Troubles psychiques du sujet âgé

Les troubles psychiques du sujet âgé regroupent diverses manifestations symptomatiques issues du classique trépied de la dépression, de la confusion et de la démence. Ils peuvent déborder de ces grands cadres nosologiques pour traduire une atteinte de la relation de la personne à son environnement interne (délire de déni de décès, par exemple) ou externe (rechute dépressive après un changement de domicile, une entrée en établissement, etc.). La souffrance psychique de nos aînés, et en premier lieu la douleur morale qu’elle traduit, est peu reconnue, sous-diag­nostiquée et donc traitée insuffisamment ou de manière inappropriée. Cette tranche de la population est, de plus, concernée par la polypathologie et la polymédication dont résulte une plus grande fragilité. Parce que cette population est également à fort risque iatrogène, une particulière vigilance doit amener le prescripteur à une réponse proportionnée et à une réflexion soutenue autour de la balance bénéfices/risques des molécules envisagées.

Avec l’âge et probablement précocement, dès la troisième décennie, les performances cognitives commencent à s’altérer. Le niveau scolaire acquis, l’engagement social et l’entretien des capacités d’apprentissage, notamment linguistique, ralentissent les pertes.
Schématiquement, les altérations mnésiques liées à l’âge portent sur les nouveaux apprentissages. Mais la gestion du capital mnésique résiduel dépend du bagage intellectuel acquis et des pratiques intellectuelles personnelles, et les segments de la mémoire régulièrement utilisés à l’âge adulte s’émoussent peu. On est donc loin de l’imaginaire d’après lequel vieillir reviendrait à se diriger lentement mais sûrement vers la démence type Alzheimer.¹ Les altérations ont peu de conséquences sur les capacités des individus à gérer leur quotidien et, malgré un âge très avancé, les seuils pathologiques ne sont pas atteints. Il devient toutefois plus difficile aux personnes âgées et très âgées de réaliser des tâches complexes ou multiples de façon simultanée, de recruter de façon efficace leurs fonctions exécutives (« hypofrontalité relative »).
Au plan psychologique comme au plan physiologique, l’adaptation à des situations jusque-là non abordées ou à des stress excessifs est réduite. Souvent, mais pas toujours, il en résulte un misonéisme (phobie de la nouveauté) et une certaine rigidité de caractère.
Les enjeux d’un bon vieillissement psychique sont donc de garder des liens enrichissants avec son entourage et de parvenir à appréhender son environnement malgré les incessants changements imposés par la société à tous, souvent au détriment des plus faibles.
La trajectoire de vie et la traversée harmonieuse des périodes de crises en son cours peuvent conduire, selon Erikson, à une maturité d’esprit empreinte d’empathie et d’intérêt pour les générations antérieures que cet auteur appelle la générativité.²

Le travail cognitif fait référence aux processus de capture ou de traitement de l’information, à l’attention, aux fonctions exécutives et plus largement à ce qui permet d’intégrer et de se représenter l’environnement.
À l’instar des autres organes, le cerveau, maître de la cognition, est sujet aux processus physiologiques du vieillissement.
L’hypothèse du ralentissement cognitif dans le vieillissement est souvent avancée pour expliquer les déclins cognitifs liés à l’âge, mais c’est l’hypothèse d’une dégradation du contrôle exécutif qui expliquerait le mieux les troubles observés dans les épreuves psychométriques.³
Un épisode dépressif est susceptible d’aggraver cette dégradation, en engendrant des perturbations cognitives portant essentiellement sur les capacités d’attention, la mémoire de travail et les fonctions exécutives. Lorsque la dépression est d’intensité élevée, l’altération cognitive peut aller jusqu’à remplir les critères diagnostiques d’un état démentiel. Dans la dépression récurrente, les troubles cognitifs sont, là aussi, plus sévères.
Certaines des anomalies cognitives peuvent persister au-delà de l’épisode dépressif : plus de deux tiers des patients ont ainsi une altération résiduelle de la mémoire après traitement de l’épisode.⁴ Cela souligne l’importance d’évaluer les fonctions cognitives des patients après leur retour à l’équilibre de l’humeur pour mieux caractériser l’évolution et la nature des symptômes non affectifs associés aux troubles dépressifs.

Dans ce contexte de fonctions cognitives fragiles et de réaménagement psychoaffectif des éprouvés psychiques, le fantasme d’éternité rencontre fatalement une limite jusque-là ignorée : un fléchissement durable est éprouvé, qui vient alors imprimer à la vie psychique un effet de césure : il y a un avant et il y a un après !
Selon les possibilités d’élaboration et de résilience (sursaut anticipatoire), une crise adaptative peut se produire, qui peut évoluer vers un nouvel équilibre ou une dépression.

La solitude ajoutée à des carences affectives favorise chez la personne âgée une plus grande sensibilité aux événements de vie. Les altérations cognitives, et notamment mnésiques, la rendent plus vulnérable aux difficultés de la vie quotidienne et aux agressions. Les conditions de vie, les moyens financiers, une institution souvent non choisie sont autant de sources d’aigreur. L’anxiété est fréquente chez la personne âgée. Elle recouvre à la fois une réactivité particulière au stress à cette période de la vie et une anticipation du danger. Les nombreux facteurs de stress sont source d’anxiété : être aux prises avec une maladie grave, s’occuper d’un conjoint dément, vivre un divorce ou un veuvage, etc. La solitude est un facteur anxiogène se colorant volontiers de tristesse et d’un sentiment d’inutilité. La dépression est donc fréquente sur un tel terrain.
Il faut différencier la dépression du sujet âgé faisant suite à une longue histoire de troubles thymiques de l’adulte de la dépression tardive chez une personne jusque-là indemne de ces troubles. Dans ce dernier cas, la dépression est liée à des facteurs favorisants (tableau 1). Elle peut être inaugurale d’une pathologie neurodégénérative qui n’est décelable qu’avec le temps. Pour M. J. Karel⁵, le risque de dépression chez l’adulte jeune serait davantage associé à des facteurs psychologiques et un excès de stress, tandis que, chez le sujet âgé, il serait plutôt lié à des comorbidités chroniques (tableau 2). Le principal facteur de risque de dépression chez la personne âgée est en effet la présence d’une maladie somatique associée.

La dépression négligée chez la personne âgée peut augmenter le risque de suicide. Or bien souvent les symptômes au premier plan n’évoquent pas de manière évidente une dépression ; les motifs de consultation sont généralement les suivants : troubles de la sphère digestive, douleurs ostéo-articulaires, troubles des conduites instinctuelles (sommeil, appétit, sexualité) ou encore plainte mnésique. Ainsi, les signes d’alerte sont volontiers négligés par les soignants, mal interprétés, ou non identifiés : refus de manger, refus des médicaments, rejet des soins médicaux. L’altération de l’état général, fréquente chez la personne âgée souvent dénutrie, peut s’associer à la dépression, lui faisant prendre un masque confusionnel.

On observe plus de 55 % de maladies organiques chez les dépressifs âgés hospitalisés en psychiatrie.⁶ Le corps des patients peut être investi de possibilités transactionnelles avec les soignants, comme dans l’hypochondrie, où la dépression est fréquente. Faire la part entre plainte somatique et expression de la somatisation de la douleur morale n’est pas aisé (encadré 1). Cette douleur est classiquement faite de « sentiments forts et vagues, d’ennui, de dégoût, de découragement, de désespoir, de regrets » (Henri Ey), mais les personnes âgées peuvent surtout se sentir vides, découragées, sans plaisir, abandonner toute activité, ou sombrer dans des idées de ruine, dont la composante délirante dit, par son intensité, l’ampleur du drame dépressif vécu.

Chez la personne âgée, une interrelation entre trouble somatique et trouble psychiatrique est observée. La dépression aggrave le pronostic vital de nombreuses pathologies. La surmortalité à six ans de patients âgés de 65 ans et plus présentant une dépression est de 124 % selon une étude américaine.⁷ La présence d’un syndrome dépressif non traité est un facteur de mauvaise observance du traitement, d’accroissement des coûts économiques par prolongation des hospitalisations et de diminution de la survie. En cas de dépression associée, la durée d’hospitalisation s’allonge de plus de 25 %, à pathologie somatique identique.^{8, 9}

La dépression favorise les troubles exécutifs et les désordres frontaux des personnes âgées, altérant les processus vitaux d’anticipation ; cela peut se traduire par une atrophie frontale partielle constatée sur un scanner cérébral, notamment lorsqu’il existe des antécédents de dépression chronique. La dépression précipite aussi les troubles comportementaux et psychiatriques associés à la démence, entretenant un climat de peur chez les soignants (encadré 2).
Si la tristesse et le ralentissement psychomoteur attirent fréquemment l’attention des proches ou des soignants, la présentation atypique s’exprime volontiers par des douleurs corporelles pour l’essentiel (dépression masquée) ou par des troubles cognitifs ou attentionnels. Lorsque ceux-ci s’installent brutalement, l’altération du champ de conscience et la perte des repères spatiotemporels doivent faire rechercher une souffrance cérébrale diffuse.

Le suicide constitue sans doute l’épilogue le plus dramatique d’une vie humaine. Le sociologue Émile Durkheim (1858-1917) le définit ainsi : « Tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir produire ce résultat ».¹⁰
Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent la tranche de la population la plus à risque de décès par suicide, en particulier lorsqu’elles souffrent de dépression : 30 % du total des suicides, avec un taux de sous-­estimation globale de 9,4 %. Le suicide explique, à lui seul, 1 décès sur 10 des patients âgés.¹¹
Le geste suicidaire relève en général d’une détermination importante, comme en témoignent les moyens létaux utilisés : précipitation, arme à feu, pendaison. Cette forte intentionnalité conjuguée à une fragilité organique amène le ratio tentative de suicide/suicide abouti à 4/1 contre 200/1 chez les moins de 25 ans.
Avec une fréquence plus élevée que chez l’adulte jeune, l’état dépressif caractérisé est le trouble psychiatrique le plus fortement associé au suicide abouti et aux tentatives de suicide des adultes les plus âgés.

Le vieillissement s’accompagne d’une prédisposition accrue à la pensée délirante ou aux hallucinations favorisées par les altérations sensorielles (syndrome de Charles Bonnet), pouvant être source d’interprétations, de méfiance et d’irritabilité. Certaines dépressions de la personne âgée s’accompagnent de délire, en particulier de préjudice, ou de ruine.

Le syndrome de Cotard se rencontre volontiers dans les dépressions d’expression mélancolique. Dans sa forme complète, mais rare, il associe des idées délirantes de négation d’organes, de soi, du monde à un délire de damnation et d’immortalité.¹² Les formes incomplètes, plus fréquentes, sont limitées par exemple à une négation d’organes ou à la conviction d’un châtiment éternel.¹³

Plus difficile d’individualisation, moins typique, plus protéiforme et polymorphe est l’expression de la dépression bipolaire, souvent repérable, même si généralement une dizaine d’années sont nécessaires en moyenne pour poser le diagnostic de maniaco-dépression (tableau 3). Les symptômes peuvent être les mêmes que ceux du sujet plus jeune ; des antécédents de manie ou d’hypomanie sont souvent repérés à l’interrogatoire.
Nombre d’auteurs évoquent l’existence d’une comorbidité antérieure (troubles anxieux, conduites alcooliques).
La dépression bipolaire est extrêmement difficile à stabiliser en ambulatoire, avec des symptômes résiduels, l’abandon fréquent des traitements et une fréquence élevée de suicides aboutis.^14-16
En psychogériatrie, les symptômes psychotiques sont moins fréquents pendant les épisodes maniaques, mais ils le sont davantage lors des épisodes dépressifs.

La confusion aiguë chez la personne âgée est une urgence médicale nécessitant un diagnostic étiologique et une prise en charge rapides. Or son diagnostic clinique est souvent difficile. Elle doit donc être systématiquement évoquée en cas de changement aigu de comportement ou d’inversion récente du rythme nycthéméral. L’existence de troubles cognitifs peut rendre complexe la distinction entre confusion et démence. Un début brutal, des troubles de la vigilance ou de l’attention et la fluctuation rapide des symptômes dans le temps orientent vers un diagnostic de confusion.

On définit généralement la confusion mentale comme un trouble psycho-organique aigu, et en principe réversible, pouvant survenir sous l’influence de conditions matérielles diverses (affection somatique, médicaments…) mais pouvant aussi être la conséquence d’un stress de longue durée, lorsque le patient se trouve déjà en instabilité biopsychologique.
Si cette définition est juste, elle ne rend pas compte de la progression de l’idée historique que la confusion charrie : la notion de démence aiguë. C’est en effet au Congrès annuel de médecine mentale de Blois, comme le rapporte Morel, en août 1892, que « la confusion mentale entre en scène par la voix de Seglas qui, au nom de Chaslin, donne lecture d’une longue note sur une forme distincte de maladie mentale aiguë ». Le sujet âgé confus est alors un malade obnubilé, désorienté dans le temps et dans l’espace, du fait d’une « perte de la synthèse mentale » pouvant s’accompagner d’hallucinations. La richesse onirique de ces dernières n’a pas échappé à l’un de ses contemporains, créant la notion connexe d’onirisme (concept de Régis qui, dès le début du XX^e siècle, fait le rapprochement entre « délire de rêve » et psychose aiguë toxi-infectieuse). On parle alors déjà de « type clinique » plutôt que de maladie.
Mais ces « types » sont tous à mettre en perspective avec une déstructuration psychique faisant que « la scène de la conscience est de moins en moins éclairée », comme le résumait Jaspers. Et, « si le confus est désorienté, sa recherche anxieuse d’orientation le distingue du dément, de même que l’évolution réversible du trouble confusionnel » (Chaslin).

L’évolution de la confusion se caractérise par une apparition rapide, une sensibilité au milieu variable et une intensité fluctuante. Le syndrome confusionnel est précipité par de multiples facteurs de stress, d’où son caractère fréquent en milieu hospitalier. Sa survenue est souvent banalisée alors que son pronostic reste sombre ; on estime que le diag­nostic n’est posé que pour 1 patient sur 2.
Chez la personne âgée, l’irritabilité peut constituer un des prodromes du syndrome confusionnel ; des propos décousus ou répétitifs, une grande distractivité, une opposition ou l’apparition d’une incontinence doivent attirer l’attention. De même, l’anxiété, la désorientation temporospatiale, les perturbations du sommeil et les troubles du comportement doivent alerter.
Si les symptômes s’aggravent fréquemment en soirée, sa reconnaissance est néanmoins difficile ; et d’autant plus chez la personne âgée pour qui l’onirisme est classiquement reconnu comme plus pauvre et les signes généraux moins marqués que chez l’adulte jeune.
Le DSM ne rend pas plus compte de la fréquence des formes dites « stuporeuses » rencontrées en psycho­gériatrie, associant torpeur, mutisme, refus alimentaire, obnubilations, et alternant avec des moments d’agitation, notamment à la baisse de la lumière.
Il est essentiel de la prendre rapidement en charge, car la confusion a pour conséquences des conduites inadaptées.

Toute personne âgée mal prise en charge peut devenir confuse et en mourir ; toute circonstance déstabilisante peut révéler l’existence de pathologies prédisposantes sous-jacentes (maladie d’Alzheimer). La confusion peut aussi relever de situations pathogènes par elles-mêmes (exemple de la chute avec immobilisation au sol et vécu d’abandon).
L’idée de risque est importante. Elle rend compte de ce que la trame confusionnelle révèle dans le sillage de « l’âge avancé » : l’existence d’un danger non maîtrisé, la maladie d’Alzheimer (danger cérébral), la dépression (danger psychique), la désafférentation sensorielle (danger psychomoteur) ou encore les diverses dégradations métaboliques (danger systémique)…

Les principes de la prise en charge sont de chercher une cause et de la supprimer, d’être organisé (le confus est désorganisateur), de calmer l’angoisse, de réorienter aussi souvent que possible le malade, de pallier les risques, d’éviter la contention et de formaliser avec prudence un traitement médicamenteux (anxiolytiques, neuroleptiques à valence sédative, rééquilibration ionique, hydratation...).
Le travail psychogériatrique consiste à différencier rapidement ce qui relève d’un trouble psychiatrique et d’un syndrome confusionnel. Cette distinction est loin d’être évidente et relève d’une prise en charge holistique. Un examen clinique complet est donc indispensable et oriente le bilan paraclinique nécessaire. On recommande de pratiquer un électrocardiogramme, une imagerie cérébrale (scanner, en première intention), ainsi qu’un bilan biologique, comprenant hémogramme, ionogramme sanguin, calcémie, albuminémie, dosages de la TSH et des vitamines B9 et B12.

Par des perturbations du réseau neuronal striato-pallido-­thalamo-cortical, une pathologie cérébrovas­culaire peut prédisposer, précipiter ou entretenir une dépression chez le sujet âgé. Ce concept a été largement développé par Alexopoulos :¹⁷ une cause neurologique centrale serait spécifique de certaines dépressions à début tardif.

La dépression avec syndrome dysexécutif donne un tableau clinique dépressif avec repli sur soi, difficultés de planification et évolution rapide vers des troubles cognitifs. Elle est caractérisée par des altérations psychomotrices marquées, avec un désinvestissement pour les actes de la vie quotidienne, un désintérêt pour l’environnement et l’entourage. On peut retrouver une psychorigidité, une impulsivité et parfois des traits paranoïaques. En parallèle, on observe une pauvreté des signes végétatifs.
Pour Jorm, le lien entre dépression et démence peut se résumer en six hypothèses, non exclusives les unes des autres :

• les traitements de la dépression pourraient faciliter la démence ;
• démence et dépression ont des facteurs de risque communs ;
• la dépression de la personne âgée est un prodrome de la démence ;
• la dépression est réactionnelle au déclin cognitif ;
• la dépression favorise une révélation précoce des signes de démence ;
• la dépression entraînerait des altérations structurales au niveau de l’hippocampe par le biais des hormones glucocorticoïdes.¹⁸

La démence est un syndrome chronique et progressivement évolutif associant une altération des fonctions cognitives plus importante que dans le vieillissement normal à une atteinte de la conscience de soi. Elle est l’une des causes principales du handicap et de la dépendance des personnes âgées. Elle est éprouvante, pour les malades comme pour leur famille et leurs aidants.
Elle affecte la mémoire, le raisonnement, les capacités exécutives, l’orientation dans le temps et dans l’espace, la compréhension, le calcul, la capacité d’apprentissage, le langage et le jugement. La vigilance n’est pas touchée, et 1 malade sur 2 est conscient de ses troubles. La démence a des modalités évolutives variables selon son type, selon les personnes et selon la qualité du soutien environnemental. Une détérioration émotionnelle, une dépression et des troubles du comportement social accompagnent souvent la progression des troubles cognitifs.

La maladie d’Alzheimer est la cause la plus courante de démence (60-70 % des cas). L’âge constitue son principal facteur de risque.
Le test de Folstein ou Mini Mental Score¹⁹ est volontiers utilisé pour évaluer le degré des atteintes cognitives. Un score de 24 points sur 30 permet d’orienter vers le diagnostic de démence.
Le stade initial de la démence passe longtemps inaperçu, la maladie évoluant progressivement et lentement. Les malades ont alors tendance à oublier des objets et à se perdre dans des endroits familiers.
Au stade intermédiaire, les signes et les symptômes sont plus prononcés : le malade oublie les événements récents, des difficultés langagières se font jour, les noms propres des membres de sa famille ou des amis doivent être rappelés… Le patient garde néanmoins longtemps une bonne mémoire des faits anciens. Outre la désorientation temporospatiale, il peut avoir plus de difficultés à communiquer, ce qui est une source de désocialisation.
Au stade sévère de la maladie, la dépendance à l’environnement est la règle, pouvant nécessiter une institutionnalisation. Le tableau clinique comporte une aphasie, une apraxie et un syndrome amnésique grave.
Les médicaments anticholinestérasiques utilisés à bon escient dans la démence de type Alzheimer peuvent rendre service.

La deuxième cause de démence est la maladie à corps de Lewy. Elle apparaît souvent plus précocement que les autres types de démence. Au tableau démentiel, elle associe des chutes, des hallucinations et un syndrome parkinsonien. La dépression y est très fréquente, parfois inaugurale. La démence frontotemporale s’accompagne d’importantes négligences sociales ; les troubles mnésiques sont rares au début de l’évolution.

La démence vasculaire tend à devenir moins fréquente avec le traitement de l’hypertension artérielle et le contrôle des causes des atteintes vasculaires dégénératives (diabète, hypercholestérolémie).

La vulnérabilité est la condition normale de l’être humain, pour le médecin (actant du faire) comme pour le malade (actant du subir). Cette dimension de vulnérabilité partagée permet de saisir le sens de la souffrance du malade et celui de la prescription.²⁰

Il convient sans doute d’éviter la seule réponse « principalement pharmacologique » apportée à la détresse psychologique et aux diverses affections mentales du sujet âgé. Car si la détresse morale doit être traitée énergiquement, il s’agit d’associer une approche psychosociale afin d’obtenir un résultat individuel et collectif.²¹
Dans tous les cas, il s’agit de procéder avec bon sens et de tenir compte des récents changements d’environnement du patient. La recherche d’une iatrogénie doit ainsi être systématique ; l’examen clinique et la thérapeutique entreprise doivent être régulièrement réévalués. Ce que l’approche globale individualisée enseigne est en effet toujours d’actualité : « Je suis tombé par terre, c’est la faute aux effets secondaires, me suis trouvé en surdosage, c’est la faute à mon grand âge. »²²
Les manifestations non cognitives de la démence de type Alzheimer obligent à travailler de façon pluridisciplinaire (encadré 3). L’approche psychothérapique doit souvent être privilégiée et s’associer à un travail d’équipe dynamique. En particulier, les soins infirmiers sont ici une ressource capitale : repérer les signes débutants d’une confusion, d’une dépression ainsi que l’émergence de troubles cognitifs, à reconnaître comme une urgence au même titre que la douleur, souvent aiguë, qui peut aussi rendre difficile le diagnostic.
En 2009, la Haute Autorité de santé a publié des « bonnes pratiques professionnelles » sur la confusion aiguë chez la personne âgée et la prise en charge initiale de l’agitation ; elles peuvent aider les soignants.
Les différentes approches de prise en charge comprennent les soins somatiques, les traitements psychotropes, les techniques de stimulation cérébrale, la psychothérapie et les interventions médicosociales.²³ Certaines situations ou cas complexes justifient une demande d’avis psychiatrique : sévérité de la souffrance psychique, troubles cognitifs associés, polypathologie et risque iatrogénique important, chimiorésistance…

Le recours aux psychotropes se fait avec prudence du fait des effets indésirables souvent accrus chez la personne âgée par rapport à l’adulte jeune.
 

Risque de surdosage

Les psychotropes ont, en général, une distribution en phase liposoluble ; ils ont donc tendance à s’accumuler dans les masses graisseuses. Or, avec le vieillissement, la masse musculaire diminue au profit de la masse graisseuse. Cette accumulation dans les tissus gras augmente donc la demi-vie du psychotrope.
Hormis le lithium, la majorité des psychotropes sont métabolisés au niveau hépatique. Certains mécanismes de biotransformation peuvent être affaiblis avec l’âge. L’altération des systèmes de biotransformation hépatique peut entraîner une augmentation de la concentration en psychotrope s’il existe un défaut de métabolisation du principe actif (clomipramine, miansérine, amitriptyline) ou, à l’inverse, une diminution de la concentration du principe actif si sa présence résulte de la métabolisation hépatique (venlafaxine, fluoxétine).
En parallèle, si la fonction rénale est altérée, un surdosage, voire une toxicité, est possible (notamment cardiaque avec l’utilisation du lithium).
Les modifications liées à l’avancée en âge s’observent aussi au niveau des neurotransmetteurs : possible augmentation de l’effet thérapeutique mais aussi des effets indésirables, expliquant notamment la plus grande sensibilité des sujets âgés aux effets des anticholinergiques.
 

Règles de prescription

Toute prescription médicamenteuse doit tenir compte de ce risque de surdosage et être régulièrement réévaluée.

Les anxiolytiques et hypnotiques sont des molécules rapidement efficaces et bien tolérées chez les sujets âgés. Cependant, il s’agit de respecter certaines règles de prescription : posologies faibles, durées de prescription limitées (maximum 12 semaines pour les benzodiazépines et 4 semaines pour les hypnotiques), préférence pour les molécules de demi-vie courte (oxazépam, ayant également l’avantage de ne pas avoir de passage hépatique).
Les effets indésirables doivent être dépistés : état de sédation, syndrome confusionnel, altérations cognitives, dépendance et risque de chute.
Dans le cas d’une prescription de longue durée, le prescripteur doit s’attacher à réaliser un sevrage progressif.
L’usage des anxiolytiques non benzodiazépiniques, telle l’hydroxyzine, est à éviter en raison du risque d’effets anticholinergiques.

Avec les antidépresseurs, l’important est d’identifier, dans un premier temps, les comorbidités présentes pouvant contribuer à la dépression ou interférer avec le traitement.
Dans le cas de la dépression unipolaire sans symptômes psychotiques, il est recommandé d’utiliser en première intention un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNA).
En cas de symptômes psychotiques, l’association à un neuroleptique atypique est préférée du fait d’une meilleure tolérance neurologique.
Si le patient souffre d’une maladie concomitante contribuant à la dépression, les auteurs recommandent de traiter d’emblée la dépression et la maladie physique.
De manière générale, les ISRS sont les antidépresseurs les plus appréciés dans tous les types de dépression.
Dans tous les cas, il est capital de combiner une psychothérapie à l’utilisation des antidépresseurs.

L’usage des thymorégulateurs chez le patient âgé présente un risque d’effets indésirables plus élevé. Le traitement de référence reste le lithium, mais son usage doit tenir compte de la fonction rénale dont la clairance est souvent altérée chez les patients âgés. De plus, le lithium peut entrer en interaction avec de nombreux traitements prescrits couramment chez la personne âgée (diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…).

Les antipsychotiques doivent être maniés avec une grande précaution, car les sujets âgés sont particulièrement exposés à des effets indésirables liés à ces molécules : syndrome extrapyramidal, risques cardiovasculaires et effets anticholinergiques. Dans le cadre de la maladie d’Alzheimer et des pathologies apparentées, les antipsychotiques sont en particulier associés à une surmortalité par accident vasculaire cérébral.
Les neuroleptiques atypiques sont préconisés en première intention.
Quelle que soit la molécule utilisée, il convient de l’utiliser sur une durée la plus courte possible.