Vers la fin du certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique sportive ?

Favoriser la pratique du sport et des activités physiques est un enjeu de santé publique. Désormais, le législateur laisse les fédérations sportives libres du type de contrôle médical nécessaire pour accéder à la licence sportive.

L’explosion actuelle de la sédentarité et ses effets négatifs, largement démontrés sur la santé, impose de tout faire à l’échelle populationnelle pour augmenter les pratiques d’activités physiques et sportives.
Ainsi, la loi de mars 2022 visant à démocratiser le sport en France¹ comporte un premier volet (titre I^er, articles 1-28) relatif au développement de la pratique des activités physiques et sportives (APS) et adaptées (APA) pour le plus grand nombre.
Elle spécifie (article 23) que l’accès à une licence sportive et la participation à une compétition fédérale des non-licenciés peuvent être subordonnées à la présentation d’un certificat médical d’absence de contre-indication (CACI). Le caractère obligatoire du certificat médical de non-contre-indication, ayant prévalu plus d’une trentaine d’années (loi n° 84-610 de juillet 1984),² avait déjà été nuancé en 2016 avec l’instauration dans la loi d’un autoquestionnaire de santé. L’absence de certains signes ou symptômes autodéclarés dans ce questionnaire exemptait le sportif d’un certificat médical pour une durée de trois ans avant de ressolliciter le médecin en cas de poursuite de sa pratique sportive. Le non-licencié compétiteur devait, lui, produire à chaque compétition un CACI valable.

La loi de démocratisation fait donc tomber l’obligation du certificat médical au profit d’une possibilité. Il appartient désormais à chaque fédération sportive de fixer les conditions dans lesquelles un certificat peut être exigé pour les personnes majeures – sur avis de sa commission médicale (décret d’application n° 2022-925 du 22 juin 2022).³
Un questionnaire de santé annuel spécifique conduisant le cas échéant à la nécessité d’un CACI en cas de réponse positive reste en vigueur pour les mineurs souhaitant se licencier dans une fédération, mais la pratique de l’éducation physique et sportive à l’école, même dans le cadre des compétitions scolaires, n’est soumise à aucune production de CACI.
Le code du sport (article L231-5)⁴ oblige les fédérations sportives à veiller à la santé de leurs licenciés et à prendre à cet effet les dispositions nécessaires, notamment en ce qui concerne les programmes d’entraînement, ainsi que le calendrier des compétitions et manifestations sportives qu’elles organisent ou qu’elles autorisent. Il indique également (article L131-7)⁴ qu’afin de favoriser l’accès aux activités sportives sous toutes leurs formes, les fédérations sportives peuvent mettre en place des règles de pratique adaptées ne mettant pas en danger la sécurité des pratiquants.
Le choix de la nature, de la périodicité et du contenu des examens médicaux liés à l’obtention éventuel d’un CACI, en fonction des types de participants et de pratique, revient donc à chaque fédération sportive.

Toutefois, la pratique de certaines disciplines sportives dites « à contraintes particulières » nécessite toujours la présentation d’un CACI annuel, avec réalisation d’examens spécifiques pour la demande de licence ou pour la participation à une compétition. La liste des disciplines concernées a été mise à jour en septembre 2023 : disciplines pratiquées en environnement spécifique (plongée subaquatique, y compris souterraine) ; disciplines sportives pratiquées en compétition pour lesquelles la mise hors combat est autorisée ; disciplines sportives comportant l’utilisation d’armes à feu ou à air comprimé ; disciplines sportives pratiquées en compétition comportant l’utilisation de véhicules terrestres à moteur (sauf karting et modélisme automobile radioguidé) et disciplines motonautiques.
Par ailleurs, l’adhésion à un club de danse (classique, modern jazz, contemporaine) nécessite aussi un certificat médical annuel (articles R362-1 et R362-2 du code de l’éducation).⁵

La situation actuelle est donc variable d’une fédération à l’autre, et le médecin peut être sollicité de façon différente selon chaque sport.

Certains sports à contraintes particulières conservent une obligation de contrôle médical avec production d’un CACI annuel.
Un bon nombre de fédérations a systématisé le contrôle médical devant le médecin en rendant obligatoire la délivrance d’un CACI (annuel, biennal, triennal ou quinquennal) pour obtenir ou pour renouveler une licence sportive.
Certaines fédérations ont simplifié au maximum l’accès à leur pratique et ont fait le choix de ne pas exiger de certificat médical ou de remplissage de questionnaire de santé pour accéder à la licence, comme la Fédération française de tennis qui diffuse des informations choisies.
D’autres ont repris la formule précédente du questionnaire annuel de santé intercurrent avec CACI initial puis triennal, comme la Fédération française de football ou de basketball.
Enfin, plusieurs fédérations ont choisi de n’utiliser qu’un autoquestionnaire ou équivalent dans un but préventif d’éveil des consciences des sportifs vis-à-vis de leur santé et des situations à risque (tableau).
À ce titre, la Fédération française d’athlétisme (FFA), la Fédération française de cyclisme (FFC) et la Fédération française de triathlon (FFTRI), à travers leurs commissions nationales médicales, ont partagé une vision commune et proposé un nouveau système dont l’objectif est de responsabiliser le sportif en l’impliquant dans la prévention de sa santé. L’argumentation ayant abouti à la mise en place totale ou partielle de ce parcours de prévention santé ou formulaire info santé, est développée ci-après.

À la prise de licence, le futur adhérent chemine à travers de petites vidéos ou des informations flashs graduées, lui permettant une autoévaluation de son risque en santé ou l’informant sur quelques pathologies fréquentes. À la suite de cette autoévaluation et en fonction des situations, une consultation médicale peut lui être :
– imposée avec un arrêt temporaire de sa pratique sportive ;
– imposée sans arrêt de pratique sportive ;
– fortement recommandée ou conseillée.
L’objectif pédagogique de ce parcours est à la fois de responsabiliser le sportif et de ne diriger vers les médecins que les personnes à risque de présenter une pathologie. À la différence du questionnaire où cocher les réponses peut se réaliser très vite sans lire les questions, ce parcours impose ou invite à la visualisation de messages informatifs tels un mini e-learning en séquences découpées, depuis les situations les plus préoccupantes vers les moins graves.
Par exemple, dans le parcours de prévention santé de la FFA, la première séquence s’ouvre sur la notion des symptômes d’effort d’alerte qui doivent absolument faire cesser la pratique sportive et consulter rapidement. Ces éléments d’abord écrits sont ensuite expliqués et reformulés dans une courte vidéo par un médecin. Le futur adhérent est invité à chaque étape à cocher qu’il a compris que tel symptôme, signe ou facteur, était en lien avec telle possible pathologie, et qu’il se conforme à ce qui lui est recommandé en matière de consultation médicale.
Ce parcours informatif et d’autodiagnostic permet d’inciter les personnes, par des recommandations fortes et pertinentes, à prendre les dispositions médicales nécessaires et adaptées, et de leur faire lire certains contenus pédagogiques et informations de bonne pratique, notamment les dix règles d’or édictées par le Club des cardiologues du sport (encadré). À l’issue, le futur licencié produit une attestation sur l’honneur.

Désormais, la surveillance médicale glisse donc du certificat médical imposé vers une autoévaluation responsabilisante des licenciés par rapport à leur santé.
Quel argumentaire ont suivi les commissions médicales de la Fédération française d’athlétisme, de la Fédération française de cyclisme et de la Fédération française de triathlon pour instaurer le parcours de prévention santé ou formulaire info santé ?

Le principal enjeu dans le cadre de la prévention des risques graves pour la santé des athlètes dans le sport est la prévention de la mort subite. Il s’agit pourtant d’un événement rarissime chez le sportif, avec environ 1 000 à 2 000 cas par an en France,⁶ loin des morts subites des personnes sédentaires, estimées à 60 000 par an en France (dont environ 10 000 d’origine génétique), selon la Fondation Cœur & Recherche.
Depuis 2009, la Société française de cardiologie recommande la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) de repos pour la pratique sportive en compétition tous les trois ans entre 12 et 20 ans, puis tous les cinq ans entre 20 et 35 ans.⁷ En effet, la consultation avec ECG de repos permettrait une détection potentielle de jusqu’à 85 % des pathologies cardiovasculaires asymptomatiques à risque de mort subite chez les sujets de moins de 35 ans.
Néanmoins, si cette recommandation est suivie par les médecins et cardiologues du sport, elle l’est moins par les médecins généralistes (à peine 23 % d’après un travail de thèse datant de 2018),⁸ qui souvent ne disposent pas d’un électrocardiographe (43 %). La chute de la démographie médicale actuelle rend ce genre de consultation non prioritaire et encore moins accessible. De surcroît, aucun bilan cardiovasculaire systématique ne permet de prévenir à 100 % les arrêts cardiorespi­ratoires liés à l’effort.
D’un autre côté, l’application des dix règles d’or du Club des cardiologues du sport permettrait d’éviter 30 % des morts subites.^9,10
Enfin, en matière de santé publique, chez les sujets jeunes, le bénéfice lié à l’activité physique même intensive dépasse largement le risque de mort subite. Chez les sujets au-delà de l’âge de 50 ans, même sans facteur de risque cardiovasculaire identifié, ce risque de mort subite lié à une insuffisance coronarienne sous-jacente devient plus important. Il y a alors lieu de se poser la question de façon systématique du bien-fondé d’une pratique intensive en compétition chez les sportifs masters. L’utilisation de l’indice SCORE (Systematic COronary Risk Estimation) de stratification du risque est probablement pertinente.¹¹
De plus, une visite de prévention réalisée par un médecin du sport spécialisé étudie, certes, le risque cardiovasculaire mais aussi tous les aspects liés à la spécifi­cité de l’activité sportive, comme les technopathies de l’appareil locomoteur et du tissu cutané, les troubles du comportement alimentaire, les troubles du métabolisme en rapport avec les hautes charges d’entraînement, etc.

Le certificat d’absence de contre-indication (CACI) à la pratique du sport est un document certifiant qu’à la date et au regard de l’examen médical clinique – voire des examens complémentaires – réalisé, le médecin n’a pas décelé de contre-indication à la pratique du sport concerné, que ce soit en loisir ou en compétition.
Si le CACI a pu être considéré comme un acte de santé publique, il montre ses limites, remettant en cause son utilité systématique à ce titre.
On remarque d’abord que le CACI était demandé régulièrement pour la pratique du sport en compétition, alors qu’un tel suivi médical n’existe pas dans le cadre de certains comportements qui génèrent une morbi-­mortalité supérieure, comme le fait de fumer, de boire de l’alcool, de conduire, de manger du sucre ou d’être sédentaire. Le sport reste de manière générale une activité intrinsèquement très bénéfique à la santé.
Ensuite, si le CACI est un document médical en apparence, il constitue également un document juridique qui engage la responsabilité de son signataire, c’est-à-dire le médecin. La durée de validité du CACI est fixée arbitrairement. En effet, puisqu’il est concrètement impossible de demander avant chaque pratique un certificat médical ad hoc, la réglementation sportive a toujours fixé une durée de validité du CACI d’un à trois ans. Or des événements pouvant impacter l’état de santé peuvent survenir durant cette période, sans remettre en cause la validité du CACI. Ce constat soulève une aberration d’un point de vue médical : le CACI demeure une photographie de l’état de santé d’une personne à date, or il n’est pas remis en cause pendant toute la durée plus ou moins longue de sa validité, alors que l’état de la santé de la personne peut évoluer. La responsabilité est pourtant assumée en grande partie par le médecin signataire qui n’en a pas fixé la durée de validité.
Par ailleurs, les CACI sont produits sans réalisation d’ECG dans la majorité des cas et ne sont quasiment pas associés à la consultation de prévention attendue pour les sportifs. Un CACI délivré sans la réalisation d’un ECG ne détecte presque aucune pathologie cardiovasculaire asymptomatique ; pourtant, l’ECG des porteurs d’une maladie cardiaque âgés de moins de 35 ans présente des anomalies dans environ 80 % des cas. De surcroît, aucune étude à grande échelle n’a été menée pour savoir si la réalisation systématique d’une visite de non-­contre-indication sans ECG était efficace pour faire baisser le taux de mort subite liée à l’effort ou aux blessures liées au sport. Sa répétition ne repose que sur des notions empiriques.
In fine, le CACI est devenu aujourd’hui, dans un grand nombre de cas, un acte purement administratif, rapidement délivré.
Cette contrainte administrative combinée à la désertification médicale et aux difficultés d’accès à un ECG mène au mieux à une visite médicale sommaire et, au pire, à des CACI falsifiés. Ce constat est partagé entre les fédérations sus-mentionnées, au travers des nombreux témoignages de leurs structures fédérales locales (clubs et structures déconcentrées) et d’organisateurs de courses pédestres, qui récusent régulièrement des documents « photoshopés ».
De la même manière, les réponses demandées annuellement par le biais du questionnaire de santé (QS) sport exigé entre les CACI et permettant éventuellement de déclencher une visite médicale sont souvent faussées, pour obtenir plus rapidement une licence ou l’inscription à une compétition.
La Fédération française de cyclisme a par exemple constaté, pour la saison 2021, que 943 personnes ayant répondu au moins une fois « oui » aux questions du QS sport ont rectifié leur réponse a posteriori.
Plus grave, s’il est rappelé que le sport est une activité favorisant la bonne santé des personnes, activité vivement encouragée par l’État au travers de ses politiques de santé publique, la présentation d’un CACI semble pouvoir être un frein à la prise de licence. Ainsi, en 2021, la Fédération française de cyclisme a constaté que 1 300 demandeurs de licence, qui devaient fournir un certificat médical, n’ont pas finalisé leur inscription, et ce sur un total de 110 000 licences délivrées, soit environ 1 %.
Un travail récent au sein de la Fédération française du sport universitaire, fédération multisport, a montré une diminution de 94 % des CACI fournis pour les disciplines sans contraintes lors de la saison 2022-2023 par rapport aux saisons précédentes, avec une tendance à une souscription plus précoce des licences.¹²

Dans ces conditions, le contrôle médical des pratiquants pour accéder à la licence et à la pratique sportive se doit d’abord d’être simple administrativement et facilitateur pour les organisateurs de compétitions, génératrices d’un levier motivationnel important pour la pratique sportive concourant majoritairement à l’amélioration de la santé des personnes.
Par ailleurs, dans une démarche de réduction du risque de mort subite, il semble pertinent de proposer une consultation médicale pour la délivrance d’un CACI avec une démarche de screening cardiovasculaire comportant un ECG de repos. Or il est irréaliste et irréalisable dans le système de soins actuel en France de demander une consultation systématique comprenant un ECG.
Les demandes de CACI représentent une pression importante sur les médecins généralistes qui sont en nombre souvent insuffisant pour répondre aux besoins de la population. Les médecins et cardiologues du sport ne sont pas assez nombreux pour satisfaire une demande à large échelle. Le système de contrôle médical pour accéder à la pratique sportive ne doit pas surcharger les structures de soins par des demandes non pertinentes.
De surcroît, le CACI constitue souvent le « sésame » ouvrant le droit à pratiquer un sport, en déchargeant le sportif de toute prise en compte des risques liés à sa pratique, et ce en fonction des circonstances qui peuvent évoluer dans le temps. C’est potentiellement un signal implicite à pratiquer sans prudence ni adaptation, et ne responsabilisant que le médecin en cas d’accident. Cet effet « go/no go » du CACI pour la pratique de loisir est même potentiellement contre-productif. En effet, cette pratique de loisir s’adresse souvent à des néo-pratiquants encore relativement sédentaires, chez qui la pratique est probablement très bénéfique pour l’amélioration de la santé, mais nécessite de la nuance en édictant certaines règles d’adaptation pour une pratique progressive. Le certificat devient alors soit freinant pour le patient, soit un risque juridique pour le médecin. Une démarche d’éducation aux bonnes pratiques adaptées aux conditions spécifiques du sportif et des règles de prévention s’inscrivent dans une action probablement plus bénéfique. On perçoit bien que cette démarche pourrait être supportée par beaucoup d’acteurs de la société et dépasser le seul médecin.
Ce nouveau texte de loi donne ainsi l’opportunité d’évoluer et de proposer un dispositif différent axé sur la prévention, sur l’éducation et sur la responsabilisation, plutôt que sur la contrainte d’un certificat peu pertinent dans la situation actuelle. Ce changement doit d’ailleurs inciter les instances de tutelle à instaurer une véritable médecine préventive aux âges clés de la vie.

La situation démographique médicale s’aggravant, à l’automne 2023, une réflexion parlementaire a vu le jour dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale afin de libérer du temps médical pour la réalisation d’actes médicaux jugés utiles et prioritaires.¹³ Ainsi, les consultations ayant pour ­objet le recueil d’un certificat médical sont remises en cause. Certains parlementaires ont proposé un nouvel amendement de l’article L231-2 du code du sport. Ainsi, il est proposé que « pour les personnes majeures […] l’obtention ou le renouvellement d’une licence, permettant ou non de participer aux compétitions organisées par une fédération sportive, est subordonné à l’attestation du renseignement d’un questionnaire relatif à l’état de santé du sportif majeur. Lorsqu’une réponse au questionnaire de santé conduit à un examen médical, l’obtention ou le renouvellement de licence nécessite la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive ». Il est proposé que l’article L231-2-1 concernant les non-licenciés compétiteurs soit également modifié en ce sens. Seulement la moitié des pays européens exige un certificat pour la pratique du sport.
En France, chaque sportif désirant faire de la compétition devra-t-il remplir un questionnaire unique national annuel avec présentation d’un certificat médical seulement en cas de réponses positives ? Les fédérations auront-elles le choix du questionnaire et de sa forme ? À ce stade, un simple questionnaire à questions concises et courtes semblerait une régression par rapport à la démarche éducative et préventive initiée par certaines fédérations. Les parlementaires n’ayant pas trouvé de terrain d’entente, une commission mixte paritaire sera chargée de prolonger les débats. L’issue finale ne devrait cependant pas être connue avant la fin des Jeux olympiques et paralympiques de Paris 2024.