Vieillissement normal

Le vieillissement d’un organisme est défini comme un processus physiologique qui modifie sa structure et ses fonctions. La notion de physiologie exclut les modifications induites par les pathologies. C’est un processus lent, progressif, inéluctable et irréversible résultant des effets des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Le vieillissement seul n’est jamais responsable d’une situation médicale aiguë.
La vieillesse connaît plusieurs définitions en fonction des secteurs d’activité. Elle est la partie de la vie correspondant à l’aboutissement du vieillissement ou d’un cycle. Une personne est considérée comme âgée à partir de 60 ans pour les prestations sociales (Allocation personnalisée d’autonomie…), à partir de 65 ans pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), à partir de 75 ans pour le risque de fragilité, et les services médicaux destinés aux personnes âgées.
La gérontologie est l’étude du vieillissement sous tous ces aspects : médical, sociologique, éthique, culturel, démographique… Par définition, il s’agit d’un champ d’étude interdisciplinaire, au carrefour de nombreuses sciences.
La gériatrie correspond à l’aspect médical de la gérontologie, c’est la discipline médicale qui prend en charge et étudie les personnes âgées.
Quel que soit leur lieu d’exercice, la majorité des médecins sont amenés à prendre en charge des personnes âgées. Une bonne connaissance du vieillissement physiologique est indispensable afin de distinguer les effets du vieillissement de ceux des maladies fréquentes avec l’âge. En effet, il est important de ne pas attribuer à tort certains symptômes aux effets seuls du vieillissement alors qu’ils sont l’expression d’une pathologie nécessitant une prise en charge spécifique. A contrario, il est également important de ne pas considérer comme pathologiques les manifestations du vieillissement physiologique afin de ne pas exposer le patient à des explorations ou des traitements inutiles.
Outre les définitions, il convient de connaître les aspects démo­graphiques, sociaux et économiques liés au vieillissement, ainsi que les effets du vieillissement sur l’organisme, pour permettre une approche globale et adaptée des problèmes rencontrés par les personnes âgées.

Les conséquences démographiques, économiques et sociales du vieillissement sont fonction de l’évolution du taux de mortalité, de la longévité, de l’espérance de vie, dont l’espérance de vie sans incapacité. La longévité maximale définie par la durée de vie maximale observée pour une espèce donnée est de 122 ans pour l’espèce humaine (record de Jeanne Calment depuis 1997).
L’espérance de vie est le nombre moyen d’années de vie pour un âge donné. Elle est estimée par un calcul impliquant le taux de mortalité pour une population donnée, en fonction de tranches d’âge. En France, en 2015, selon les données de l’Insee, l’espérance de vie à la naissance est de 85 ans pour les femmes et de près de 80 ans pour les hommes. L’espérance de vie peut être définie à tout âge. Pour les femmes, elle est de 27 ans à 60 ans, de près de 11 ans à 80 ans et de 5 ans à 90 ans. Pour les hommes, elle est de 23 ans à 60 ans, de 9 ans à 80 ans et de 4 ans à 90 ans (fig. 1).
L’espérance de vie sans incapacité est la durée de vie moyenne sans limitation irréversible d’activité dans la vie quotidienne ni incapacité. En 2015, selon les données de l’Insee, l’espérance de vie sans incapacité à la naissance est de 62 ans pour les hommes et 64 ans pour les femmes. Depuis la Seconde Guerre mondiale, l’espérance de vie totale et l’espérance de vie sans incapacité ont progressé sans interruption, en moyenne de 1,3 an tous les 10 ans (données Insee).
Le vieillissement démographique correspond au changement de la structure de la population, selon le rapport effectif de sujets âgés/sujets jeunes. Il résulte de l’effet conjugué de l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance et de la baisse de la natalité, et a des conséquences économiques et sociales importantes.

Si le vieillissement peut apparaître comme une contrainte économique majeure, il constitue aussi une réelle opportunité. Les nouveaux besoins économiques, technologiques et industriels liés à l’avancée en âge ouvrent un champ vaste pour l’économie et l’industrie, avec le développement des géronto-technologies appelé « silver economy ». Certains secteurs vont profiter de la hausse de la demande liée à l’augmentation du nombre de personnes âgées, que ce soit pour les personnes âgées autonomes et actives ou ayant des incapacités :

• la santé : soins à domicile, médecine à distance, objets de santé connectés... ;
• la sécurité et l’autonomie : téléassistance, détecteurs... ;
• l’habitat : logements adaptés, domotique... ;
• les services à la personne : aide ménagère... ;
• les loisirs : tourisme, sport, jeux... ;
• la communication : téléphones mobiles, tablettes, internet... ;
• les transports : aides à la mobilité, transports adaptés…

L’activité économique liée aux personnes âgées, notamment pour les personnes âgées dépendantes, inclut la possibilité d’emplois dans le secteur des aides à domicile, dans les établissements gériatriques et dans le secteur médico-social. Le corollaire de ces activités économiques générées est leur coût et leur financement. Ce phénomène de dépendance en lien avec de nombreuses maladies chroniques va entraîner une augmentation des dépenses de santé : dépenses en matière de soins, de traitements et d’hospitalisations ; dépenses en termes de prestations sociales attribuées aux personnes âgées dépendantes (APA), dépenses en termes d’aides à domicile, de professionnalisation et de l’amélioration de l’offre des services à domicile.

Il est important d’évoquer également le rôle essentiel des personnes âgées dans le tissu social de notre société. En effet, les seniors sont souvent socialement actifs, notamment en s’impliquant dans des emplois bénévoles (conseillers municipaux non indemnisés et emplois bénévoles proposés par les organisations caritatives…). En outre, les parents âgés aident leurs enfants, soit financièrement, soit par des prestations de service (garde des petits-enfants) et peuvent répondre aux aléas et aux difficultés de la vie de leurs enfants. La représentation sociale des personnes âgées est complexe. La vision négative de la vieillesse est liée à la représentation de la personne âgée à travers la maladie, la dépendance, la solitude et les nombreuses pertes assimilées à des régressions. La représentation positive et équilibrée du vieillissement représente les personnes âgées comme des êtres autonomes, c’est-à-dire qu’elles peuvent s’affirmer, choisir leur vie, avec sagesse et expérience, avoir une place dans des groupes d’appartenance comme le repère et l’union d’une famille. Cette représentation du vieillissement permettrait de lutter contre l’âgisme. En effet, d’après l’OMS, l’âgisme, défini par « le fait d’avoir des préjugés ou un comportement discriminatoire envers des personnes ou des groupes en raison de leur âge », est un comportement largement répandu, y compris au sein des établissements de santé où les personnes âgées sont le plus vulnérables.

Le vieillissement se manifeste à tous les niveaux de l’organisation biologique, de la cellule à l’organe, à l’organisme entier. Il s’agit d’un processus complexe et multifactoriel qui fait intervenir des facteurs génétiques et environnementaux. Il est le résultat d’accumulations de lésions cellulaires au cours du temps. En effet, l’équilibre entre les lésions cellulaires induites par des facteurs environnementaux ou des facteurs endogènes et les capacités de l’organisme à réparer ces lésions cellulaires ou à éliminer les toxiques cellulaires s’altère avec l’avancée en âge : les lésions cellulaires augmentent alors que les capacités de réparation ou d’élimination diminuent. De nombreux mécanismes moléculaires et cellulaires sont impliqués dans ce processus de vieillissement. En 2013, dans une revue de la littérature, Lopez et al. ont détaillé ces différents mécanismes et proposé trois catégories: les lésions primaires étant des mécanismes moléculaires d’emblée délétères ; les réponses cellulaires compensatoires qui atténuent initialement les lésions primaires mais qui, si elles sont exacerbées, deviennent elles-mêmes délétères ; et enfin les conséquences des deux éléments précédents combinés (fig. 2).
Les principaux mécanismes biologiques impliqués dans le vieillissement sont les suivants :

• instabilité génomique : l’intégrité et la stabilité de l’ADN nucléaire et mitochondrial sont continuellement défiées par des agents physiques, chimiques et biologiques exogènes, ainsi que par des facteurs intrinsèques (erreurs de réplication de l’ADN, radicaux libres…). Ces lésions génétiques sont très diverses et comprennent des mutations ponctuelles, des translocations, les gains et pertes chromosomiques... Avec l’avancée en âge, ce phénomène augmente car les mécanismes de réparation de l’ADN, capables de traiter la plupart des dommages infligés à l’ADN, diminuent ;
• attrition des télomères : l’intégrité des chromosomes est préservée par les télomères, séquence non codante d’ADN qui se trouve en partie extrême des chromosomes et qui permet leur stabilité. Ces télomères raccourcissent à chaque réplication cellulaire, rendant le chromosome vulnérable. À cela s’ajoute une autre particularité : non seulement les télomères sont progressivement raccourcis, mais les lésions de l’ADN au niveau des télomères deviennent invisibles aux processus de réparation de l’ADN et, par conséquent, provoquent des effets cellulaires délétères tels que la sénescence et/ou l’apoptose ;
• altérations épigénétiques : selon l’Inserm, « l’épigénétique correspond à l’étude des changements dans l’activité des gènes n’impliquant pas de modification de la séquence d’ADN. Contrairement aux mutations qui affectent la séquence d’ADN, les modifications épigénétiques sont réversibles ». Les altérations épigénétiques en lien avec le vieillissement sont des modifications de méthylation de l’ADN, les modifications post-traductionnelles des histones, et les modifications de la chromatine ;
• perte de l’homéostasie des protéines : le vieillissement est associé à une altération de l’homéostasie des protéines (organisation et repliement correct des protéines cellulaires). Ces quatre mécanismes biologiques sont dits primaires car ils sont d’emblée délétères pour le fonctionnement cellulaire. Au contraire, les mécanismes suivants, dits antagonistes, ont un effet bénéfique s’ils sont peu intenses, mais délétères s’ils sont exacerbés :

. la dérégulation du métabolisme énergétique : de nombreuses données attestent que le processus de détection des nutriments cellulaires est altéré avec le vieillissement. Une détection optimale des nutriments est évidemment importante pour la survie, mais en excès et au fil du temps elle devient délétère ;
. la dysfonction mitochondriale : en produisant l’énergie cellulaire sous forme d’ATP, les mitochondries génèrent aussi des radicaux libres, qui induisent des dommages macromoléculaires, dont l’accumulation perturbe l’ensemble du métabolisme cellulaire et l’intégrité du matériel génétique ;
. la sénescence cellulaire : elle induit un arrêt essentiellement irréversible du cycle cellulaire, associé à la création d’un environnement pro-inflammatoire (synthèse de cytokines inflammatoires en faible quantité). L’objectif premier est de prévenir la propagation de cellules endommagées et de stimuler leur élimination par le système immunitaire. Avec le vieillissement, ces cellules sénescentes s’accumulent dans les tissus, entraînant une inflammation à bas bruit (« inflamm-aging »).
Tous ces mécanismes biologiques ont des conséquences telles que :

• l’épuisement des cellules souches : la perte de quantité et d’efficacité des cellules souches chargées de régénérer les tissus freine le renouvellement cellulaire, comme cela a été démontré pour différents tissus comme l’os ou le muscle ;
• l’altération de la communication intercellulaire : en plus des altérations des cellules elles-mêmes, le vieillissement induit des changements au niveau de la communication intercellulaire, qu’elle soit endocrinienne, neuroendocrinienne ou neuronale.

Particularités cliniques

Le vieillissement entraîne une diminution des capacités fonctionnelles dont l’intensité est variable d’un organe à l’autre, d’un individu à l’autre à âge égal. Cette réduction des capacités fonctionnelles de réserve entraîne une réduction de capacité d’adaptation ou de réaction face au stress (fig. 3). Les différents effets du vieillissement sur chaque organe sont présentés dans le tableau. Contrairement aux idées reçues, les modifications physiologiques en lien avec le vieillissement peuvent débuter précocement au cours de la vie d’un individu, par exemple vers 40 ans pour le vieillissement musculaire (fig. 4). Le vieillissement est physiologique, il n’entraîne pas à lui seul une pathologie d’organe, mais il en est un facteur de risque. Par exemple, dans le cadre du vieillissement métabolique, il existe une résistance accrue à l’insuline qui explique pourquoi l’âge est un facteur de risque de développer un diabète de type 2.

Particularités biologiques

Les valeurs normales des examens biologiques sont établies à partir de population d’adultes jeunes en bonne santé. Les valeurs biologiques usuelles pour la population âgée sont difficiles à établir car il est compliqué d’établir une population de référence. Les électrolytes sanguins, la créatininémie, les enzymes hépatiques, l’hémoglobine, les leucocytes, les plaquettes, et la PaCO₂ sont peu ou pas modifiés avec l’avancée en âge. Les valeurs de référence de la ferritine sont légèrement augmentées. De même, la concentration plasmatique de BNP est plus élevée chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, en lien avec la diminution de la clairance rénale et les altérations de la structure myocardique.

Particularités psychologiques

Les situations de souffrance psychique sont nombreuses : deuils de proches, défaillance de fonction (motrice, visuelle...) et/ou apparition d’une dépendance. Le vieillissement psychologique est un processus complexe qui dépend de nombreux facteurs : le vieillissement cérébral, les événements de vie, le regard des autres et de la société sur l’avancée en âge, la personnalité et les représentations de soi et du monde construites tout au long de sa vie.

L’état de santé d’un individu résulte des effets du vieillissement propre à cet individu associés aux conséquences des maladies auxquels il a pu être exposé, que ce soit les maladies aiguës avec séquelles fonctionnelles ou les maladies chroniques. La diminution des capacités fonctionnelles est donc fonction de ces deux paramètres. Le rapport mondial de l’OMS sur le vieillissement et la santé définit le vieillissement en bonne santé comme le fait de développer et de maintenir des capacités fonctionnelles qui favorisent le bien-être. Pour se faire, il semble important de limiter les effets du vieillissement normal et également de prévenir les maladies chroniques.

Bien que le vieillissement normal soit universel et inéluctable, des travaux de recherche fondamentaux et cliniques montrent des possibilités de modulation des mécanismes biologiques cités précédemment. Les facteurs environnementaux et d’agression extrinsèques semblent être plus facilement modulables dans un premier temps.
L’activité physique régulière, adaptée aux handicaps de chaque individu, permet de ralentir la diminution de masse musculaire, celle de la force musculaire, de ralentir l’augmentation de la masse grasse et donc de l’insulinorésistance, et de conserver des fonctions respiratoires et cardiovasculaires. L’activité physique permet également d’améliorer la qualité du sommeil, les symptômes psychologiques et le sentiment de bien-être. Une activité physique régulière est donc recommandée chez la personne âgée pour préserver ces capacités fonctionnelles.
Des interventions nutritionnelles ont été proposées. Les différentes études sur la restriction calorique chez l’homme ont été délétères, de plus celle-ci expose à une fonte musculaire, elle-même délétère chez le sujet âgé. Les administrations de supplémentation vitaminique n’ont pas fait preuve de leur efficacité non plus, sauf pour la supplémentation systématique en vitamine D pour la prévention de l’ostéoporose et de la perte musculaire.
Les interventions biopharmacologiques pour lutter contre le stress oxydatif, les modifications moléculaires et les déficits hormonaux n’ont pas montré leur intérêt à ce jour.

Certaines pathologies telles que le diabète, les pathologies cardiovasculaires, la dépression, les troubles cognitifs présentent un haut risque d’entraîner une diminution des capacités fonctionnelles au cours du vieillissement et donc d’avoir pour conséquence une perte d’autonomie physique et intellectuelle. Dans l’objectif d’un vieillissement en bonne santé, il est donc indispensable de prévenir et dépister ces pathologies dans leur ensemble.
De plus, d’autres affections plus spécifiques du sujet âgé sont prioritairement associées à la perte de capacités fonctionnelles telles que les troubles de la mobilité, les troubles nutritionnels, l’altération des sens… L’approche intégrée de ces paramètres devrait permettre de retarder la perte d’autonomie et la dépendance. Pour cela, il est nécessaire de faire un screening à l’aide d’un outil d’évaluation reconnu. Si le screening s’avère positif, une évaluation plus approfondie sera nécessaire pour l’élaboration d’un plan de soins personnalisé (v. Évaluation gériatrique, item 126).

Une bonne connaissance du vieillissement physiologique est essentielle afin de distinguer les effets du vieillissement de ceux des maladies fréquentes avec l’âge, de mieux interpréter l’expression et l’évolution particulière des certaines pathologies. Sachant que le vieillissement entraîne une diminution des capacités fonctionnelles au niveau d’un organe ou d’un individu, l’entretien de ces réserves tout au long de la vie est indispensable, par des activités physiques et/ou intellectuelles, ainsi que par la prévention de maladies chroniques ou aiguës.