Une brève histoire de la médecine à Médecins sans frontières

Médecins sans frontières (MSF) est né, il y a 46 ans, de l’initiative d’un petit groupe de médecins et de journalistes et de leur frustration de ne pouvoir témoigner du désastre qui se déroulait sous leurs yeux, au Biafra, durant leur engagement pour la Croix-Rouge internationale.

Mais parmi ces médecins, certains ne voulaient pas répondre uniquement aux besoins engendrés par les catastrophes naturelles ou les conflits, mais aussi à ceux liés aux questions de santé internationale. Une divergence sur le concept de l’aide, déjà ressentie à l’époque et qui perdurera jusqu’à nos jours. Dès la première assemblée générale de MSF en 1972, on lit dans les comptes-rendus : « Deux lignes s’affrontent : la première revendique une médecine de bénévolat mobilisable rapidement pour des missions brèves. La deuxième tendance, soutenue par des volontaires de retour du Bangladesh et de Haute-Volta, défend le principe de l’autre urgence : la sous-médicalisation chronique du tiers monde ».¹
À la fin des années 1970, le grand événement pour MSF est la scission intervenue lors de l’assemblée générale de 1979 et concrétisée par le départ de Bernard Kouchner et la création d’une autre association, Médecins du monde.
Si cette scission révèle des conflits de personnes, elle lance surtout le grand débat de l’époque sur la professionnalisation du volontaire. Les partisans de Bernard Kouchner soutiennent son action « Un bateau pour le Vietnam » et l’affrètement du bateau Île de Lumière en janvier 1979 pour recueillir les barques de Vietnamiens en mer de Chine avec le soutien d’intellectuels célèbres. Cette opération de communication aura le mérite d’attirer l’attention du monde entier sur la détresse de ces réfugiés du Sud-Est asiatique dans l’urgence, alors terrain électif de l’association. Mais elle met aussi en valeur la différence de choix d’actions prioritaires entre deux camps, l’un centré sur le témoignage et l’utilisation des médias dans l’espoir d’un arbitrage politique, l’autre sur la décision d’affecter sur des programmes ou des projets de santé des volontaires compétents et des moyens d’action efficaces.

On peut donner comme exemple le peu d’impact en termes de santé publique des missions clandestines en Afghanistan au début des années 1980. De petites équipes de MSF comme celle de Médecins du monde et d’autres (Aide médicale internationale) s’isolaient dans une vallée pendant quelques mois, prodiguant des soins de proximité aux côtés de moudjahidines luttant contre l’invasion soviétique. Cette image de baroudeur médecin passant clandestinement les frontières fabriqua l’image flatteuse des « french doctors ». Mais aussi, inversement, le qualificatif méprisant de médecins « cowboys » de la part des universitaires et des professionnels de santé pratiquant dans l’Hexagone. Il faudra des années pour s’affranchir de cette mauvaise réputation.
C’est à partir de l’intervention de MSF dans les camps de réfugiés cambodgiens en Thaïlande que se dessinent les premiers balbutiements d’anticipation des secours médicaux. L’afflux de ces populations a implicitement suscité une nouvelle organisation du travail, et par exemple la fabrication de « kits », c’est-à-dire d’un ensemble cohérent de médicaments et de matériel pour stabiliser des blessés et les évacuer vers un hôpital de référence. La prise en charge des camps de réfugiés devient peu à peu une spécialité de l’organisation dans les années 1980 : Thaïlande, Somalie, Soudan, Ouganda, Malawi, Zaïre, etc. On s’équipe pour la prise en charge de ces groupes de populations dont le nombre peut varier de quelques dizaines à plusieurs centaines de milliers de personnes. C’est l’époque de la rédaction de protocoles thérapeutiques adaptés aux conditions de cet exercice (Guide clinique et théra- peutique MSF revu tous les deux ans*) et de l’énoncé des dix priorités de la prise en charge sanitaire de populations réfugiées ou déplacées :²
On voit que cette conception tient beaucoup plus de la santé publique que de la médecine générale ou de la chirurgie d’urgence qui étaient initialement les seuls outils du MSF. Elle est largement inspirée par des praticiens qui sont partis aux États-Unis acquérir une maîtrise de santé publique et revenus enrichir les capacités de l’organisation. Ils créent d’ailleurs dès 1986 une équipe d’épidémiologistes au sein de l’association Épicentre, satellite de MSF destiné à la formation et à la recherche opérationnelle. De multiples modules de formation se mettent en place : investigation d’une épidémie, vaccination, nutrition, réponse aux épidémies, etc., afin d’élargir les compétences des médecins volontaires aux enjeux de la santé publique internationale et à la maîtrise de l’épidémiologie de terrain dans le but d’améliorer la prise en charge des populations réfugiées ou déplacées en danger.

Le développement technique de l’association est contemporain de la mise en place d’un système de collecte de fonds performant qui tend à la rendre la plus indépendante possible des bailleurs de fonds institutionnels de l’époque (Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés [UNHCR], Union européenne). Cette volonté d’indépendance sera un paramètre constant : « Pour pouvoir réussir une opération, il ne faut dépendre de personne ; […] L’indépendance opé- rationnelle consiste à maîtriser et être responsable de tout ce que l’on fait », déclare le créateur de la logistique du mouvement, Jacques Pinel.
En 1982, la guerre civile au Tchad s’interrompt pour quelques années et, pour pallier l’absence de médecins tchadiens, MSF envoie des praticiens dans deux préfectures du nord du pays. C’est le diagnostic de « désert sanitaire » que MSF se propose de combler à terme. Dès 1983, MSF ouvrait une centrale d’appro- visionnement pharmaceutique à N’Djamena pour alimenter hôpitaux et dispensaires en médicaments. En 1985, dans neuf préfectures de ce pays dépourvu de faculté de médecine, presque l’intégralité des méde- cins était des expatriés envoyés par MSF : « De facto, le Tchad sous-traite son plan de santé à une ONG. À N’Djamena, MSF dispose dès 1983 d’un réseau radio performant, collecte d’informations, dresse des courbes épidémiologiques et planifie les programmes. Le bureau de MSF est adjacent au ministère de la Santé ».⁴ Cette mission d’assistance technique n’était pas sans ressembler à ce que la coopération française produisait en Afrique de l’Ouest dans les années 1970 avec ses médecins militaires français. Elle se situe aussi dans un mouvement de promotion de la santé internationale généré par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). C’est l’épo- que de la déclaration finale de la Conférence d’Alma Ata en 1978 qui promet « la santé pour tous en l’an 2000 » et de la promotion des soins de santé primaire et d’une définition normative de la santé : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité, elle est un droit fondamental de l’être humain ».⁵
Les soins de santé primaire alors considérés comme une priorité comprenaient au minimum « une éducation concernant les problèmes de santé […] la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d’assainissement de base, la promotion maternelle et infantile […] la vaccination contre les grandes maladies infectieuses […] le traitement des maladies courantes et la fourniture de médicaments ».⁵
S’il on se souvient des dix priorités de la prise en charge d’un camp de réfugiés par MSF, on voit qu’elles sont pour partie inspirées par cette déclaration.

Ces soins de santé primaire reposent d’ailleurs sur la formation rapide d’agents de santé communautaire qui devraient pouvoir combler le « désert sanitaire », la carence de personnel médical diplômé, comme dans le plan d’action proposé par MSF pour assumer la santé d’un camp de réfugiés.
C’est un de ces concepts que dénonce la fondation « Liberté sans frontières » créée par MSF à Paris en 1985 critiquant ce qu’on appelle le tiers-mondisme. La critique porte sur l’importance des responsabilités médicales déléguées à cet agent de santé villageois, inspiré du modèle des médecins chinois aux pieds nus, en contradiction avec la pauvreté de sa formation rapide et sommaire. L’OMS propose avec cet agent de soins de santé primaire une sorte de médecine pauvre pour les pays pauvres.
On voit encore ici les contradictions et les débats qui émergent et qui animent à la fois la réflexion et l’action de MSF. MSF reste aujourd’hui favorable à ce que ce soient les médecins qui pratiquent la médecine.⁶
Cette contradiction demeure d’actualité. En 2000, MSF s’est lancé dans la lutte contre la pandémie de sida et le traitement de la maladie par les antirétroviraux. Il a fallu alors prouver qu’il était possible de traiter des milliers de malades avec cette thérapeutique (stratégie du « scaling up ») et on ne peut pas considérer que la participation de MSF à cette stratégie ait été négligeable.
La cohorte de malades soutenue par MSF a dépassé certaines années les 200 000 patients sous traitement. En 2007 et 2008, l’importance de cette cohorte, qui représente en Afrique subsaharienne entre 3 et 4 % des malades devant être mis sous traitement, commence à inquiéter l’association, qui se demande comment passer la main aux ministères de la Santé des pays concernés. On pense à chercher un relais. Mais comment faire ? Au Malawi, par exemple, on compte un seul médecin pour 100 000 habitants. Ce ne sera pas lui qui va traiter et suivre les dizaines de milliers de patients concernés. C’est donc avec du personnel non médecin (infirmiers, auxiliaires de santé) qu’est proposée une stratégie de décentralisation des soins au sein du district, pour rester au plus près des malades et couvrir l’ensemble des besoins. En plus de leur formation, dans ce projet de décentralisation, ces nouveaux profils d’agent de santé devraient disposer d’appareils biologiques de proximité dit « point of care » pour mesurer le nombre des lymphocytes CD4 ou la charge virale. Ce projet est mis en œuvre. On voit ici les contraintes liées à la démographie médicale qui obligent à utiliser du personnel très peu formé, qui ressemble aux agents de santé villageois des années 1970. Une contradiction que MSF assume en toute conscience, n’ayant pas de meilleures solutions.

Le débat récurrent sur le rôle de MSF substitut d’une administration de la santé a été cette fois-ci masqué par l’urgence du traitement de la pandémie d’infection par le VIH, et le désir d’élaborer des modèles et des solutions de stratégie de santé publique originales à proposer éventuellement aux autres acteurs.
Mais la mise à disposition de traitements accessibles a poussé MSF à une collaboration de proximité avec des ministères de la Santé. La cohorte gigantesque de malades pris en charge donne le vertige, et les moyens que MSF a engagés en termes de personnel et de matériel vont être difficiles à couvrir par le gouvernement malawite lors du départ de MSF.
C’est une attitude propre à l’association, de s’engager politiquement dans un combat contre une maladie, et de trouver ensuite des solutions pour assumer les décisions de cet engagement sans dogmatisme. MSF n’est pas le promoteur d’une solution globale de la santé, mais accepte d’une certaine façon d’être parfois prescripteur d’une solution concrète dans un champ limité sans toutefois se substituer ni aux ministères de la Santé ni aux agences internationales mandatées par les États.