Covid-19 : pourquoi un risque accru d’embolie pulmonaire ?

Les premières études descriptives de patients Covid-19 rapportaient déjà des cas d’embolie pulmonaire chez ceux qui s’étaient aggravés cliniquement et avaient décompensé sur le plan respiratoire.
Depuis, nombre d’études sont parues, les radiologues décrivant de plus en plus de cas d’embolies pulmonaires chez des patients infectés par le SARS-CoV-2, ce qui les a conduit à modifier rapidement leur pratique par la réalisation de tomodensitométries (TDM) avec injection.
Une étude rétrospective, menée par l’équipe du CHU de Besançon, s’est intéressée aux patients ayant eu une angioTDM, dans un contexte d’infection sévère (ventilation mécanique ou comorbidités) ; 23 des 100 patients avaient une embolie pulmonaire. Chez ces mêmes patients, l’infection était plus sévère, nécessitant plus souvent une prise en charge en soins intensifs, avec une ventilation mécanique plus fréquente (65 vs 25 % en l’absence d’embolie). L’embolie pulmonaire n’était pas plus fréquente en cas de lésions parenchymateuses plus étendues.
L’équipe lilloise rapporte également une prévalence accrue d’embolies pulmonaires chez des patients Covid+ hospitalisés en réanimation (de l’ordre de 20 %). Ce taux apparaît bien plus élevé en comparaison à des patients hospitalisés également en soins intensifs un an plus tôt sur la même période, pour une infection grippale sévère.
 
Plusieurs pistes physiopathologiques sont avancées. Tout d’abord, un état d’hypercoagulabilité en raison de l’élévation des D-dimères et du syndrome inflammatoire important. Mais aussi possiblement en raison d’une endothéliite(ou infection des cellules endothéliales ) par le virus ; des récepteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (ACE2) étant également exprimés par les cellules endothéliales. Des signes de congestion vasculaire font d’ailleurs partie des critères diagnostiques tomodensitométriques de Covid-19.
Des facteurs de risque liés au terrain du patient sont sans doute à prendre en compte : âge, indice de masse corporelle, traitements « anti-Covid » pouvant interagir avec les traitements antithrombotiques.
Chez les patients ayant une aggravation clinique soudaine ou des taux élevés de D-dimères, une angiographie pulmonaire par TDM doit être réalisée, pour écarter une éventuelle embolie pulmonaire.
Des recommandations ont été émises concernant la prophylaxie antithrombotique des patients Covid en fonction du niveau de risque de thrombose.
 
Alexandra Karsenty, La Revue du Praticien

 

Poissy J, Goutay J, Caplan M, et al. Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients: Awareness of an Increased Prevalence. Circulation, 24 avril 2020.
Grillet F, Behr J, Calame P, et al. Acute Pulmonary Embolism Associated with COVID-19 Pneumonia Detected by Pulmonary CT Angiography. Radiology, 23 avril 2020.
Varga Z, Flammer A, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. The Lancet, 20 avril 2020.
Traitement anticoagulant pour la prévention du risque thrombotique chez un patient hospitalisé avec Covid-19 et surveillance de l’hémostase (propositions du GIHP et du GFHT), 3 avril 2020.