Vaccination des prématurés : un schéma adapté

Un enfant est considéré prématuré s’il naît avant 8 mois et demi de grossesse, soit 37 semaines d’aménorrhée (SA). En France, 7 à 8 % des naissances sont prématurées.

Les enfants nés prématurément ne bénéficient que d’un faible taux d’anticorps d’origine maternelle (IgG) puisque ceux-ci sont majoritairement transmis au troisième trimestre de la grossesse. Et ces IgG diminuent de moitié toutes les trois semaines après la naissance. Par ailleurs, le nouveau-né prématuré a une compétence immunitaire inférieure à celle du nouveau-né à terme, et ce d’autant que la prématurité est grande.¹ La maturation du système immunitaire après la naissance est essentiellement liée à l’exposition post-natale à la flore microbienne de l’environnement. Elle dépend de l’âge chronologique et non de l’âge corrigé par rapport au terme. Une réponse vaccinale est donc possible dès l’âge de 8 semaines, et ce quel que soit le degré initial de prématurité. Il est fondamental de débuter la vaccination de routine à 2 mois d’âge chronologique (âge réel), pour les enfants nés prématurément comme pour les enfants nés à terme.

Le calendrier vaccinal des enfants nés prématurément est adapté à leur susceptibilité à certaines infections.

Pour l’enfant né avant 37 SA, la vaccination anti­pneumococcique conjuguée à 13 valences doit suivre le schéma suivant : une dose à l’âge réel de 2 mois, 3 mois et 4 mois, puis un rappel à 11 mois, soit un schéma « 3 + 1 » (tableaux 1 et 2).²

Les enfants nés à terme de mère porteuse de l’hépatite B (Ag HBs positif) doivent impérativement être vaccinés dès la naissance selon un schéma à trois doses : à la naissance, à 1 mois et à 6 mois. La première dose est associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs (tableau 2). En cas de grande prématurité (< 32 SA) ou de poids de naissance inférieur à 2 000 g, une dose supplémentaire est recommandée à 2 mois chez ces enfants nés de mère porteuse de l’hépatite B.²

Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae b

En 2014, Infovac et le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique recommandent un schéma 3 + 1 pour la vaccination D-T-Polio-Ca-HIB-HepB avec une dose supplémentaire à 3 mois chez les enfants grands prématurés du fait d’une moins bonne réponse immunitaire.³
Dans son avis du 22 mai 2015, le Haut Conseil de la santé publique estime qu’il n’existe pas de données épidémiologiques justifiant un tel schéma renforcé pour la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et les infections à Haemophilus influenzae b.⁴

Grippe saisonnière

Les nourrissons nés prématurément souffrant de séquelles pulmonaires (maladie des membranes hyalines, en particulier) doivent bénéficier d’une vaccination grippale saisonnière à partir de l’âge réel de 6 mois (2 doses à 1 mois d’intervalle la première année ; puis une dose annuelle).

Quid du méningocoque B et du rotavirus ?

En dehors des modalités spécifiques de protection contre le pneumocoque, l’hépatite B et la grippe saisonnière, l’enfant né prématurément doit évidemment recevoir les mêmes vaccins que les enfants nés à terme.
Les vaccins non actuellement remboursés contre le méningocoque B et le rotavirus doivent être proposés. Le vaccin contre le méningocoque B (Bexsero) est désormais recommandé par la HAS pour tous les nourrissons.⁵ Une vaccination complète (3 doses) coûte environ 240 euros. Les négociations sont en cours pour établir son prix dans le contexte de la recommandation universelle. On peut espérer son ajout au calendrier vaccinal 2022.
Le vaccin buvable contre le rotavirus vise à protéger les très jeunes nourrissons (moins de 6 mois) d’infections gastro­entériques graves. En France, il n’est pas recommandé en population générale, contrairement à de nombreux pays voisins. Une vaccination complète coûte environ 150 euros. Il existe deux vaccins sur le marché : Rotarix pour les prématurés nés après 27 semaines de grossesse (2 doses, à 2 et 3 mois) et Rotateq pour les prématurés nés après 25 semaines de grossesse (3 doses, à 2, 3 et 4 mois). La vaccination peut être débutée dès 6 semaines de vie. Après avoir été recommandé par la HAS en 2013, il a été suspendu en 2015 du fait d’un risque d’invagination intestinale (risque majoré de 2 à 6/100 000).⁶ Les sociétés savantes de pédiatrie réclament la révision de cette suspension. Il existe des fiches qui peuvent aider à informer sur les avantages et les risques de ces vaccins.^{7, 8}

Les consensus internationaux recommandent de pratiquer la première vaccination des enfants nés avant 33 SA et/ou d’un poids inférieur à 1 500 g qui sont encore hospitalisés à 8 semaines d’âge chronologique sous monitoring cardiorespiratoire pendant 48 heures.
Si des apnées, une bradycardie et/ou une désaturation survient, l’injection suivante est réalisée sous monitoring et surveillance en milieu hospitalier (risque de récidive évalué à 20 %). En l’absence d’effets indésirables, la vaccination peut être poursuivie en ambulatoire dans les mêmes conditions que chez l’enfant né à terme. Les enfants nés prématurément dont l’état est suffisamment stable pour permettre un retour à domicile avant l’âge de 8 semaines ne nécessitent pas de précautions particulières.

Comme chez les nourrissons nés à terme, l’injection intra­musculaire se fait à la face antérolatérale de la cuisse, sans purger l’aiguille et sans recherche de reflux sanguin.
La succion sucrée non nutritive permet de prévenir la douleur (pic d’efficacité à 2 minutes et effet durant 3 à 5 minutes). Il est toujours utile, en parallèle, de rassurer les accompagnateurs.

Le site Vaccination Info Service insiste sur l’importance de la stratégie du cocooning autour de l’enfant né prématurément.⁸ Il est ainsi recommandé de vérifier le statut vaccinal de la famille, des soignants et du personnel en charge de la garde de ces enfants. Les vaccinations de l’entourage doivent être à jour pour la coqueluche et la grippe saisonnière. Les jeunes enfants de l’entourage du prématuré étant la principale source de transmission des bactéries encapsulées (Haemophilus influenzae b, pneumocoque), et les adolescents de transmission du méningocoque C, ils doivent être à jour de leurs vaccinations contre ces germes.
Enfin, dans le contexte actuel, il semble nécessaire de conseiller la vaccination contre le Sars-CoV-2 à l’entourage de l’enfant né prématurément.