oxyde nitrique (NO). Le NO diffuse dans les cellules musculaires lisses et va transformer la guanosine triphosphate (GTP) en guanosine monophosphate cyclique (GMPc). Les fibres musculaires lisses se relâchent, les espaces sinusoïdes s’ouvrent, ce qui assure leur remplissage sanguin, à la manière d’une éponge immergée. Le sang reste emprisonné dans les corps caverneux, car les veines péniennes, assurant normalement le retour sanguin, sont comprimées contre l’albuginée peu extensible. La pression intracaverneuse augmente et la rigidité de la verge s’installe.
La contraction des muscles ischio-caverneux et bulbo-spongieux entourant la racine des corps caverneux permet d’accroître la tension dans les corps caverneux.

La dysfonction érectile est définie selon le DSM-5 comme « l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante ». Pour affirmer le diagnostic, la dysfonction érectile doit exister depuis plus de 6 mois, ou être éprouvée dans presque toutes les occasions (75-100 % des cas), et provoquer une détresse chez l’individu.
La dysfonction érectile est un dysfonctionnement de la réponse sexuelle (et non pas une maladie). Sa prise en charge nécessite une approche globale et multifactorielle (facteurs médicaux, psychologiques, sociaux et relationnels), permettant de mieux identifier les leviers thérapeutiques. La classification étiologique de la dysfonction érectile en trois types (organique, psychogène et mixte) est abandonnée.

Généralités sur la sexualité

L’enquête de 2006 sur la sexualité en France a révélé que chez les 18-69 ans, 89 % des hommes et 83 % des femmes avaient eu un rapport sexuel (RS) il y a moins d’un an. En moyenne, les femmes et les hommes ont déclaré un peu moins de 9 RS par mois (la fréquence diminue avec l’âge (6 RS/mois pour les 55-69 ans). 90 % des hommes et des femmes ont déclaré leur vie sexuelle comme satisfaisante. 5 % des personnes ont des rapports homo­sexuels. La sexualité persiste avec l’âge, chez les 75 à 85 ans 40 % des hommes et 15 % des femmes déclarent avoir des RS.

Dysfonction érectile

Pour les hommes de 40 à 80 ans, la prévalence de dysfonction érectile de 15 %. Elle augmente régulièrement avec l’âge.

Du fait des biais épidémiologiques étudiant la dysfonction érectile, le caractère causal (étiologique) de ces facteurs ne peut pas être affirmé. Ainsi, tous ces facteurs interfèrent sur la sexualité et peuvent s’ajouter de façon variée, en se potentialisant mutuellement et générer ou pérenniser une dysfonction érectile.

Facteurs médicaux ou organiques (tableau)

Facteurs psychologiques

Syndrome dépressif, anxiété, troubles de l’humeur, troubles du sommeil, addictions et pathologies psychiatriques.

Facteurs relationnels

Le statut conjugal, un conflit dans le couple, une mauvaise communication, une divergence par rapport au désir d’activité sexuelle, des troubles de l’attachement peuvent être retenus comme facteurs étiologiques, influençant ou aggravant  la dysfonction érectile. Par ailleurs, il existe une corrélation, entre les dysfonctions sexuelles masculines et féminines dans un couple avec un « effet miroir » (l’apparition d’une dysfonction érectile peut engendrer l’apparition d’une dysfonction sexuelle de la partenaire).

Facteurs sociaux

Des facteurs de stress notamment dans les 6 mois ayant précédé l’apparition de la dysfonction érectile (perte d’emploi, burn out, décès, accident, agression, divorce…), des facteurs culturels ou religieux (par exemple inhibition liée à des interdits à l’égard de la sexualité), et tout autre type de vulnérabilité individuelle (mauvaise image du corps, antécédents d’abus sexuels ou de violences physiques et/ou psychologiques) peuvent être des facteurs étiologiques, influençant ou aggravant la dysfonction érectile.

L’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires sont essentiels dans la prise en charge de la dysfonction érectile et permettent de dépister des pathologies et des comorbidités associées.

Interrogatoire

Le diagnostic repose principalement sur les données d’interrogatoire avec interrogatoire de la partenaire chaque fois que possible.

Depuis quand ? Primaire (c’est-à-dire depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (c’est-à-dire après une période d’érections normales). Le délai entre l’apparition des troubles et la consultation doit être précisé.
Capacité érectile résiduelle ? Recherche des érections conservées dans certaines situations (matinales, spontanées ou situationnelles). La qualité des érections peut être évaluée de 0 à 4 par l’échelle visuelle de cotation de l’érection EHS (encadré).
Sévérité de la dysfonction érectile ? La gêne ressentie par le patient est personnelle. Il faut évaluer le retentissement psychologique de la dysfonction érectile et les conséquences sur sa qualité de vie et celle de la partenaire.
Des autoquestionnaires peuvent être proposés en complément de cet interrogatoire. Le questionnaire validé le plus connu est l’indice international de la fonction érectile (IIEF), multidimensionnel et auto-administré en 15 questions, ou le Sexual Health Inventory for Men (SHIM), qui comporte 5 questions de l’IIEF (encadré).

Il faut faire préciser les caractéristiques du partenaire (sexe, âge, partenaire cohabitant, privilégié, occasionnel, nouveau), la fréquence des activités sexuelles et les comportements sexuels.

L’activité sexuelle représente un effort physique modéré comparable à la montée de 2 étages, ou une marche rapide de 20 minutes. Comme toute activité physique, elle accroît le risque d’accident cardiaque au moment où on la pratique. Elle ne peut donc pas être maintenue chez des patients inaptes à cet effort.
Recherche de tous les facteurs influençant la dysfonction érectile, ou « étiologie ». L’interrogatoire doit rechercher tous les facteurs médicaux, psychologiques, relationnels et sociaux cités plus haut.

Examen clinique

Un examen clinique est recommandé chez tous les patients avec :

• un examen génital pour l’appréciation des caractères sexuels : testicules (taille, consistance), pénis (recherche d’un phimosis, d’une courbure de verge, taille du pénis ou d’autres anomalies morphologiques) ; pilosité du patient ;
• un toucher rectal en cas de symptômes du bas appareil urinaire ou pour certains à partir de 50 ans ;
• un examen mammaire à la recherche d’une gynécomastie ;
• un examen cardiovasculaire : prise de tension artérielle du pouls et des pouls périphériques, recherche d’un souffle artériel, mesure du périmètre abdominal ;
• un examen neurologique orienté : réflexes ostéotendineux et cutanés plantaires, sensibilité des membres inférieurs, en particulier des pieds, et recherche d’une anesthésie en selle (au moment du toucher rectal).

Examens complémentaires

Glycémie à jeun (HbA1c si le patient est diabétique), profil lipidique (cholestérol total, high density lipoprotein [HDL], low density lipoprotein [LDL], triglycérides), numération formule sanguine (NFS), créatininémie, ionogramme, bilan hépatique (en l’absence de bilan biologique récent), antigène spécifique de la prostate (PSA) total, testostéronémie totale. Un dosage de prolactine est indiqué si la testostéronémie totale est inférieure à 5,2 nmol/L (1,5 ng/mL) ou quand un hypogonadisme secondaire est suspecté.

Selon le consensus de Princeton 3 (fig. 2), les patients à risque intermédiaire ou élevé, ainsi que ceux ne pouvant maintenir l’effort d’une activité sexuelle doivent avoir une évaluation cardiologique avec une épreuve d’effort.

Aucun examen d’imagerie n’est recommandé en première intention. En deuxième intention, après échec du traitement oral, un pharmaco-écho-Doppler peut être réalisé. Cet examen consiste en une injection intracaverneuse de prostaglandine suivie de la réalisation d’une échographie-Doppler des vaisseaux péniens. Il permet d’aider à la compréhension du mécanisme de l’insuffisance érectile.

Diminution de l’espérance de vie

L’installation d’une dysfonction érectile chez un homme âgé est un prédicteur sûr de la diminution de l’espérance de vie à 7 ans.

Survenue d’événements cardiovasculaires

Les hommes souffrant de dysfonction érectile sont exposés à des événements cardiovasculaires plus fréquents. Cinq ans après les premiers troubles érectiles, 11 % des patients vont présenter un accident cardiovasculaire. La dysfonction érectile est un symptôme sentinelle des maladies cardiovasculaires et notamment de la coronaropathie. Ainsi, la survenue d’une dysfonction érectile incite à pratiquer un bilan cardiaque adapté et à corriger les facteurs de risque cardiovasculaire.

Troubles psychiatriques

La dysfonction érectile augmente de façon significative le risque de dépression et de trouble anxieux (angoisse de performance).

Apparition d’autres dysfonctions sexuelles

De par les échecs répétés liés à la dysfonction érectile, d’autres troubles sexuels vont se développer et complexifier la prise en charge (trouble de la libido, éjaculatoire, orgasmique). Des dysfonctions sexuelles peuvent également apparaître chez le partenaire.

Altération globale de la qualité de vie

La dysfonction érectile altère la qualité de vie des patients dans tous les domaines, avec un retentissement sur l’état de santé générale, sociale, familiale, professionnel associé à une baisse de l’estime de soi et du bien-être émotionnel. Cette souffrance psychologique peut retentir sur la partenaire, et le couple.

La prise en charge diagnostique et thérapeutique de la dysfonction érectile nécessite de rechercher et d’éliminer les diag­nostics différentiels suivants :

• les autres troubles sexuels tels que trouble du désir, trouble éjaculatoire et trouble orgasmique (les patients confondent les différents troubles sexuels entre eux et, par ailleurs, ces différents troubles peuvent coexister simultanément), les addictions sexuelles, les troubles paraphiliques ;
• les anomalies morphologiques du pénis : maladie de Lapeyronie, courbure congénitale, phimosis, hypospadias... ;
• les douleurs lors de l’érection ;
• les dysmorphophobies (conviction d’une taille de verge insuffisante...) et les demandes de performances sexuelles.

Il s’agit d’expliquer au patient la physiologie de l’érection, le mécanisme et la prévalence de la dysfonction érectile ainsi que l’évolution de la sexualité avec l’âge. Il faut apporter, si nécessaire, des informations adaptées sur la sexualité féminine. Le but est de rassurer et de dédramatiser, de façon adaptée à l’âge et à la demande, en prenant en compte si possible la partenaire.

Alimentation équilibrée, sevrage du tabac et de l’alcool, lutte contre la sédentarité, traitement des facteurs de risque cardiovasculaire.

Si le patient présente un risque intermédiaire ou élevé (consensus de Princeton), l’activité sexuelle doit être différée jusqu’à stabilisation cardiologique et reclassement en faible risque. Si le patient était jugé « inapte » à l’activité sexuelle et après contrôle cardiovasculaire, un programme d’exercices graduels peut lui être proposé, qui permettra une réévaluation ultérieure.

De très nombreux traitements ont un effet délétère sur l’érection et/ou la réponse sexuelle. Le rapport chronologique entre l’apparition de la dysfonction érectile et la prise d’un traitement doit être vérifié (imputabilité intrinsèque). Le changement de molécule ne suffit pas toujours pour rétablir la fonction sexuelle.

Traitements médicamenteux par voie générale, locale ou injectable

La prescription d’un traitement d’aide à l’érection doit aujourd’hui s’accompagner d’un minimum d’explications simples : mode d’action du traitement prescrit, forme et posologie à respecter, effets indésirables possibles, description et respect des modalités de prise, nécessité d’une stimulation sexuelle, éviter d’abandonner trop rapidement le rapport sexuel. Plusieurs prises peuvent être nécessaires avant d’être satisfait d’un traitement de l’érection.

Ils représentent le traitement de première ligne, avec des taux d’efficacité (65 %) et de satisfaction (85 %) élevés.
Mécanisme d’action : en réponse à une stimulation sexuelle, le NO, relâché par les fibres parasympathiques et les cellules endo­théliales intracaverneuses, active la transformation du GTP en GMPc, qui est à l’origine de la relaxation musculaire lisse, puis est dégradé par la phosphodiestérase de type 5 (inhibition de l’enzyme PDE-5), et fermer donc améliorer la qualité et la durée du remplissage des corps érectiles.
Molécules disponibles : 4 molécules, non remboursées par la Sécurité sociale, sont disponibles : le sildénafil (Viagra, Xybilun et génériques), le tadalafil (Cialis et génériques), le vardénafil (Levitra), l’avanafil (Spedra). Ces molécules diffèrent par leur délai (variant de 15 minutes à une heure) et durée d’action (variant de 6 à 36 heures). Ces traitements sont pris à la demande avant un rapport sexuel, sauf le tadalafil 5 mg qui est pris quotidiennement.
Effets indésirables : bouffées vasomotrices, céphalées, sensations vertigineuses, altération de la vision des couleurs, dyspepsies, palpitations, congestions nasales, myalgies.
Contre-indications : prise de dérivés nitrés ou de donneurs de NO au long cours ou dans les 48 heures précédentes, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral (AVC) récent (moins de 6 mois), insuffisance cardiaque sévère non contrôlée ou angor instable, insuffisance hépatique sévère, hypotension (tension artérielle < 90/50 mmHg).
Interactions médicamenteuses : les molécules inhibitrices du cytochrome P450 (par exemple la cimétidine, l’érythromycine, le kétoconazole, l’itraconazole, le ritonavir, le saquinavir, la rifampicine, le jus de pamplemousse) augmentent la durée de vie des iPDE-5. L’association à un alphabloquant non sélectif provoque des risques d’hypotension orthostatique chez certains sujets.

En présence de signes cliniques évocateurs de déficit androgénique et de sa confirmation biologique par deux dosages de testostéronémie (< 3,5 ng/mL), un traitement hormonal est indiqué. Le traitement substitutif androgénique améliore essentiellement « l’ambiance sexuelle », c’est-à-dire l’intérêt sexuel, le rapport sexuel, la fréquence des rapports et les érections. La testostérone peut être administrée sous forme orale, injectable ou transdermique.
L’objectif de ce traitement est de restaurer et de maintenir une testostéronémie physiologique.Il nécessite une surveillance clinique et biologique régulière, il est contre-indiqué en cas de cancer de la prostate, d’insuffisance cardiaque sévère, de troubles obstructifs du bas appareil urinaire.

La prostaglandine de type 1 est un agent inducteur de l’érection, par l’intermédiaire de récepteurs intracaverneux, dont la stimulation provoque une relaxation du muscle lisse par augmentation de la concentration de l’adénosine AMPc.
L’alprostadil topique (Muse ou Vitaros crème) est conditionné sous forme de gel, dans une seringue à usage unique, dont l’application se fait au contact du méat urétral. Ce traitement permet une érection dans 74 et 83 % des cas.
Un apprentissage est nécessaire. Le patient doit être formé à la technique d’auto-administration par un professionnel de santé.
L’alprostadil topique est remboursé sous certaines conditions (identiques à celles des injections intracaverneuses [IIC]) : la pres­cription se fera alors sur ordonnance de médicaments d’exception.
Les effets indésirables sont, essentiellement, des effets locaux transitoires (douleurs, érythèmes, sensations de brûlure, érections prolongées) et une réaction locale chez la partenaire, à type de brûlures vaginales.
Les injections intracaverneuses (IIC) d’alprostadil (Caverject ou Edex) (fig. 5) permettent une érection dans 55 à 93 % des cas, selon l’étiologie. Les indications des injections intracaverneuses sont un échec du traitement oral, une contre-indication ou une intolérance au traitement oral, la chirurgie carcinologique pelvienne prostatique (prostate, vessie), la préférence du patient.
Les IIC sont remboursées dans certaines indications : neuropathie diabétique, para- ou tétraplégie, sclérose en plaques, séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale, exérèse colorectale) ou de la radiothérapie abdomino-pelvienne, séquelles de priapisme, traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires, séquelles de chirurgie vasculaire (anévrisme de l’aorte). La prescription se fait sur des ordonnances de médicaments d’exception.
Les principaux effets secondaires sont : douleurs, hématome au point de ponction (les IIC ne sont pas contre-indiquées en cas de traitement anticoagulant), érections pharmacologiques prolongées, fibrose localisée des corps caverneux.
Une information du patient est indispensable. Elle doit porter sur les risques d’érection pharmacologique prolongée (de plus de 4 heures), sur les mesures à prendre pour y remédier. Une surveillance régulière est nécessaire. Une ou plusieurs injections tests au cabinet sont indispensables. Elles permettent la confirmation de l’efficacité, l’apprentissage des auto-injections et la détermination de la dose utile pour une érection permettant un rapport satisfaisant.

Traitements mécaniques : vacuum (fig. 6)

C’est un système mécanique permettant une érection passive du fait de la dépression induite par une pompe à vide reliée à un cylindre dans lequel est placée la verge. L’érection obtenue est maintenue grâce à un anneau élastique compressif placé à la base du pénis.Son efficacité varie de 40 à 80 %. L’appareil n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. L’acceptabilité du dispositif par le patient est souvent limitée. Ses effets secondaires sont des douleurs, une sensation de froideur du pénis, un blocage de l’éjaculation, des pétéchies et ecchymoses mineures. Cette option thérapeutique a été retenue par certains comme une option théra­peutique de « 2^e ligne ».

Traitement chirurgical : implant pénien (fig. 5)

Il s’agit de la mise en place chirurgicale de deux implants, un dans chaque corps caverneux, entraînant une érection mécanique. Les plus utilisés sont les implants 3 pièces hydrauliques. Les cylindres mis en place dans les corps caverneux se remplissent à partir d’un réservoir, par l’intermédiaire d’une pompe intrascrotale manipulée par le patient, ce qui permet une alternance flaccidité-érection.
Il s’agit d’un traitement de « 3^e ligne » de la dysfonction érectile qui se substitue de façon définitive au tissu érectile. L’indication essentielle est celle d’une dysfonction érectile résistant à tout traitement. Le taux d’efficacité et de satisfaction est supérieur à 80 %. Les implants péniens ne modifient pas les sensations, la miction, l’éjaculation ou l’orgasme. Les complications sont d’ordre infectieux ou mécanique.

Le priapisme est défini par une érection persistante de plus de 4 heures.

Il existe deux types de priapisme : veineux (le plus fréquent) et artériel, dont la distinction est essentiellement clinique. Il existe également un type intermittent concernant principalement la drépanocytose (dont la prise en charge se fait en centre spécialisé).

Priapisme veineux, « à bas débit » ou « ischémique »

Il résulte d’une acontractilité musculaire lisse caverneuse, empêchant la vidange sanguine des espaces sinusoïdes.
Il s’agit d’une urgence thérapeutique avec un risque de lésions ischémiques pouvant être irréversibles au-delà d’une certaine durée, avec l’apparition d’une fibrose caverneuse et d’une dysfonction érectile irréversible.
Cliniquement, la présentation typique est une érection rigide à l’exclusion du gland, douloureuse, récente, sans notion de traumatisme.
Les principales causes sont iatrogènes (traitement inducteur de l’érection), hématologiques (drépanocytose), toxique, néoplasique, traumatisme médullaire.
Le traitement doit être le plus précoce possible puisque la durée du priapisme conditionne l’efficacité du traitement et l’existence de séquelle érectile. On peut initialement employer des moyens simples : réfrigération, effort physique (monter les escaliers), éjaculation, miction ou alphastimulants par voie orale (étiléfrine par voie orale, Effortil). En l’absence d’efficacité, le traitement consiste en une ponction caverneuse évacuatrice sous anesthésie locale permettant une décompression caverneuse par vidange du sang brun.
Une gazométrie caverneuse est réalisée confirmant le caractère ischémique du priapisme (pH < 7,25, pO₂ < 30 mmHg, pCO₂ > 60 mmHg) et sa gravité. Elle peut être poursuivie jusqu'à détumescence et associée à une injection intracaverneuse d’alphastimulant (étiléfrine, éphédrine…), pouvant être répétée, sous scope et en l’absence de contre-indication (troubles du rythme, cardiopathie ischémique…).
En cas d’échec ou d’anoxie persistante à la gazométrie, le traitement est chirurgical, avec réalisation d’un shunt caverno-­spongieux, permettant un drainage sanguin vers le corps spongieux.
Parallèlement, le diagnostic et le traitement étiologique permettent d’éviter toute récidive.

Priapisme artériel ou « à haut débit »

Il résulte d’une fistule artério-caverneuse secondaire à un trauma­tisme souvent périnéal ou pénien.
Cliniquement, il se présente sous forme d’une tumescence (semi-­érection) inconfortable mais non douloureuse, parfois présente depuis plusieurs jours.
En cas de doute, un écho-Doppler permet d’identifier la fistule.
Le priapisme artériel ne constitue pas une urgence, puisqu’il n’y a pas d’ischémie caverneuse avec possible détumescence résolutive spontanée, sans dysfonction érectile séquellaire.
Le traitement repose principalement sur une artériographie pelvienne avec embolisation.•