Tumeurs du pancréas : un bilan diagnostique et thérapeutique hiérarchisé

Parmi les tumeurs solides pancréatiques, la plus fréquente est l’adénocarcinome, dont le pronostic est mauvais et l’incidence en augmentation. Ces tumeurs constituent donc un véritable enjeu de santé publique.
Il est important d’en connaître les signes cliniques initiaux, variables selon la localisation : ictère en cas de tumeur de la tête du pancréas, et « douleurs solaires » dans le cadre de tumeurs du corps et de la queue.
Les examens paracliniques nécessaires sont hiérarchisés : d’abord, l’échographie, qui permet de détecter un syndrome tumoral mais aussi des signes indirects (dilatation des voies biliaires et/ou des voies pancréatiques). Elle précède l’examen-clé du diagnostic et du bilan d’extension, qui est le scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste. L’obtention d’une histologie est nécessaire pour décider du traitement, c’est l’échoendoscopie avec cytoponction qui la permet.
Le traitement curatif de l’adénocarcinome pancréatique est chirurgical, mais il n’est malheureusement possible que dans 15 % des cas. Les tumeurs avec des métastases ou localement avancées non résécables relèvent d’une chimiothérapie, en essayant de préserver la qualité de la survie des patients.

Les tumeurs neuroendocrines se répartissent en deux catégories :

• les tumeurs non fonctionnelles n’assurant aucune sécrétion. Elles se présentent sous forme d’un syndrome tumoral souvent par compression des organes de voisinage mais aussi parfois avec métastases d’emblée. Il est très fréquent de les détecter de façon fortuite, grâce à l’imagerie, dont la précision et l’accès sont de plus en plus faciles (incidentalomes) ;
• les tumeurs fonctionnelles pouvant sécréter des peptides hormonaux (insuline, gastrine ou glucagon). Ces peptides sont dosés dans le sang en cas de symptômes causés par cette hypersécrétion hormonale tumorale.

Les tumeurs neuroendocrines sont classées en tumeurs de bas grade (de bon pronostic, sans métastases) ou de haut grade, dont le pronostic est beaucoup plus péjoratif (on parle de « carcinomes neuroendocrines »).
Les examens nécessaires sont l’échographie, le scanner, l’imagerie par résonance magnétique mais aussi l’imagerie isotopique à l’aide d’analogues stables de la somatostatine marqués à l’indium-111 ou au gallium-68.
Le traitement va de la simple surveillance pour les petites lésions de bas grade à la chirurgie curatrice. D’autres traitements peuvent être envisagés, visant à ralentir la croissance des tumeurs primaires et secondaires : analogues stables de la somatostatine, chimiothérapie, biothérapies, techniques de chimio-embolisation, radiothérapie interne vectorisée avec des analogues de la somatostatine marqués d’isotopes très énergétiques (lutécium). Enfin, la transplantation hépatique associée à la résection de la tumeur primaire pancréatique peut être proposée.

Il faut bien distinguer les pseudokystes (80 %), lésions inflammatoires survenant après pancréatite aiguë et/ou pancréatite chronique, des tumeurs kystiques vraies (20 %). Ces dernières sont souvent de découverte fortuite, mais peuvent également occasionner des symptômes liés à la compression des organes de voisinage.
Les tumeurs kystiques vraies sont des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas qui peuvent toucher soit les canaux secondaires, soit le canal principal, soit les deux.
Leur pronostic est variable en fonction de la localisation.
La prise en charge de la plupart de ces lésions consiste en une surveillance, sauf s’il y a des signes de dégénérescence ou si elles atteignent le canal principal. Dans ces dernières situations, elles relèvent d’une chirurgie d’exérèse.
Le cystadénome mucineux est une tumeur pouvant également dégénérer. En fonction des symptômes et de sa taille, une chirurgie peut être proposée.
Enfin, les cystadénomes séreux ne dégénèrent jamais et peuvent parfois faire l’objet d’une simple surveillance.

Dans tous les cas de tumeurs pancréatiques, quatre recommandations guident la prise en charge :

• bien analyser les symptômes ;
• hiérarchiser les examens complémentaires ;
• faire la synthèse en réunion de concertation pluridisciplinaire médico-radio-­chirurgicale ;
• apprécier les balances bénéfices-­risques d’une surveillance ou d’une chirurgie d’exérèse.