Le vertige est une illusion de mouvement rotatoire du sujet ou de son environnement. À cette définition simple correspond un vécu du patient très variable, obligeant le praticien à un interrogatoire très précis pour faire la part entre le vrai vertige et ce qui ne l’est pas.
La compréhension du diagnostic et du bilan d’un vertige nécessite la connaissance du fonctionnement du système vestibulaire. Le but final est le maintien de la posture et d’une image stable sur la rétine. Ceci est rendu possible par les efférences des noyaux vestibulaires vers les motoneurones de la moelle épinière (voie vestibulo-spinale) et ceux des muscles oculomoteurs (voie vestibulo-oculaire).
Les noyaux vestibulaires reçoivent des informations fournies par la vision, le vestibule et la proprioception.
Les récepteurs vestibulaires labyrinthiques informent les centres des accélérations linéaires (macules utriculaire et sacculaire) et angulaires (ampoules des canaux semi-circulaires) ainsi que de la position de la tête. Ces informations sont acheminées vers les centres par les nerfs vestibulaires. Le vertige s’observera lors d’une information erronée responsable d’une sensation fausse de mouvement, et donc d’une réaction inadaptée tant au niveau moteur que visuel. On conçoit que l’origine du trouble puisse être située au niveau du vestibule, des nerfs vestibulaires ou des noyaux vestibulaires.
Le diagnostic d’un vertige repose avant tout sur les renseignements fournis par l’interrogatoire et l’examen clinique.
L’interrogatoire précise le contexte, le mode d’installation de la crise, ses caractéristiques, ses signes d’accompagnement.
L’examen clinique recherche une déviation segmentaire et un nystagmus en supprimant la fixation visuelle (lunettes de Frenzel), spontané ou provoqué par un mouvement. Il comporte toujours un examen neurologique explorant les nerfs crâniens et les voies longues.
Au terme de cette première étape, un certain nombre de diag- nostics peuvent être fortement suspectés, comme un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB), une maladie de Ménière, une névrite vestibulaire ou un vertige d’origine centrale.
Les examens complémentaires cochléo-vestibulaires relèvent du spécialiste ORL et sont plus ou moins complexes. Leurs indications sont largement fonction du contexte. Ils ne doivent pas être tous systématiquement demandés.
En dehors du VPPB, dont le diagnostic repose sur la manœuvre de Dix-Hallpike et qui ne nécessite aucun examen complémentaire, on demandera toujours une exploration de l’audition, avec une audiométrie tonale, vocale des potentiels évoqués auditifs et une étude des réflexes stapédiens.
Les épreuves vestibulaires permettent d’explorer les récepteurs vestibulaires et le fonctionnement des voies vestibulo-oculaires et vestibulo-spinales. L’examen de base actuellement est la vidéonystagmoscopie, qui permet d’étudier le fonctionnement canalaire d’une manière simple. Cependant, elle ne remplace pas complètement le classique examen vestibulaire calorique. Les potentiels évoqués otolitiques explorent les macules sacculaire et urtriculaire et les voies nerveuses qui en sont issues. Le test de la verticale subjective, plus simple, étudie la fonction utriculaire. L’Équitest permet d’analyser les différents systèmes, visuel, vestibulaire et proprioceptif. Tous ces examens renseignent sur l’état du vestibule et peuvent orienter vers un diagnostic ou le confirmer. Il ne remplace pas l’analyse clinique, qui reste essentielle.
Les indications de l’imagerie sont fondamentales à connaître dans le cadre du diagnostic d’un vertige. Ces examens, en fonction du contexte, sont à réaliser en urgence ou en différé.
L’examen TDM du rocher en coupes fines va permettre le diagnostic d’une fracture du rocher, d’une fistule périlymphatique, d’une déhiscence du canal supérieur, de l’ouverture du labyrinthe par une tumeur ou un cholestéatome, d’une dilatation de l’aqueduc du vestibule.
L’examen TDM crânien avec injection peut être demandé en urgence pour le diagnostic d’un accident vasculaire de la fosse postérieure.
Le problème essentiel est en fait l’indication de l’IRM. Elle permet l’exploration de la fosse postérieure, angle pontocérébelleux, tronc cérébral ainsi que les liquides endolabyrinthiques.
Elle peut être demandée en urgence pour le diagnostic des accidents vasculaires ou secondairement pour le diagnostic d’une tumeur de l’angle pontocérébelleux ou du tronc, d’une sclérose en plaques et depuis peu d’une maladie de Ménière.
La compréhension du diagnostic et du bilan d’un vertige nécessite la connaissance du fonctionnement du système vestibulaire. Le but final est le maintien de la posture et d’une image stable sur la rétine. Ceci est rendu possible par les efférences des noyaux vestibulaires vers les motoneurones de la moelle épinière (voie vestibulo-spinale) et ceux des muscles oculomoteurs (voie vestibulo-oculaire).
Les noyaux vestibulaires reçoivent des informations fournies par la vision, le vestibule et la proprioception.
Les récepteurs vestibulaires labyrinthiques informent les centres des accélérations linéaires (macules utriculaire et sacculaire) et angulaires (ampoules des canaux semi-circulaires) ainsi que de la position de la tête. Ces informations sont acheminées vers les centres par les nerfs vestibulaires. Le vertige s’observera lors d’une information erronée responsable d’une sensation fausse de mouvement, et donc d’une réaction inadaptée tant au niveau moteur que visuel. On conçoit que l’origine du trouble puisse être située au niveau du vestibule, des nerfs vestibulaires ou des noyaux vestibulaires.
Le diagnostic d’un vertige repose avant tout sur les renseignements fournis par l’interrogatoire et l’examen clinique.
L’interrogatoire précise le contexte, le mode d’installation de la crise, ses caractéristiques, ses signes d’accompagnement.
L’examen clinique recherche une déviation segmentaire et un nystagmus en supprimant la fixation visuelle (lunettes de Frenzel), spontané ou provoqué par un mouvement. Il comporte toujours un examen neurologique explorant les nerfs crâniens et les voies longues.
Au terme de cette première étape, un certain nombre de diag- nostics peuvent être fortement suspectés, comme un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB), une maladie de Ménière, une névrite vestibulaire ou un vertige d’origine centrale.
Les examens complémentaires cochléo-vestibulaires relèvent du spécialiste ORL et sont plus ou moins complexes. Leurs indications sont largement fonction du contexte. Ils ne doivent pas être tous systématiquement demandés.
En dehors du VPPB, dont le diagnostic repose sur la manœuvre de Dix-Hallpike et qui ne nécessite aucun examen complémentaire, on demandera toujours une exploration de l’audition, avec une audiométrie tonale, vocale des potentiels évoqués auditifs et une étude des réflexes stapédiens.
Les épreuves vestibulaires permettent d’explorer les récepteurs vestibulaires et le fonctionnement des voies vestibulo-oculaires et vestibulo-spinales. L’examen de base actuellement est la vidéonystagmoscopie, qui permet d’étudier le fonctionnement canalaire d’une manière simple. Cependant, elle ne remplace pas complètement le classique examen vestibulaire calorique. Les potentiels évoqués otolitiques explorent les macules sacculaire et urtriculaire et les voies nerveuses qui en sont issues. Le test de la verticale subjective, plus simple, étudie la fonction utriculaire. L’Équitest permet d’analyser les différents systèmes, visuel, vestibulaire et proprioceptif. Tous ces examens renseignent sur l’état du vestibule et peuvent orienter vers un diagnostic ou le confirmer. Il ne remplace pas l’analyse clinique, qui reste essentielle.
Les indications de l’imagerie sont fondamentales à connaître dans le cadre du diagnostic d’un vertige. Ces examens, en fonction du contexte, sont à réaliser en urgence ou en différé.
L’examen TDM du rocher en coupes fines va permettre le diagnostic d’une fracture du rocher, d’une fistule périlymphatique, d’une déhiscence du canal supérieur, de l’ouverture du labyrinthe par une tumeur ou un cholestéatome, d’une dilatation de l’aqueduc du vestibule.
L’examen TDM crânien avec injection peut être demandé en urgence pour le diagnostic d’un accident vasculaire de la fosse postérieure.
Le problème essentiel est en fait l’indication de l’IRM. Elle permet l’exploration de la fosse postérieure, angle pontocérébelleux, tronc cérébral ainsi que les liquides endolabyrinthiques.
Elle peut être demandée en urgence pour le diagnostic des accidents vasculaires ou secondairement pour le diagnostic d’une tumeur de l’angle pontocérébelleux ou du tronc, d’une sclérose en plaques et depuis peu d’une maladie de Ménière.