Troubles de l’évacuation rectale : pas si rares !

Dus à un dysfonctionnement anorectal responsable de difficultés d’évacuation des matières (dyschésie).
Isolés ou associés à une constipation de transit.
Se traduisent par : efforts de poussée abdominale lors de la défécation, durée défécatoire allongée, sensation de vidange rectale incomplète ou d’obstruction, émission de petites selles dures et fractionnées, recours à des manœuvres d’évacuation digitales péri- ou endo-anales, voire à des suppositoires ou des lavements.
Fréquence :
– souvent peu rapportés par les patients, car jugés dégradants ;
– mais selon une enquête française (questionnaire adressé par voie postale, 10 000 participants), ils toucheraient 22,4 % des individus ;
– présents chez au moins deux tiers des incontinents fécaux.
Deux grandes causes, parfois associées : troubles fonctionnels ou anomalies anatomiques anorectales (encadré).

Anisme :

– absence de relaxation ou contraction paradoxale du sphincter strié de l’anus ou du muscle puborectal à la défécation => obstacle fonctionnel lors de la poussée, entraînant des efforts intenses et répétés ;
– peut aggraver des troubles anatomiques existants ;
– souvent associé à des habitudes comportementales (manque de temps pour aller à la selle, modifications du mode de vie…) ou à des facteurs psychologiques (abus sexuels dans un tiers des cas).
Dyssynergie anorectale :

– forme d’anisme d’origine neurologique ;
– signes urinaires (impériosités, dysurie) fréquents.
Hypertonie anale instable (contractions anales de grande amplitude) : responsable de difficultés d’évacuation en raison de la relaxation insuffisante du sphincter anal ; origine comportementale ou neurologique.
Troubles de la sensibilité rectale :
– moins courants ;
– liés à une altération du besoin exonérateur ;
– en cause le plus souvent : mégarectum secondaire à une rétention chronique de selles, volontaire ou non, ou maladie neurologique ;
– examens complémentaires indispensables pour faire le diagnostic.
Hypo- ou acontractilité rectale :

– plus rare ;
– absence de contraction rectale, rendant l’évacuation impossible ;
– due à certaines pathologies neurologiques périphériques comme le syndrome de la queue de cheval (mais parfois la cause n’est pas retrouvée).

Évaluation de la plainte :

– le simple fait qu’elle soit formulée par le patient témoigne du retentissement des troubles sur sa vie quotidienne ;
– pas de score spécifique ;
– questionnaire auto-administré KESS : tient compte à la fois de la constipation de transit et des troubles de l’évacuation ; utilisé dans le dépistage et l’analyse de la réponse thérapeutique.
Éliminer une pathologie organique, proctologique ou rectocolique :

– coloscopie recommandée si symptômes d’apparition tardive (après 50 ans) ou en cas de signes d’alarme (rectorragies, anémie, glaires, ténesme, sang dans les selles, perte de poids, aggravation d’une constipation préexistante, absence de réponse au traitement).
Examen clinique statique et dynamique :

– permet le plus souvent d’identifier les principales anomalies anatomiques (rectocèle, prolapsus rectal) et/ou fonctionnelles (anisme), mais ne suffit pas pour diagnostiquer entérocèle, troubles de la sensibilité et de la motricité rectales.

Temps de transit colique : recherche une constipation associée (justifiant un ajustement du traitement laxatif).
Manométrie anorectale : étude des pressions anales au repos et lors de la contraction, des troubles de la perception/motricité rectale et de la coordination anorectale ; aide au diagnostic de dyssynergie anorectale (mais attention : anisme manométrique chez 15 % des volontaires sains => s’appuyer aussi sur les données cliniques ou radiologiques).
Test d’expulsion (évacuation d’un ballon rempli d’eau tiède en moins de 1 minute) : simple et peu coûteux pour dépister un anisme chez le patient constipé.
Si suspicion de trouble de la statique pelvienne :

– défécographie ou pelvigraphie dynamique : examen radiologique conventionnel réalisé en retenue, en poussée et lors de l’évacuation avec opacification des filières pelviennes par de la baryte ;
– IRM pelvienne dynamique : pour visualiser de façon précise les organes pelvipérinéaux.
Parfois, aucune anomalie anatomique ni fonctionnelle retrouvée.

Rassurer le patient +++ : les manœuvres défécatoires sont parfois suffisantes.
Fixer avec lui des objectifs réalistes (la disparition complète des symptômes est difficile à obtenir).
Proposer une stratégie par palier (allant de simples conseils jusqu’à une potentielle chirurgie), à bien expliquer, afin de maintenir sa motivation et son adhésion à chaque étape.
Élaborer un plan de soins avec des rendez-vous de suivi et d’évaluation.
Traitement médicamenteux :
– objectif : obtenir des selles régulières et de consistance facilitant leur évacuation ;
– laxatifs osmotiques ou mucilages : à privilégier ;
– suppositoires à dégagement gazeux ou petits lavements : peuvent être utiles pour déclencher l’exonération.
Rééducation périnéale par biofeedback :

– méthode comportementale, qui aide le patient à prendre conscience du fonctionnement de son plancher pelvien grâce à des supports visuels et/ou auditifs ;
– 3 grands types de protocole :
• apprentissage du relâchement de la sangle des releveurs et/ou des sphincters anaux lors d’un effort de poussée ;
• rééducation de la sensibilité rectale par ballonnet, en faisant reconnaître au patient des volumes de distension rectale de plus en plus petits ;
• apprentissage de la limitation des efforts de poussée ;
– efficacité excellente (80 % vs 22 % pour le traitement médicamenteux seul), surtout si associée à des suppositoires à dégagements gazeux ;
– nécessite l’adhésion du patient +++ : traitement contraignant : séances rapprochées et nombreuses (10-20).
En cas de troubles de la statique pelvienne (si corrélation anatomoclinique certaine) : un traitement chirurgical peut être proposé.