Vers une nouvelle dérogation au secret médical en cas de danger immédiat ?

Le secret sur les informations confiées ou apprises par le médecin dans l’exercice de sa profession est à la base de la déontologie médicale. Ce principe, incontournable, général et absolu depuis Hippocrate, n’a cessé d’être davantage affirmé au fil des années. Depuis la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, il est inscrit dans le code de la santé publique, faisant partie des droits essentiels des personnes en matière de santé. Il s’impose quel que soit le mode de soins : en cabinet libéral, en établissement de santé, au sein d’un groupement de coopération sanitaire, ou dans toute autre organisation participant à la prévention et aux soins. En déontologie, le principe figure en tête des exigences déontologiques, et le serment médical en fait aussi un élément majeur (v. encadré page 606).
Le secret concerne toutes les informations sur la personne du patient, venues à la connaissance du médecin, qu’elles soient de nature médicale ou administrative. Il couvre non seulement les informations qui sont confiées directement par le malade à son médecin mais aussi celles qui viennent à sa connaissance par d’autres moyens dans l’exercice de sa fonction.
Si quelques situations permettent le partage des informations entre plusieurs soignants, concernant une même personne, il faut noter que cette personne, dûment informée, peut refuser, à tout moment, que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé.
Le secret est encore absolu en ce sens que le patient ne peut en délier le médecin. La règle vaut du vivant du malade comme après sa mort, ce qui se justifie par le fait que l’intéressé, lorsqu’il indique délier son médecin du secret, ne sait pas exactement quelle peut être la portée d’une telle intention. Le soignant ne peut se servir des informations dont il dispose que pour conduire les traitements nécessaires (v. encadré page 607).
La violation du secret médical est une infraction pénale punie de peine de prison et d’amende. Est aussi puni le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication d’informations à caractère secret.
Le code pénal indique ainsi, à l’article 226-13, « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. »

Mais, au fil des années, bon nombre de situations sont apparues dans lesquelles un intérêt supérieur s’opposait au seul intérêt de la personne du patient. Or la mission du médecin est double. Il défend l’intérêt de la personne qu’il soigne. Mais il se doit aussi de défendre l’intérêt collectif.
Le principe du secret étant énoncé par la loi, il est établi de manière formelle que seule la loi peut ériger une dérogation à la règle.
Dans ce cadre, certaines situations portant sur le danger couru par un ou des tiers ont été traitées. Des dérogations au secret sont alors prévues.
Des révélations facultatives sont permises dans trois hypothèses, ­selon une procédure précise d’après les dispositions de la loi :
– les révélations visant le cas d’une personne usant de façon illicite de stupéfiants, le directeur général de l’agence régionale de santé pouvant être saisi du cas d'une personne usant d’une façon illicite de stupéfiants soit par le certificat d’un ­médecin, soit par le rapport d’une assistante sociale, en vue d’un examen médical et d’une enquête sur la vie familiale, professionnelle et sociale de l’intéressé ;
– les sévices ou privations sur ­mineurs et personnes vulnérables (v. encadré page 607) ;
– les sévices ou privations sur des personnes majeures, la révélation étant alors soumise à leur accord (v. encadré page 607) ;
– la détention d’une arme ou la manifestation de l’intention d’en acquérir une.
Néanmoins, le code de déontologie indique l’obligation de mettre en œuvre les moyens les plus adéquats dans le cas du mineur ou de la personne qui n’est pas en mesure de se protéger. Mais des circonstances particulières, appréciées en conscience, permettent de décider différemment. La pratique démontre que les alertes aux autorités sont encore fort peu utilisées par les médecins.^a
Par ailleurs, sont autorisés, de manière obligatoire ou facultative selon les cas :
– les révélations visant le cas d’une personne usant de façon illicite de stupéfiants ;
– en psychiatrie, les certificats médicaux nominatifs et circonstanciés en vue de l’admission sans le consentement du malade, sur demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, ou encore sur décision du représentant de l’État ;
– le signalement des maladies qui nécessitent une intervention urgente, et des maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l’évaluation de la politique de santé publique (v. encadré page 607).

Au vu de l’évolution des formes de violence, la question se pose maintenant de savoir s’il ne conviendrait pas d’ajouter aux dérogations existantes la situation du médecin qui prend conscience d’un grave danger lié à la situation de l’un de ses patients. Cela peut concerner une série d’hypothèses : une situation familiale, un contexte d’infraction pénale, des ­propos particulièrement inquiétants tenus par un patient à l’encontre d’un tiers…
Ces derniers temps, deux situations ont donné lieu à débats. La première concerne la situation de risque que fait courir un patient à un tiers. La seconde, à l’inverse, le risque que court un patient. Ces situations relèvent de l’urgence.
Il y a quelques années, un dramatique crash aérien mettait en lumière la première hypothèse. À cette occasion, le Conseil national de l’Ordre des ­médecins publiait, le 3 avril 2015, un communiqué indiquant qu’« à titre exceptionnel et en cas de risque grave et imminent de mise en danger d’autrui, qu’il ne peut prévenir autrement, et après qu’il ait épuisé toute autre solution, le médecin peut… s’affranchir du secret médical en informant le médecin chargé de la santé au travail, sinon en saisissant le procureur de la République ». L’état de nécessité absolue justifiait cette prise de position.
Ces derniers mois, la question des violences conjugales a été largement débattue, avec l’hypothèse d’un nouveau texte faisant obligation, et non plus simple faculté, au médecin de révéler sans l’accord de la victime. C’est la seconde situation évoquée.
Au jour de la rédaction du présent article, une proposition de loi a été adoptée en première lecture par ­l’Assemblée nationale.^b
Intitulé « Proposition de loi visant à protéger les victimes de violences conjugales », ce projet déroule une série de mesures destinées à éloigner de leurs victimes les auteurs de telles violences : suspension du droit de ­visite sur l’enfant mineur, décharge de l’obligation alimentaire pour ceux qui devaient cette obligation à l’auteur des violences, renforcement des peines pour harcèlement, saisie des armes, interdiction de paraître.
Surtout, un alinéa supplémentaire compléterait l’article 226-14 du code pénal, texte prévoyant les trois hypothèses de dérogation facultative au secret citées ci-dessus.
Une quatrième hypothèse serait ajoutée.^c La règle du respect du secret ne serait pas applicable au médecin ou à tout autre professionnel de santé portant à la connaissance du procureur de la République une information préoccupante relative à des violences exercées au sein d’un couple. Deux conditions seraient posées à cette révélation. Le professionnel devrait avoir l’intime conviction que la victime majeure est en danger immédiat. Cette victime devrait se trouver sous l’emprise de l’auteur des violences.
Le médecin ou le professionnel devrait s’efforcer d’obtenir l’accord de la victime majeure. S’il n’y parvient pas, il devrait l’informer du signalement fait auprès du procureur.
Une telle évolution est soutenue par le Conseil national de l’Ordre des ­médecins,^d sous réserve toutefois de l’ajout de l’urgence vitale.
Ainsi une nouvelle dérogation permissive obligatoire serait installée.
Celle-ci se justifie tant les victimes de violences intraconjugales appellent attention et protection.
Néanmoins, la mise en œuvre du texte ne manquera pas de susciter d’éminentes difficultés. Celles-ci ont d’ailleurs déjà été soulevées. Avant tout, il ne faut en aucune façon décourager les victimes de se rendre chez leur médecin et de lui confier la situation de violence. La confiance envers le praticien est fondamentale pour la personne en difficulté familiale grave. Pouvoir dialoguer sans arrière-­pensée liée à un risque de divulgation non souhaitée demeure essentiel.
Une seconde difficulté réside dans l’appréciation que devraient faire les médecins de l’immédiateté du danger d’une part, et de la notion d’emprise d’autre part. Si le praticien connaît bien l’entière famille concernée, s’il lui délivre habituellement des soins, il peut avoir la capacité d’apprécier ce qu’il en est exactement. En revanche, si la victime le consulte pour la première fois, et présente des signes physiques de violences, comment juger valablement de son environnement et de l’immédiateté du danger ?
De plus, lorsque le dialogue avec la victime est le seul élément dont dispose le professionnel, la notion d’emprise sera certainement difficile à apprécier.

Depuis bien longtemps, le secret médical, règle intangible, est source de délicates interrogations dans un bon nombre de situations où des intérêts opposés s’affrontent. Périodiquement, ces questions sont à nouveau posées. Il en est ainsi lorsque le médecin a connaissance d’un risque grave et imminent que fait courir un patient à autrui, ou que court un patient.
En toute hypothèse, la décision revient toujours au seul médecin, en son âme et conscience, après avoir tenté de toutes les manières possibles de faire prendre conscience au ­patient du danger qu’il fait courir à ­autrui ou qu’il court. En agissant ainsi, le médecin maintient le lien de confiance, toujours essentiel à la réussite des soins. Il doit poursuivre en l’état autant qu’il est possible.
Si la rupture du secret est envisagée, elle ne peut l’être que si, outre le degré extrême de gravité, le médecin a conscience de l’imminence de ce ­péril. C’est là une condition essentielle pour justifier la dérogation à la confidentialité.
Une décision de dérogation au secret doit toujours faire l’objet d'une procédure tracée clairement et précisément dans le dossier de l’intéressé, avec ­indications des motifs la justifiant.
Il faut aussi rappeler qu’une hospitalisation du patient peut être la solution pour écarter le danger, quel qu’il soit.
Il appartiendra toujours au professionnel d’apprécier s’il se situe dans un contexte où l’immédiateté du ­danger appelle une dérogation à la confidentialité. Le comportement de celui qui fait courir un danger à un tiers, l’examen de la victime de violences et le dialogue avec elle ­permettent-ils de conclure qu’il y a danger immédiat, ou encore emprise ?
Le dialogue avec un confrère, sans attendre, peut aider à une décision. Une autre solution serait que le ­médecin, auquel se pose la question de cette éventuelle levée du secret, puisse, s’il le souhaite, en discuter en urgence avec l’Ordre national des médecins, où il serait bien que soit mise en place une permanence de quelques médecins référents, spé­cialisés en ce domaine.
Sur le thème du secret médical, et des dérogations qui lui sont apportées, les enseignements à l’intention des personnels de santé seront toujours indispensables à tous niveaux, tant en formation initiale qu’en formation permanente. Tout autre moyen d’information doit venir renforcer ces enseignements. Dans l’exercice quotidien de la médecine, le respect ou la levée de la confidentialité est l’une des questions les plus délicates à résoudre.