Urticaire chronique

L’urticaire chronique est une maladie inflammatoire cutanée pouvant durer de 6 semaines à plusieurs dizaines d’années et pouvant altérer fortement la qualité de vie. La mise à jour des recommandations françaises sur l’urticaire chronique spontanée est accessible en ligne.* Si les antihistaminiques restent la clé de voûte du traitement, seuls certains sont recommandés, et leur action peut être complétée en cas de réponse partielle ou nulle à une biothérapie ou à un immunosuppresseur. Néanmoins, l’urticaire chronique est, en règle générale, mal comprise du grand public, qui y voit toujours une cause allergique, mais aussi des médecins qui, peu souvent confrontés à cette situation, en connaissent mal les différents tableaux cliniques.

L’urticaire désigne pour la majorité d’entre nous des lésions cutanées semblables à celles provoquées par le contact des orties (urtica en latin) : papules ou plaques érythémateuses, œdémateuses, prurigineuses, migratrices et durant quelques heures. Cette fugacité entraîne une frustration des patients qui se présentent sans lésion à la consultation : « J’étais tout boursouflé il y a encore une heure ! » Ce sont les classiques plaques d’urticaire ou urticaire dite superficielle. Or l’urticaire peut aussi être profonde (angiœdème, ancien « œdème de Quincke ») pouvant atteindre l’extrémité céphalique, la région palmo­plantaire ou génitale (fig. 1 et 2). Si le critère de fugacité n’est pas rempli (plaques durant individuellement plus de 24 heures et/ou laissant des séquelles purpuriques ou pigmentées, angiœdèmes durant plus de 72 heures), le diagnostic d’urticaire doit être remis en question et le ­patient confié au dermatologue pour la recherche des nombreux diag­nostics différentiels (tableau 1).

Seulement très peu d’urticaires sont allergiques, c’est-à-dire médiées par des immunoglobulines E (IgE) spécifiques dirigées contre un allergène extérieur (aliment, médicament, venin d’hyménoptère). Dans ce cas, elle disparaît rapidement après l’éviction de l’allergène et un traitement adapté, mais elle peut aussi être inaugurale d’un choc anaphylactique. En revan­che, l’urticaire chronique n’est pas une allergie, bien qu’elle emprunte à cette dernière le mécanisme physiopathologique de dégranulation mastocytaire : les mastocytes du patient, « préactivés » dans le cadre d’une atopie ou d’un terrain d’auto-immunité, hérissés de récepteurs à des ligands variés, libèrent et produisent de nombreux médiateurs responsables des manifestations cliniques.
Elle peut ainsi être aggravée par la prise d’aliments ou de médicaments histamino-libérateurs, sans qu’il s’agisse d’allergie : ce n’est ni systématique, ni aggravé à chaque nouvelle prise, ni associé à la survenue d’un choc anaphylactique. Dans l’urticaire chronique, il n’y a pas d’évolution vers un choc anaphylactique, et aucune atteinte laryngée asphyxiante n’a été décrite bien que la région endobuccale puisse être atteinte de façon impressionnante. La recherche des causes de l’urticaire chronique et sa pertinence sont discutées ci-dessous.

Une personne sur 5 est susceptible d’avoir un épisode d’urticaire aiguë au moins une fois au cours de sa vie.¹ En revanche, une urticaire aiguë ne deviendrait chronique qu’une fois sur 10.² Elle touche plus particulièrement les femmes (sex-ratio F/H environ 2/1), et la majorité des patients qui consultent en centre spécialisé ont moins de 40 ans.¹

Que ce soit en comparaison avec des maladies extracutanées aussi sévères que l’insuffisance coronarienne ou d’autres dermatoses chroniques considérées comme graves, l’urticaire chronique affiche des scores de qualité de vie généralistes (Nottingham Health Profile)³ ou spécifiques (Dermatology Life Quality Index) similaires dans la littérature scientifique. Elle dure en moyenne entre 3 et 5 ans, et d’autant plus longtemps qu’elle est plus sévère,⁴ qu’elle possède une composante inductible ­majoritaire ou associée, et qu’elle se manifeste par des angiœdèmes.⁵

On distingue l’urticaire chronique spontanée, survenant sans facteur déclenchant apparent, des urticaires chroniques inductibles. Ces dernières correspondent majoritairement aux urticaires déclenchées par des stimulus physiques tels que le contact avec le froid, le chaud, la friction cutanée, la pression, les vibrations, etc.

Le retentissement du prurit et des angiœdèmes sur la qualité de vie et l’inquiétude de l’asphyxie par angiœdème sont les deux motifs majeurs de consultation des patients (tableau 2).
Les questions posées sont stéréotypées et désarçonnent volontiers le praticien.

« Pourquoi ça m’arrive à moi ? Que se passe-t-il dans mon corps ? »

La physiopathologie de l’urticaire chronique spontanée est complexe et n’est pas l’objet de cette mise au point. Cependant, la présence d’un terrain atopique dans 40 % des cas et celle d’un terrain auto-immun dans 20 à 40 % des cas lié à des auto-anticorps immunoglobulines (Ig) de type G anti-FcεRI et/ou anti-IgE⁶ peuvent être facilement expliquées au patient, de même que le concept du mastocyte « fragile » ou « préactivé » à l’aide du document produit par le Groupe urticaire disponible en ligne.**

« Vous allez faire des examens pour savoir ce qui provoque mon urticaire ? »

L’interrogatoire détaillé sur les facteurs déclenchants éventuels et l’examen clinique sont la première étape indispensable de la prise en charge. Seuls un hémogramme et le dosage de la protéine C-réactive sont actuellement recommandés en l’absence de point d’appel clinique et en cas de non-réponse aux antihistaminiques.⁷ Les tests allergologiques ne sont pas nécessaires en l’absence de donnée d’interrogatoire évocatrice. Le rôle supposé des infections chroniques (foyers dentaires et oto-rhino-laryngés, gastrite à Helicobacter pylori, parasitoses, etc.) fait toujours l’objet de publications contradictoires. Souvent allégué par les patients, mais parfois source de frustration quand il est évoqué : le rôle du stress fait également l’objet de nombreuses études, qu’il soit présenté comme facteur déclenchant, d’aggravation ou de ­pérennisation.

« Est-ce que je peux mourir d’un œdème de Quincke ? »

Il ne faut pas alarmer les patients car les données de la littérature sur ce point sont rassurantes dans l’urticaire chronique spontanée.

« Le traitement va-t-il me guérir ? Quels en sont les effets indésirables ? »

Le traitement de première intention de l’urticaire chronique spontanée reste symptomatique, avec les antihistaminiques anti-H1 de 2^e génération (AH1). Actuellement, la plupart des spécialistes de l’urticaire chronique proposent un traitement par AH1 pendant plusieurs semaines, parfois jusqu’à 6 mois, en continu. Au moins 44 % des patients sont améliorés significativement par ce traitement simple. Certains AH1 peuvent entraîner une somnolence diurne chez certains patients, la prise ves­pérale est donc à privilégier.

« Je ne suis pas soulagé(e) par le traitement, que dois-je faire ? »

En cas d’échec d’AH1 à posologie usuelle, les recommandations françaises sont d’augmenter la posologie jusqu’à 4 doses par jour. L’utilisation d’une même molécule serait préférable à la prise de plusieurs AH1 différents (tableau 3). Cette augmentation de posologie émane d’avis d’experts malgré des études pas toujours randomisées/contrôlées ayant concerné la fexofénadine, la desloratadine, la cétirizine et la lévocétirizine, avec des posologies variées. Peu de données de la littérature sont disponibles sur la tolérance au long cours à fortes posologies des AH1, mais aucun événement indésirable grave n’a été ­rapporté à ce jour. Le praticien peut rencontrer des difficultés dans la ­prescription des posologies hors ­autorisation de mise sur le marché (AMM) des AH1 (v. encadré). Environ 40 % des patients atteints d’urticaire chronique spontanée n’auront une bonne réponse clinique qu’avec ces posologies augmentées d’AH1. Cependant, environ 10 % des urticaires chroniques ne répondent à aucune posologie d’AH1. Pour ces derniers, avant de débuter l’escalade thérapeutique proposée par les recomman­dations, il convient de s’assurer de l’observance du traitement, de l’absence de prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de corticoïdes par voie générale. Il est possible de changer d’antihistaminique au moins une fois. L’observance du traitement est probablement mauvaise, comme dans toute maladie chronique, elle pourrait être améliorée par la réduction du nombre de prises médicamenteuses quotidiennes. Les recommandations internationales (mais pas les françaises de 2019) proposent l’utilisation brève (moins de 10 jours) de corticoïdes oraux, sans précision de posologie : ils sont à éviter du fait de leur délai d’action trop long per os pour traiter une crise (au moins 4 heures), de l’effet rebond à leur arrêt et de leur rôle controversé dans la pérennisation de l’urticaire chronique, en aggravant notamment la résistance aux antihistaminiques. Les controverses sont également nombreuses au sujet des régimes pauvres en aliments hista­mino-libérateurs, très fastidieux, avec des études où au maximum 35 % des patients seraient soulagés à des degrés variables après 3 semaines et pendant 3 à 6 mois. Il ne faut surtout pas négliger l’importance de l’éducation thérapeutique dans cette maladie chronique : elle a pour but une réassurance du patient sur l’absence de risque vital, une information sur les facteurs aggravants et la façon d’optimiser son traitement. Le 3^e palier de traitement permet l’utilisation d’omalizumab ou de ciclosporine. L’omalizumab est utilisable depuis 2015 dans l’urticaire chronique spontanée (et non inductible) à la posologie de 300 mg en sous-cutané toutes les 4 semaines (v. encadré). La durée recommandée de ce traitement est de 6 mois. La ciclo­sporine est utilisable à la posologie de 3 à 5 mg par kg de poids idéal et par jour en 2 prises, avec la avec la surveillance et le bilan pré-thérapeutique adéquats, pendant 6 mois.

Elles toucheraient jusqu’à 0,5 % de la population, mais sont probablement sous-estimées par des présentations cliniquement atténuées.⁸ Elles peuvent être associées à une forme spontanée. Elles comprennent le dermographisme urticarien, l’urticaire cholinergique, au froid, à la chaleur, solaire, aquagénique, de contact, retardée à la pression et l’angiœdème vibratoire (tableau 4). Les poussées débutent au niveau de la zone de contact avec le stimulus mais peuvent s’étendre, et des manifestations systémiques sont possibles. Plusieurs types de stimulus peuvent induire une urticaire chez un même individu. Lors des tests de provocation, il faut tenir compte d’une possible période réfractaire de quelques heures ou jours pour les interpréter. Les mécanismes physio­pathologiques sont mal connus mais relèvent en général d’une activation non immunologique des mastocytes, sauf pour certaines urticaires de contact. Leur prise en charge relève des AH1, et en cas d’échec fait appel hors AMM aux mêmes traitements que l’urticaire chronique spontanée globalement. Le dermographisme ­urticarien est défini par la survenue en quelques minutes d’une réaction urticarienne strictement localisée à la zone de friction, entourée d’un halo érythémateux (« diffusion »), régressant complètement en moins de 30 minutes. Il n’y a pas d’angiœdème ni de manifestations systémiques associées. Il peut être isolé ou associé à d’autres formes d’urticaire, être primitif ou secondaire à une prise médicamenteuse (pénicilline, aspirine), une scabiose, une mastocytose. Il dure en moyenne 6,5 ans. À l’interrogatoire, le patient peut décrire une survenue lors de traumatismes minimes, pendant ou après la douche (jet d’eau sur le haut du tronc, frottements avec le gant ou la serviette de toilette), immédiatement lors du port des sacs de course au niveau palmaire, sur les zones de frottement des sous-­vêtements, etc. Il faut également ­rechercher des signes de mastocytose systémique à l’interrogatoire.
L’urticaire cholinergique a un tableau clinique évocateur, sous la forme de petites papules prurigineuses millimétriques diffuses sur le tronc sur un fond érythémateux qui surviennent pendant ou immédiatement après un effort, une émotion intense ou une augmentation de la chaleur corporelle, un bain chaud par exemple, et persistent moins de 30 minutes. Des manifestations systémiques (bronchospasme surtout) ont été décrites, mais elles doivent obligatoirement faire rechercher une anaphylaxie ­induite par l’effort dépendant ou non de l’alimentation, qui représente le principal diagnostic différentiel.
L’urticaire de contact au froid se ­manifeste par des plaques d’urticaire superficielle et/ou des angiœdèmes après exposition au froid. Elle peut être secondaire, justifiant un bilan biologique après réalisation du test de provocation diagnostique. La très grande majorité est acquise et primitive, touchant des individus jeunes ou des enfants, et diagnostiquée par un test au glaçon posé 5 à 10 minutes sur l’avant-bras, positif s’il déclenche l’apparition d’urticaire localisée à cette zone. Elle peut durer entre 4 et 10 ans, avec des extrêmes de quelques mois à plus de 20 ans. Des atteintes graves sont cependant possibles avec des angiœdèmes des voies aérodigestives supérieures, notamment lors de l’ingestion d’aliments glacés ou des chocs anaphylactiques lors de ­baignades en eau froide par exemple : les patients doivent être prévenus de ces dangers. Plus rarement, elle peut être secondaire à une « maladie du froid » (cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, maladies des agglutinines froides) ou à des infections (primo-­infection par le virus d’Epstein-Barr, syphilis, etc.). Certains facteurs déclenchants ou précessifs ont été décrits : processus de désensibilisation au venin d’hyménoptères et piqûres d’hyménoptères ou contact avec des méduses, prise médicamenteuse (pénicilline, griséofulvine, estroprogestatifs, sartans, etc.), vaccination.
Les autres formes d’urticaire chronique inductible sont présentées au tableau 5.

Les urticaires chroniques sont souvent source de consultations longues et fastidieuses pour le praticien, qui est frustré, comme le patient, par l’absence de cause organique. L’augmentation de posologie des antihistaminiques de 2^e génération et l’avènement de biothérapies pour les formes réfractaires ont toutefois modifié l’horizon thérapeutique de ces patients, qui doivent être entendus sur l’altération de leur qualité de vie, rassurés sur l’absence de danger vital (sauf pour l’urticaire au froid) et informés à l’aide des documents disponibles en ligne sur le site de la Société française de dermatologie. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’urticaire permet de développer actuellement de nombreux essais thérapeutiques ciblant des molécules messagers inter- et intracellulaires, inhibant in fine la dégranulation mastocytaire. À titre d’exemple, les urticaires chroniques inductibles réfractaires aux antihistaminiques, jusqu’à présent sans solution thérapeutique, font actuellement l’objet de protocoles avec de nouveaux anticorps monoclonaux anti-IgE.