Troubles de la marche et de l'équilibre

objectifs

L’équilibre est un état caractérisant un corps quand la somme des forces exercées et la somme de leurs moments sont nulles. Il permet de stabiliser le sujet dans son environnement. L’équilibre est une fonction sensorimotrice essentielle, car il est indispensable à la réalisation d’actes moteurs tant statiques (station debout) que dynamiques (marche), contribuant à l’indépendance de l’individu.
La posture est le maintien de tout ou partie du corps dans une position de référence. Elle appelle deux propriétés, l’orientation et la stabilisation.
La marche est une activité rythmique volontaire, automatique et réflexe, s’inscrivant dans des contraintes de maintien de la posture et de l’équilibre.
La chute est le fait pour un individu de se retrouver non intentionnellement sur le sol ou à un niveau plus bas que sa position de départ.

Le maintien de l’équilibre et la marche nécessite l’action conco­mitante de plusieurs systèmes.
Les afférences, qui informent le sujet sur son environnement et sa situation par rapport à celui-ci et interviennent dans la perception et la régulation du maintien de l’équilibre, sont composées de 3 types de capteurs :
proprioceptifs dont les récepteurs, situés dans les muscles, les capsules articulaires, la peau et le tronc, renseignent le système nerveux central sur la position des segments corporels dans l’espace ;
vestibulaires, dont les récepteurs, retrouvés dans l’oreille interne et comportant les otolithes (utricule et saccule) et les canaux semi-circulaires, informent le système nerveux central des accélérations linéaires et de la verticalité (otolithes), ainsi que des accélérations angulaires de la tête et du corps (canaux semi- circulaires) ;
visuels situés dans la rétine et renseignant le système nerveux central de la situation spatiale du sujet et sur l’environnement. Outre sa fonction extéroceptive, permettant l’analyse fine de l’image, la rétine centrale est impliquée dans le contrôle de la position des parties du corps lors de mouvements de précision, tandis que la rétine périphérique analyse le mouvement.
Le système nerveux central est chargé du traitement des messages afférentiels, avec implication du cortex cérébral (programmation, organisation et coordination visuomotrice), du cervelet (programmation, contrôle et apprentissage), de la moelle épinière (coordination musculaire, générateur automatique de mouvements rythmiques et de la locomotion), du tronc cérébral (coordination musculaire et entraînement tonique du réseau locomoteur spinal) et du sous-cortex (programmation, automatismes moteurs, mécanismes d’adaptation posturale). Le système nerveux central induit, par les voies (extra)pyramidales, des réflexes moteurs stabilisant le regard (réflexes visio-oculomoteurs et vestibulo-oculomoteurs) et la posture (réflexes vestibulo-spinaux), en plus de réponses cognitives volontaires permettant de gainer le corps et de le stabiliser en position normale.
Les effecteurs, représentés par le système musculo-squelettique, exécutent les actions ordonnées par le système nerveux central.

L’efficience des afférences, du traitement central et des effecteurs décline avec l’avancée en âge, même en l’absence de pathologies associées. La conséquence est un équilibre et une marche moins performants, mais n’atteignant pas le niveau d’insuffisance en l’absence de maladie.

Le vieillissement entraîne une diminution des vitesses de conduction nerveuse et une dégradation de différentes sensibilités ; d’où une altération de la proprioception. Ces changements sont liés à des lésions aussi bien axonales chroniques des fibres myélinisées ou non qu’à celles de démyélinisation segmentaire des grosses fibres. De plus, l’arthrose entraîne une réduction de l’efficacité des mécanorécepteurs. Enfin, les muscles sont qualitativement altérés en raison de la sarcopénie et d’un enrichissement en adipocytes au détriment des myocytes. Il en résulte une détérioration des stimuli.
Au niveau vestibulaire, le vieillissement favorise une diminution des cellules (vestibulaires) de 20 à 40 % après l’âge de 70 ans, du nombre de fibres nerveuses et de la performance des réflexes vestibulaires.
Concernant la vision, un rétrécissement du champ visuel, une baisse de l’acuité visuelle, de la sensibilité aux contrastes, de la perception du mouvement et de l’accommodation (opacification et rigidification cristallines) peuvent s’associer au vieillissement ; d’où le risque de troubles de l’équilibre.

Les effets de l’avancée en âge sur le système nerveux central consistent en une altération de l’intégration et du traitement centraux des informations reçues des afférences, associée à un allongement des temps de latence des réponses motrices. Les difficultés de mobilisation des processus attentionnels, surtout lorsqu’une attention soutenue, sélective ou partagée est requise chez la personne âgée, amplifient ces modifications.

La sarcopénie et la modification de la composition des muscles (adipocytes > myocytes) favorisée par le vieillissement sont néfastes sur leur fonction, d’autant plus qu’il s’y associe une sédentarité et une dénutrition. L’arthrose, l’ostéoporose et la sédentarité atteignant le système ostéo-articulaire vont aussi impacter l’équilibre et la marche.

Le vieillissement favorise des troubles de l’équilibre et/ou de la marche, avec réduction de la longueur/hauteur du pas, augmentation du temps de double appui au sol et altération de la vitesse de marche), notamment en présence de pathologies associées

Les troubles de l’équilibre et de la marche traduisent un dysfonctionnement du système de régulation posturo-moteur à la suite de certaines maladies, avec un impact d’autant plus important qu’elles surviennent sur un organisme vieillissant.

Les pathologies neurologiques à l’origine des troubles de l’équilibre et de la marche sont :
centrales : affections ischémiques ou hémorragiques, tumeurs cérébrales, altération(s) du tronc cérébral, affections cérébelleuses, pathologies vestibulaires, maladies neurodégénératives (maladies de Parkinson ou d’Alzheimer…), hydrocéphalie à pression normale, syndrome extrapyramidal lié aux antipsychotiques (neuroleptiques), par exemple ;
ou périphériques : atteintes médullaires (dues à une compression, une myélopathie ou un déficit en vitamine B12, par exemple), radiculopathies, tronculopathies, neuropathies (diabétique, amyloïde, toxique ou médicamenteuse [isoniazide par carence en vitamine B6, nitrofurantoïne, certaines anticancéreux, sels d’or, hydroxychloroquine, métronidazole, chloramphénicol, éthambutol, barbituriques, hydantoïnes]), rétrécissement cana­laire lombaire...

Une myopathie ou une myosite quelle qu’en soit l’origine (dysthyroïdie, ostéomalacie, médicaments [corticoïdes, chloroquine, cimétidine, fibrates, statines, colchicine, pénicillamine, zidovudine…]), une dénutrition aggravant la sarcopénie, une myasthénie, une pseudo-polyarthrite rhizomélique ou une myorelaxation iatrogénique (benzodiazépine) peuvent causer des troubles de l’équilibre et de la marche.

Les troubles de l’équilibre et de la marche peuvent résulter de différentes atteintes ostéoarticulaires telles une cyphose, une arthrose ou une laxité des membres inférieurs, une ostéoporose, une raideur des chevilles ou une déformation des pieds.

Le glaucome, la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la cataracte sont fréquents chez la personne âgée et occasionnent des troubles de l’équilibre et de la marche.

Les atteintes vestibulaires telles que la névrite vestibulaire toxique, la maladie de Ménière ou le vertige paroxystique bénin doivent être recherchées en cas de troubles de l’équilibre et de la marche.

Parmi les pathologies cardiovasculaires favorisant des troubles de l’équilibre et de la marche figurent l’hypotension artérielle notamment orthostatique, un trouble du rythme ou de la conduction chronique, une séquelle d’infarctus du myocarde ou l’embolie pulmonaire. Elles entraînent un bas débit sanguin cérébral avec malaise ou non.

Ces situations comportent par exemple la dépression, la dénutrition, les dysthyroïdies, l’insuffisance cardiaque, l’anémie ou l’hypoxémie quelle qu’en soit la cause.

Une enquête médicamenteuse minutieuse est indispensable en présence de troubles de l’équilibre et de la marche. Certains médicaments peuvent en favoriser par le biais d’un bas débit sanguin cérébral (antihypertenseurs, psychotropes, antiarytmiques), d’une hypovigilance (psychotropes, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase) et d’atteintes neurologiques, neuropathiques ou non, ou encore musculaires comme précédemment décrites.

L’alcoolisme ou l’intoxication au monoxyde de carbone, par exemple, peuvent entraîner des troubles de l’équilibre et de la marche.

Contrairement au diagnostic positif, simple à poser et reposant principalement sur l’examen clinique de la personne âgée, le diagnostic étiologique s’avère plus complexe et requiert une enquête méticuleuse avec interrogatoire de tous les acteurs (personne âgée, entourage, médecin traitant), l’examen clinique, dont l’évaluation posturo-motrice, et des examens complémentaires si nécessaire.

L’objectif de l’interrogatoire de tous les acteurs est de reconstituer du mieux possible la chronologie des événements sans oublier de faire préciser le contexte, souvent négligé, pouvant cependant être d’un apport précieux. Outre la date de début des troubles de l’équilibre et de la marche, les antécédents, dont neurologiques, ostéoarticulaires, cardiovasculaires, ophtalmologiques et oto-rhino-­laryngologiques, le(s) traitement(s) et le(s) facteur(s) déclenchant(s) éventuel(s) seront recueillis. L’interrogatoire recherche systématiquement les notions de chute(s), leur nombre sur les 6 ou 12 derniers mois, et du relever du sol après la(les) chute(s). Enfin, l’anamnèse fait préciser les signes associés aux troubles de l’équilibre et de la marche (sensation vertigineuse, nausées, faiblesse des membres inférieurs, instabilité aux changements de position) et le niveau d’indépendance de la personne âgée.

L’examen clinique d’un patient présentant des troubles de l’équilibre et de la marche doit être le plus exhaustif possible, avec une insistance sur :
l’appareil cardiovasculaire (recherche d’un trouble du rythme ou de la conduction et d’une hypotension orthostatique, réalisation d’un électrocardiogramme) ;
les systèmes neurologique et oto-rhino-laryngologique (signes (extra)pyramidaux et cérébelleux, nystagmus, signe de Romberg, évaluation de la sensibilité et de la motricité et recherche d’une surdité et/ou d’acouphènes) ;
le système oculaire (acuité et champ visuels, motilité oculaire) ;
l’appareil musculo-squelettique et articulaire (statique dorsale et lombaire, stabilité des genoux, flexion de la cheville, pieds [hallux valgus] et recherche de sarcopénie).

Bien que la plupart de ces tests d’évaluation de l’équilibre et de la marche soient réalisés par le kinésithérapeute, le médecin doit les connaître et pouvoir assurer la réalisation de certains peu chronophages et ne nécessitant aucun matériel spécifique.

Test du passage assis-debout/debout-assis

Ce test consiste à analyser la qualité et la vitesse d’exécution du passage assis-debout et du passage debout-assis. notamment à l’aide ou non d’accoudoirs, l’antéflexion du tronc et la fin du mouvement (brutale ou maîtrisée). Sa réalisation est particulièrement facile.

Station debout

La position debout est analysée en stabilité, avec observation de la statique du tronc, à la recherche d’une rétropulsion. Une flexion des genoux doit aussi être recherchée.

Marche et vitesse de marche

La marche est évaluée quantitativement, par le biais de la vitesse de marche, et qualitativement. Elle est considérée qualitativement normale en cas d’exécution harmonieuse, avec des pas amples, symétriques et réguliers, un bon déroulement du pied au sol et un demi-tour en un seul temps, sans rétropulsion.
La vitesse de marche est normale si elle est ≥ 1 m/s. Il existe une fragilité posturomotrice lorsqu’elle est comprise entre moins de 1 m/s et 0,65 m/s, tandis que la fragilité est globale en cas de vitesse de marche < 0,65 m/s. Afin de la calculer, il est demandé à la personne âgée de marcher à vitesse de marche confortable sur une certaine distance, de 4 ou 10 m.

Ajustements posturaux anticipés

Les ajustements posturaux anticipés comportent les réactions d’adaptation posturale et les réactions parachutes. Les premières correspondent à une correction par la personne âgée de la statique du corps en cas de situation déséquilibrante, grâce à diverses stratégies : celle de hanches, celle de chevilles ou encore le pas en avant ou en arrière. Il existe trois types de réactions parachutes :
celles des membres supérieurs, la personne âgée opposant ses membres supérieurs en cas de déséquilibre face à un obstacle érigé ;
celles des membres inférieurs avant, la personne âgée faisant précéder ses membres supérieurs en protection du corps en cas de chute en avant au sol ;
celles des membres inférieurs arrière, partant du même principe que les précédentes, avec une chute ici en arrière.
L’absence d’ajustements posturaux anticipés expose à des chutes graves.

L’appui unipodal

Le test de l’appui unipodal, permettant le dépistage précoce du trouble du contrôle postural, consiste à demander à la personne âgée évaluée de se tenir sur le membre inférieur de son choix. Il est normal lorsque la position unipodale est tenue durant au moins 5 secondes (s). Outre cet aspect quantitatif, la qualité posturale, très fortement corrélée à la mobilité et à l’indépendance, est analysée. Les personnes âgées ne pouvant se tenir debout sur une jambe durant 5 s ou plus ont un risque accru de chute grave. En effet, elles sont incapables de corriger les instabilités posturales générées par la succession d’appuis unipodaux durant la marche.

Relever du sol

La réalisation du relever du sol consiste à demander à la personne âgée, préalablement installée au sol, de se relever. Outre la possibilité d’exécution de ce test, sa qualité est aussi analysée.

Timed up & go

La personne âgée évaluée réalise la séquence de mouvements suivante : lever d’un siège, station debout durant quelques secondes, marche sur 3 m, demi-tour puis retour vers le siège et position assise. Chaque étape est analysée qualitativement en plus du chronométrage du test. Ce temps est normal si le test est exécuté en moins de 12 s. Le timed up & go est corrélé à la dépendance physique.

Tests de double tâche

Il est demandé à la personne âgée évaluée d’exécuter au préalable une tâche principale puis secondairement deux tâches, dont la principale, simultanément. La tâche principale est la station debout statique ou la marche, tandis que celle interférente est souvent cognitive (calcul mental, citation de prénoms, de noms d’animaux ou de fleurs suivant une règle précise…). En cas de dysfonctionnement posturo-moteur, les troubles de l’équilibre et de la marche sont accentués à l’adjonction de la tâche cognitive. Le test de double tâche de référence est le « stops walking when talking ».

Autres tests

D’autres tests d’évaluation plus globale doivent être réalisés par le kinésithérapeute en présence de troubles de l’équilibre et de la marche. Ce sont le test de Tinetti et le test moteur minimum. Le test moteur minimum intègre le passage couché-assis, la notion de chute(s) durant les 6 derniers mois et le relever du sol. Il s’avère particulièrement adapté à la personne âgée fragile.

Le principal risque des troubles de l’équilibre et de la marche est la chute, pouvant elle-même aboutir à des conséquences physiques, psychologiques ou sociales.

L’épidémiologie des chutes de la personne âgée est peu fiable car nombre d’entre elles ne sont pas répertoriées, les personnes âgées ou leur entourage les banalisant.
Les chutes occasionneraient (in)directement au moins 12 000 décès/an dans la population âgée. Elles sont un facteur de dépendance ; 40 % des personnes âgées hospitalisées pour chute(s) sont institutionnalisées.
Le risque annuel de chute à domicile est de 30 % chez la personne âgée d’au moins 65 ans et de 50 % chez la personne âgée d’au moins 85 ans, tandis qu’il est de 70 % en institution.
Si le risque de chute croît avec l’avancée en âge, le nombre de chutes graves a aussi augmenté ces dernières décennies (espérance de vie et nombre de personnes âgées fragiles en augmentation).

La chute répond au modèle physiopathologique dénommé 1 + 2 + 3 et décrit par J.-P. Bouchon (figure). Le 1 représente le vieillissement, le 2 les facteurs prédisposants (favorisants) et le 3 les facteurs précipitants (FP) [déclenchants].
Comme précédemment décrit, le vieillissement (1) entraîne une diminution progressive des capacités fonctionnelles des différents organes et de la faculté d’adaptation de l’organisme aux conditions variables de son environnement. Toutefois, le vieillissement seul, en l’absence de maladie associée, n’aboutit pas au niveau d’insuffisance et à la décompensation.
Les facteurs favorisants (2) comportent les affections chroniques prédisposant à des troubles de l’équilibre et de la marche.
Les facteurs précipitants (3) sont des situations aiguës entraînant la décompensation, ici la chute, chez une personne âgée (vieillissement) le plus souvent déjà atteinte de pathologies chroniques se compliquant de troubles de l’équilibre et de la marche. Ils sont soit intrinsèques, soit extrinsèques :
les facteurs précipitants intrinsèques, inhérents à la personne âgée, sont cardiovasculaires (troubles du rythme ou de la conduction aigus, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire), neurologiques (accident vasculaire cérébral [AVC], épilepsie, confusion), métaboliques (dysnatrémie, hypercalcémie, déshydratation, dysglycémie), infectiologiques (pneumonie), ou iatrogènes (tableau 1). Les médicaments (tableau 2) peuvent entraîner des chutes par 1) malaise par bas débit sanguin cérébral (antihypertenseurs, psychotropes, antiparkinsoniens ou médicaments anticholinergiques entraînant une hypo­tension orthostatique, antiarythmiques ou inhibiteurs de l’acétyl­cholinestérase occasionnant un trouble du rythme ou de la conduction), hypoglycémie (sulfamides hypoglycémiants, insuline, bêtabloquants) ou hypovigilance (psychotropes, antalgiques centraux, inhibiteurs de l’acetylcholinestérase), ou 2) myo­relaxation (benzodiazépines) ;
les facteurs précipitants extrinsèques, dits environnementaux, comportent par exemple un chaussage inadapté, des vêtements trop longs, un tapis mal fixé au sol, des fils traînant au sol, un animal de compagnie, un siège/lit trop bas, le siège des toilettes trop bas, un escalier trop raide, ou une pièce mal éclairée.

La chute peut être délétère sur le plan physique, psychologique et/ou social, notamment chez la personne âgée.

Traumatisme(s) physique(s)

La chute peut se compliquer de :
fracture(s) dont celle du col fémoral qui chez la personne âgée survient dans 90 % des cas après une chute ;
saignements, plus ou moins graves, dont l’hématome sous- dural, non obligatoirement consécutif à un traumatisme crânien direct et dont la présentation clinique peut être frustre, et les hémorragies compliquant les fractures ;
infections des parties cutanées directement impactées par le choc ou encore la pneumopathie d’inhalation ;
troubles hydro-électrolytiques, dont l’hyperkaliémie et la déshydratation, l’insuffisance rénale fonctionnelle ou la rhabdomyolyse.

Répercussions psychologiques

Ce sont principalement :
la peur de tomber, de marcher, voire de se lever ;
la dépression liée à la prise de conscience par la personne âgée de son vieillissement et de sa fragilité, sources d’angoisse et de peur de la mort ;
ou encore le syndrome de désadaptation psychomotrice.

Sociales

Les conséquences physiques et psychologiques peuvent favoriser une cascade, avec perte d’indépendance, puis entrée en institution (50 % des cas après hospitalisation pour chute). En parallèle, un confinement et un isolement social peuvent être observés.

Syndrome de désadaptation psychomotrice

Le syndrome de désadaptation psychomotrice, dont la forme aiguë correspond au syndrome post-chute, est une situation purement gériatrique (v. Focus).

La prise en charge de la personne âgée « chuteuse » doit être pluridisciplinaire, associant différents professionnels de santé, et individuellement adaptée.

Versant médical

Le gériatre ou le médecin traitant recherche les facteurs favorisants, afin de les compenser et les stabiliser, les facteurs précipitants intrinsèques, qui feront l’objet d’un traitement, et les facteurs précipitants extrinsèques qui sont corrigés. Un réflexe pharmacovigilant est nécessaire, en traquant l’ensemble des médicaments prescrits ou en automédication. L’objectif de la prise en charge médicale est de retrouver le niveau d’équilibre antérieur (figure).

Rééducation motrice

La réadaptation motrice nécessite des kinésithérapeutes formés à la gériatrie. Elle doit être globale, intégrant les objectifs de vie et la motivation résiduelle de la personne âgée, dont il faudra avant s’assurer, avec, si nécessaire, un travail psychologique préalable. Il existe différents techniques et protocoles de rééducation validés, à adapter au cas par cas.

Ergothérapie

L’apport de l’ergothérapie dans la maintenance et la récupération des schémas moteurs et posturaux est empiriquement établi. La modification de l’environnement d’une part et l’utilisation d’aides techniques d’autre part auront un impact positif sur les troubles de l’équilibre et de la marche, notamment en présence de facteurs précipitants extrinsèques mais aussi de certaines situations (syndrome parkinsonien, séquelles d’AVC…).

Personnel soignant

Les infirmier(ère)s et aides-soignant(e)s impliqué(e)s dans la prise en charge de la personne âgée ayant des troubles de l’équilibre et de la marche doivent être formé(e)s aux soins gériatriques. Ils ont à la fois une approche physique, en stimulant la marche, et psychique, en mettant en avant les progrès plutôt que les lacunes.

Psychologues

Le rôle des psychologues est de vaincre la phobie de la chute, de la verticalisation et de la marche, ainsi que la démotivation à travers la thérapie cognitivo-comportementale et la technique de renforcement positif, par exemple.

Les troubles de l’équilibre et de la marche sont fréquents chez les personnes âgées fragiles. Leur prévalence ne va cesser de croître au cours des prochaines années en raison de l’augmentation de la population âgée fragile due aux progrès médicaux. En effet, les situations médicales, autrefois mortelles, peuvent être désormais stabilisées, aboutissant à des états chroniques pouvant se cumuler, d’où l’augmentation des personnes âgées fragiles.•