Ulcère de jambe veineux

Perte de substance cutanée sous le genou, d’évolution chronique (sans tendance spontanée à la guérison en moins de 6 semaines ; fig. 1).
Très fréquente dans la population âgée, engendrant handicap et coûts de santé.
Touche surtout les femmes (4 pour 1 homme).
Cause veineuse (ou à prédominance veineuse) dans environ 70 % des cas (artérielle : 20 %).
Phase évolutive tardive d’une insuffisance veineuse chronique superficielle ou profonde, post-thrombotique ou essentielle.

Ancienneté de la maladie variqueuse et traitements.
Antécédents de maladie thrombo-embolique veineuse (MTV) ; caractère profond ou superficiel ?
Lourdeurs de jambe, douleurs.
Mode de déclenchement (spontané ou après un petit traumatisme).

Si « variqueux » (sur insuffisance veineuse essentielle) : localisé surtout au niveau de la face médiale de jambe, dans la zone périmalléolaire ; parfois de grande taille mais peu profond ; bords souples avec contour irrégulier.
Post-thrombotique : souvent plus douloureux, à bords indurés et difficile à cicatriser.
Fond de l’ulcère : propre ou sale, infecté (exsudat jaune grisâtre, parfois bleu-vert si colonisé par un bacille pyocyanique) ; fibrineux, recouvert d’un dépôt grisâtre, ou atone ; ou bourgeonnant, en voie de cicatrisation.
Altérations chroniques des téguments péri- ulcéreux : dermite ocre (fig. 2), atrophie blanche (plaques blanc nacré d’allure cicatricielle mais spontanées, avec quelques télangiectasies), télangiectasies bleuâtres, chevelues ou nodules bleutés veineux, hypodermite scléreuse (aspect de botte ou guêtre sclérodermiforme) pouvant engainer aussi le pied (plus marquée dans l’ulcère post-thrombotique).
Œdème des membres inférieurs à prédominance vespérale et insuffisance lymphatique associée, responsable de lésions cutanées hyperkératosiques.
Complications locales (eczéma, infection).
Séquelles d’ulcères anciens (récidives fréquentes).
Examen phlébologique : en position debout, pouvant montrer des varices de la veine grande saphène, le long de la face médiale de la cuisse ou de la jambe, ou de la petite saphène à la face postérieure.
Si composante artérielle : claudication intermittente à l’interrogatoire, pouls périphériques non perçus, souffles fémoraux et index de pression systolique (IPS : rapport de la pression à la cheville sur la pression humérale la plus haute) < 0,9.

Écho-doppler veineux des membres inférieurs :
– à la recherche d’une séquelle de MTV ou insuffisance veineuse profonde et/ou superficielle, d’un obstacle au retour veineux ;
– caractérise la perméabilité des veines cave et iliaques, les réseaux veineux profond et superficiel, afin de localiser et apprécier l’intensité des incontinences valvulaires et des reflux ; si ces derniers concernent la voie veineuse profonde, évoquer une maladie post-thrombotique ou une insuffisance valvulaire profonde primitive.
Écho-doppler artériel : pas d’intérêt si tous les pouls des membres inférieurs sont perçus et IPS > 0,9.
Prélèvements bactériologiques : non recommandés car pas fiables, peau et ulcère étant colonisés.
Selon l’état du patient : examen nutritionnel, recherche d’obstacle veineux cave (extrinsèque ou intrinsèque), d’une insuffisance cardiaque, ou hépatocellulaire, d’un syndrome néphrotique.

Complications locales :
– eczématisation : plaques érythémateuses, prurigineuses, parfois squameuses ; soit eczéma de contact allergique souvent suintant, vésiculeux, très prurigineux, soit dermite d’irritation fréquemment vernissée, parfois squameuse, bien limitée, avec sensation de brûlure due à des topiques locaux mal utilisés (savon liquide non rincé, mauvaise dilution...) ;
– infections des téguments péri-ulcéreux : lymphangite ou dermo-hypodermite (placard rouge, chaud, douloureux, avec adénopathie satellite, fièvre) pouvant évoluer vers une cellulite nécrosante ;
– dégénérescence carcinomateuse possible (biopsie) si ulcère très ancien, qui ne cicatrise pas.
Récidive : fréquente.

Au 3^e mois de traitement, 70 % sont cicatrisés.
Facteurs péjoratifs : ulcère ancien, de grande taille, atteinte veineuse profonde ou lymphœdème ; artériopathie ou comorbidité (diabète, insuffisance cardiaque, anémie) ; situation sociale défavorisée.

Après nettoyage à l’eau et au savon, si l’ulcère est infecté, appliquer durant 10 min des antiseptiques locaux (non consensuel) : eau boriquée 3 %, plus rarement Bétadine dermique, puis rincer ; après quelques jours, eau et savon suffisent ; pas d’antibiotiques locaux.
Application d’un anesthésique local pendant au moins 10 minutes (lidocaïne) puis détersion mécanique à la curette ou au scalpel (chirurgicale pour les ulcères rebelles à socle scléreux) ; pour ramollir la fibrine et faciliter son élimination : hydrogel ou pansement gras pendant 48 h.
Favoriser le bourgeonnement avec :
– corps gras (tulle vaseliné) ;
– hydrocolloïdes, pansements occlusifs et absorbants, composés de carboxyméthylcellulose ;
– hydrogels composés de crilanomère ;
– pansements à espacer tous les 2 jours puis 2 fois/semaine, puis 1 fois/semaine.
En cas d’exsudats importants : alginates de calcium, extraits d’algues ou hydrocellulaires, pour éviter la macération.
Faciliter l’épidermisation par :
– corps gras, hydrocolloïdes et hydrocellulaires ;
– greffes dermo-épidermiques en pastilles ou en résille : si ulcères de grande taille.
Téguments péri-ulcéreux traités selon la lésion :
– eczéma et dermite ulcéreuse : solution de nitrate d’argent 0,5 %, crayon au nitrate d’argent ou dermocorticoïdes ;
– sécheresse cutanée : vaseline (huile ou pommade).
Thérapie par pression négative : crée une dépression au niveau de la plaie et favorise son comblement.
Suivi du patient +++ : au moins 1 fois/mois au début ; plus espacé à mesure que l’ulcère se cicatrise.

Plus de la moitié des échecs de cicatrisation seraient dus à une compression mal appliquée ou non portée => en expliquer l’intérêt au patient et contrôler sa bonne mise en place +++.
Bandages multitype en 1^re intention ou bandes sèches inélastiques ou à allongement court ou enduites (zinc) ou bas (chaussettes, bas-cuisse, collants). Pression > 36 mmHg (choisir la plus forte supportée).
Repos en position de drainage veineux, surtout si œdème :
– décubitus dorsal, pieds du lit surélevés de 10 cm, en particulier en cas d’ulcère rebelle ;
– ou position assise, jambes allongées sur un tabouret.
Contre-indications : AOMI avec IPS < 0,6, micro- angiopathie diabétique évoluée.

Si varices saphènes se compliquant de troubles trophiques : exérèse associant crossectomie et stripping ; alternative : chirurgie endoluminale ou endovasculaire.
Vaccination antitétanique : à remettre à jour.
Antalgiques : adaptés aux besoins, surtout avant les soins locaux.
Phlébotropes : inefficaces sur la cicatrisation.
Mobilisation des articulations du pied et de la jambe : aide à la fonction pompe du mollet.
Prévention
Primaire +++ : traitement préventif des thromboses veineuses profondes, compression veineuse dans l’insuffisance veineuse chronique.
Secondaire (de la récidive) : après cicatrisation, port permanent de bas (chaussettes, bas-cuisse, collants) de 20 à 36 (classe III) ou > 36 mmHg (classe IV), ou bandes sèches à allongement court.
Corriger les anomalies musculosquelettiques au niveau de la cheville (ankylose de l’articulation tibiotarsienne) ou de la voûte plantaire.