Vaccination des seniors

La pandémie de Covid-19 a rappelé la nécessité de ­vacciner les seniors dont la fragilité face aux risques infectieux s’accroît avec l’âge et les comorbidités, l’immunosénescence tendant à diminuer la protection conférée par les vaccins. Pourtant, malgré les recommandations annuelles du calendrier des vacci­nations,¹ les taux de couverture vaccinale restent notoirement insuffisants dans les tranches d’âge les plus élevées, non seulement contre le SARS-CoV-2 et la grippe saisonnière mais plus encore contre les pneumocoques et le zona. Bien que la vaccination soit reconnue comme un atout pour vieillir en bonne santé, ces recommandations restent souvent ignorées du grand public et sont insuffisamment appliquées en médecine générale. En France, où les seniors représentent 21 % de la population, L’amélioration de la couverture vaccinale dans cette tranche d’âge doit devenir un objectif majeur de la médecine préventive.

Le calendrier vaccinal des seniors cible en priorité cinq maladies : la grippe, le Covid-19, les infections dues au pneumocoque et au virus respiratoire syncytial (VRS) et le zona (tableaux 1 et 2).¹
La grippe saisonnière tue chaque année 10 000 personnes en moyenne, dont 90 % de seniors. La vaccination, prise en charge à 100 % annuel­lement par l’Assurance maladie dès 65 ans, est efficace à 35 % contre la mortalité,² mais la couverture vaccinale reste insuffisante (56 % pour la saison 2022-2023).
Avec le Covid-19, plus de 90 % des décès surviennent après 60 ans. Les vaccins à ARN messager sont immunogènes chez les seniors, mais ils confèrent une protection de courte durée, nécessitant des rappels réguliers. La couverture vaccinale, très élevée en 2021 (plus de 90 %), s’est effondrée par négligence de ces rappels malgré les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).³ Les recommandations en faveur des rappels ont été peu suivies : à la fin juin 2023, 91 % des 60-79 ans n’avaient pas reçu de rappel dans les six derniers mois et 98 % des 80 ans et plus dans les trois derniers mois.⁴
Contre le pneumocoque, responsable d’une létalité élevée chez les personnes très âgées ou ayant plus de deux comorbidités,⁵ la couverture vaccinale est médiocre. Depuis 2013, la vaccination des personnes immunodéprimées consiste en une dose de VPC13 suivie d’une dose de VPP23. En 2017, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a étendu ce schéma vaccinal aux adultes porteurs d’une comorbidité à risque (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, bronchopneumo­pathie chronique obstructive et diabète non contrôlé par le régime seul), soit au moins 20 % de la population âgée de plus de 65 ans et 40 % des personnes vivant en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Il n’a pas été étendu plus largement, le rapport coût/effi­cacité étant favorable pour la vaccination des adultes à risque, mais pas pour son extension à l’ensemble des personnes de plus de 65 ans. En 2018, 3 % des adultes à risque et 19 % des immunodéprimés avaient bénéficié de ce nouveau schéma.⁴ Un nouveau vaccin est recommandé préférentiellement au schéma séquentiel en vigueur chez l’adulte :⁶ Apexxnar, conjugué et adjuvanté, qui couvre 20 sérotypes (dose unique par voie intramusculaire. Il devrait être prochainement commercialisé en France.
Contre le VRS, responsable d’au moins 1 000 décès chaque année en France,⁷ deux vaccins recombinants, Arexvy (adjuvanté, dose unique par voie intramusculaire) et Abrysvo (non adjuvanté, dose unique par voie intramusculaire), sont approuvés par l’Agence européenne du médicament pour les personnes de plus de 60 ans, mais ils ne sont pas encore recommandés en France.
Malgré l’augmentation de l’incidence du zona après 70 ans et la fréquence des douleurs post-zostériennes, la vaccination par Zostavax (une dose par voie sous-cutanée ou intramusculaire) reste anecdotique. Cette vaccination est recommandée depuis 2013 par le HCSP pour les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus avec un schéma vaccinal à une dose, mais la couverture vaccinale reste inférieure à 5 % en France.⁴ Un vaccin plus efficace (Shingrix, une dose initiale suivie d’une seconde administrée deux mois plus tard par voie intramusculaire), recombinant et adjuvanté, utilisable chez l’immunodéprimé est commercialisé en France depuis fin 2023. La HAS a publié des recommandations en février 2024 qui préconisent la vaccination contre le zona des adultes immunocompétents de 65 ans et plus, préférentiellement avec le vaccin Shingrix.⁸
La diphtérie, le tétanos et la coqueluche n’ont pas disparu et justifient un rappel de vaccin combiné, trivalent (Revaxis) ou tétravalent (Boostrixtetra, Repevax) avec la valence coqueluche, à l’âge de 65 ans puis tous les dix ans.
Certaines arboviroses et maladies du voyageur comme l’encéphalite à tiques et la dengue (vaccin non disponible en France) peuvent occasionner des foyers autochtones. De plus, les voyages touristiques attirent de plus en plus de seniors vers des séjours exotiques qui peuvent les exposer à la fièvre jaune, aux hépatites virales A et B, aux méningites à méningocoque, à la fièvre typhoïde, au choléra, à la rage et à l’encéphalite japonaise.

L’immunosénescence est un déclin fonctionnel du système immunitaire qui risque de diminuer l’efficacité des vaccinations et de ne pas assurer de protection durable. Différents moyens peuvent améliorer l’immunogénicité des vaccins :⁹

• l’augmentation des doses d’antigènes est mise à profit contre la grippe avec le vaccin quadrivalent haute dose Efluelda recommandé chez les personnes de 60 ans et plus ;
• de nouveaux adjuvants à base de squalènes dans une émulsion huile et eau sont utilisés, comme MF59 pour le vaccin grippal Fluad Tetra ou AS01 pour les vaccins Shingrix et Arexvy ;
• la voie intradermique, plus immunogène, a été proposée pour vacciner les personnes âgées contre la grippe ;¹⁰

• la pratique de rappels réguliers tout au long de la vie (rappels dTP [diphtérie, tétanos, poliomyélite] tous les dix à vingt ans) contribue à maintenir durablement un taux d’anticorps supérieur au seuil de protection.¹¹

Son rôle essentiel est d’éviter le déclin fonctionnel post-infectieux, surtout observé après la grippe, le Covid-19, les infections à pneumocoque et à VRS, qui représente la sixième cause d’invalidité chez les personnes âgées. Mais il existe d’autres bénéfices, ne se limitant pas à la prévention des infections. Des études multicentriques récentes démontrent en effet que, au niveau individuel, le vaccin contre la grippe peut prévenir l’infarctus du myocarde et la mortalité toutes causes confondues en cas d’insuffisance cardiaque, d’infarctus récent et de diabète et diminuer le risque de démence.¹² De même, le vaccin contre le zona est associé à une réduction d’incidence des accidents vasculaires cérébraux,¹³ le vaccin contre l’hépatite B à celle du diabète,¹⁴ et le vaccin pneumococcique à celle des accidents coronariens.¹⁵

L’isolement, le déclin de la cognition ou de l’autonomie sont souvent évoqués pour expliquer la faible couverture vaccinale des seniors, mais l’implication des praticiens est le facteur essentiel. Bien que la majorité d’entre eux soient favorables à la vaccination et qu’ils bénéficient d’un taux de confiance élevé, ils peuvent hésiter devant la fragilité des patients âgés, redouter les effets indésirables des vaccins davantage que les maladies cibles et manquer d’expérience dans l’application de recommandations souvent évolutives. Le temps limité de la consultation peut les inciter à omettre ou à reporter la mise à jour du calendrier vaccinal.
Dans le cas particulier des EHPAD, l’augmentation du nombre d’établissements sans médecin coordonnateur limite la vaccination des résidents.

L’Académie nationale de médecine, dans son rapport sur la vaccination des seniors,⁴ propose un certain nombre de recommandations. Plusieurs démarches peuvent être entreprises :

• renforcer et valoriser le rôle pivot du médecin traitant, qui doit entretenir ses connaissances en vaccinologie, assurer le suivi personnalisé du statut vaccinal de chaque patient et organiser le partage d’informations avec les autres professionnels de santé pour éviter les oublis et les occasions manquées ;
• étendre les compétences vaccinales aux professionnels non médecins, infirmiers et pharmaciens d’officine, pour faciliter le parcours vaccinal et multiplier les opportunités de contacts avec un vaccinateur ;¹⁶

• concentrer les efforts vers les résidents en EHPAD et les personnes âgées vivant en situation d’isolement en développant les équipes mobiles de vaccination selon le principe de l’« aller vers » ;
• promouvoir des campagnes de sensibilisation, non limitées à la grippe et au SARS-CoV-2, en rappelant les risques encourus par les personnes âgées non vaccinées ;
• établir et maintenir un taux élevé de couverture vaccinale chez les professionnels de santé et d’aide à la personne, notamment contre la grippe et contre le SARS-CoV-2 ;
• tirer parti des progrès techno­logiques pour remplacer l’ancien carnet vaccinal (jamais à jour, inexploitable ou égaré) par un carnet de vaccination numérique relié à un système d’aide à la décision vaccinale et pouvant être partagé avec le médecin traitant et une personne aidante.¹⁷

La vaccination des seniors doit figurer parmi les objectifs prioritaires de santé publique. Elle augmente la durée de vie active et autonome en réduisant les risques de mortalité toutes causes confondues, elle confère une protection indirecte de l’entourage familial ou institutionnel des personnes âgées en induisant une immunité de groupe, elle permet de réduire la consommation d’antibiotiques. C’est pourquoi il faut saisir toutes les opportunités pour mettre à jour les vaccinations des personnes âgées, mesure fondamentale pour le « bien vieillir ».