Les SBAU peuvent être en rapport avec des pathologies prostatiques, mais également avec des pathologies vésicales, urétrales, neurologiques, infectieuses... C’est en raison de la multiplicité de ces étiologies que la démarche diagnostique doit être améliorée.
Sont concernés par cette recommandation de la HAS : les hommes âgés de 50 ans ou plus ayant des troubles mictionnels (de la phase de remplissage, mictionnelle ou post-mictionnelle) ou une complication en lien avec un trouble de vidange du bas appareil urinaire (rétention d’urine, aiguë ou chronique, complication infectieuse, calcul, diverticule…). Sont exclus ceux ayant des SBAU en rapport avec un autre diagnostic déjà établi : des pathologies neurologiques centrales (AVC, blessé médullaire, sclérose en plaque, maladie de Parkinson…) ou périphériques ; des sténoses de l’urètre ; des tumeurs de la vessie.
Évaluation initiale
Il est recommandé de rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique un syndrome métabolique, des facteurs de risque cardiovasculaire, ainsi que d’autres antécédents médicaux (diabète, troubles du sommeil, anxiété, prise de médicaments). Il faut évaluer les symptômes urinaires (phases de remplissage, mictionnelle et post-mictionnelle), la qualité de vie et la fonction sexuelle par des auto-questionnaires validés ou par un interrogatoire structuré. Il convient ensuite de réaliser un examen physique de l’abdomen, du plancher pelvien, des fosses lombaires, des organes génitaux externes ainsi qu’un toucher rectal, qui permet d’estimer le volume prostatique et participe au dépistage d’une pathologie maligne. En cas de symptômes de la phase de remplissage prédominants, il est recommandé de réaliser un calendrier mictionnel, sur une période de 72 h, pour que son interprétation soit utile.
Quels bilans en MG ?
Le bilan initial et le bilan avant traitement médical sont précisés dans le tableau ci-contre.
Il est recommandé :
- d’actualiser les données du bilan initial s’il est trop ancien (plus d’un an) ;
- de s’assurer de l’absence de contre-indications ou d’interactions médicamenteuses, en particulier chez la personne âgée ;
- de ne pas tenir compte de l’intensité des SBAU ou d’éléments morphologiques comme l’Index de Protrusion Prostatique (IPP), l’épaisseur du détrusor ou le poids estimé de la vessie à l’échographie pour exclure la mise en route d’un traitement médical en première intention ;
- de ne pas réaliser de manière systématique des examens invasifs (cystoscopie, bilan urodynamique, échographie par voie endorectale).
En fonction des résultats du bilan initial, il peut être indiqué de surveiller le patient ou d’instaurer un traitement médical.
Quand adresser à un spécialiste ?
Il faut adresser en cas de :
- à l’interrogatoire et l’examen clinique : hématurie, infections urinaires récidivantes, douleurs pelviennes persistantes, rétention d’urine, anomalie des organes génitaux externes, induration suspecte de la prostate ; symptômes prédominants de la phase de remplissage (à préciser par un calendrier mictionnel) ;
- à l’échographie de l’appareil urinaire : résidu post-mictionnel significatif, lithiase vésicale, diverticule vésical, hydronéphrose, autres anomalies morphologiques de l’appareil urinaire ;
- ECBU : leucocyturie et/ou hématurie persistante ;
- élévation suspecte du PSA.
La figure ci-contre illustre un arbre décisionnel avec les bilans à réaliser lors d’une consultation en médecine générale.
