Pour rappel, les D-dimères sont un marqueur indirect de l’activation de la coagulation, reflétant la lyse de la fibrine formée. Ils sont augmentés dans toutes les situations où de la fibrine est générée en excès, notamment en cas de survenue récente d’un événement thromboembolique, a fortiori veineux, mais aussi dans de nombreuses situations pathologiques dès lors qu’il existe un état inflammatoire : traumatismes, hématomes, période post-opératoire, maladies inflammatoires, état infectieux, pathologie néoplasique, malformation vasculaire… De plus, les D-dimères augmentent avec l’âge, au cours de la grossesse et en post-partum, reflétant un état physiologique d’hypercoagulabilité. Un taux de D-dimères positif n’est pas spécifique de la thrombose et ne doit pas être utilisé comme tel.
D-dimères et vaccins Covid
La vaccination contre le Covid n’est pas associée à un surrisque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Ainsi, aucune surveillance biologique particulière ne doit être réalisée avant ou après l’administration du vaccin. Pour rappel, thrombophilie et antécédent de thrombose ne sont pas des contre-indications à la vaccination.
De très rares cas de thrombopénie associée à des thromboses (généralement cérébrale ou splanchnique) ont été décrits après la vaccination par AstraZeneca et Janssen, chez des patients n’ayant aucun facteur de risque connu (thrombophilie, antécédents de thrombose, maladies auto-immunes). Cette entité clinico-biologique – nommée VITT ou vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia – est évoquée devant une suspicion de thrombose chez un patient dans un délai de 4 à 30 jours après la vaccination anti-Covid associée à une thrombopénie. Dans ce cas, la présence d’anticorps anti-PF4 doit être confirmée par un laboratoire d’un centre expert. Il n’y a pas d’indication spécifique à doser les D-dimères.
Ainsi, le dosage des D-dimères n’a pas de place après vaccination anti-Covid.
D-dimères et infection Covid
Les D-dimères sont en revanche un marqueur pronostique chez les patients Covid hospitalisés. En effet, les taux importants de D-dimères reflètent la microthrombose vasculaire dans le contexte de coagulopathie associée l’infection. De nombreuses études ont montré que le taux de D-dimères à l’admission était associé à la gravité de la maladie, mais aussi prédictif du risque de passage en réanimation et de mortalité. Les recommandations proposent de réaliser un dosage dans le bilan initial de ces patients.
Autres grandes indications des D-dimères
Devant une suspicion de MTEV (dans un contexte de probabilité faible ou intermédiaire et en l’absence de tout traitement anticoagulant), les D-dimères plasmatiques permettent d’exclure ce diagnostic en raison de leur excellente valeur prédictive négative.
Pour le diagnostic d’exclusion de l’embolie pulmonaire, les recommandations de différentes sociétés savantes proposent de retenir un seuil ajusté à l’âge : pour la majorité des techniques, il est de 500 ng/mL pour les moins de 50 ans et 10 ng/mL x âge pour les > 50 ans. Certaines techniques ont des seuils inférieurs. Si les D-dimères sont inférieurs au seuil, le recours à un angio-TDM ou une scintigraphie de ventilation/perfusion est inutile.
Pour la thrombose veineuse profonde (TVP), le seuil est propre à chaque technique utilisée.
Les D-dimères sont également utilisés pour évaluer le risque de récidive de MTEV chez la femme à la fin du traitement anticoagulant. L’interprétation de leur dosage dans ce contexte doit être prudente. Pour décider de l’arrêt des anticoagulants après 3 à 6 mois de traitement après un 1er événement thromboembolique non provoqué, il est suggéré d’utiliser chez la femme (uniquement !) le score HERDOO2 qui intègre le dosage des D-dimères sous AVK. Si le score HERDOO2 est < 2, le risque de récidive est très faible, ce qui permet d’arrêter le traitement anticoagulant avec plus de sécurité.
Enfin, une dernière indication spécialisée : le diagnostic biologique de coagulation intravasculaire systémique (CIVD) en réanimation (à l’exclusion des cancers et hémopathies malignes) ; ce dernier est retenu si les si les D-dimères sont augmentés et s’il existe un critère majeur (plaquettes ≤ 50 G/L ou TP < 65) ou deux critères mineurs de consommation (plaquettes entre 50-100 G/L ou TP ≥ 50 % -< 65) ou fibrinogène ≤ 1 g/L).
D’après : SFMV. La place du dosage des D-dimères en médecine. 20 novembre 2021.
Pour en savoir plus :
Douillet D, Pierre G, Morin F, et al. Prise en charge ambulatoire des thromboses veineuses profondes.Rev Prat Med Gen 2021;35(1058);281-4.
