Vous êtes contacté, par téléphone, par un médecin généraliste au sujet de Linda, une joueuse professionnelle de golf de 38 ans, qui a des lésions buccales récurrentes douloureuses depuis six mois.     
Question 1 - Vos hypothèses diagnostiques avant votre examen clinique de la bouche sont :
Il pourrait s’agir en effet de récurrence herpétique (probablement à Herpes simplex virus de type 1 [HSV1]).
La perlèche est une infection généralement candidosique de la commissure labiale. Elle peut être douloureuse à travers la fissure qu’elle entraîne.
Même s’il est primordial de garder en tête le diagnostic de syphilis pour toute ulcération/érosion des muqueuses, les lésions de la syphilis ne sont pas douloureuses.
Le lupus peut apparaître à travers des ulcérations buccales douloureuses ou une chéilite.
Lorsque vous la recevez à l’examen clinique, vous constatez ces lésions :
Figure 1 (Antoine Bertolotti, La Revue du Praticien)
Question 2 - Vous reconnaissez sur cet examen clinique (une ou plusieurs réponses possibles) :
On ne voit qu’une principale érosion sur la lèvre inférieure.
Un muguet est un dépôt blanchâtre de la langue généralement candidosique.
La langue est normale.
Les commissures labiales sont un peu sèches, mais elles ne sont pas fissuraires comme on peut le voir dans des perlèches candidosiques.
Cliniquement, vous constatez de multiples érosions des gencives et quelques-unes sur les lèvres. La patiente rapporte avoir ces lésions depuis six mois sans réelle amélioration spontanée. Elle a essayé déjà de nombreux bains de bouche antifongiques prescrits par son dentiste, mais sans amélioration. À l’examen clinique vous identifiez des lésions croûteuses supra-centimétriques dans le milieu de son dos. Vous n’objectivez pas d’autres lésions, notamment sur le décolleté ou les avant-bras.
Question 3 - Votre principale hypothèse diagnostique est :
C’est probablement le second diagnostic à évoquer en priorité du fait de l’âge et des symptômes, mais l’absence de lésion photo-exposée et la présence de lésion croûteuse n’est pas typique d’un lupus.
Les lésions douloureuses ne sont pas compatibles. En revanche, il convient de toujours garder en tête ce diagnostic lors d’une atteinte des muqueuses buccales.
La continuité des symptômes pendant six mois et des lésions à distance ne rendent pas réellement compatible ce diagnostic.
Bien penser que la lésion croûteuse était avant tout une érosion et que celle-ci découlait d’une dermatose bulleuse.
L’atteinte candidosique buccale est la cause de perlèche, glossite, muguet mais pas d’érosion de ce type.
Question 4 - Vous suspectez une dermatose bulleuse auto-immune. Afin d’avancer au mieux sur le diagnostic, vous réalisez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Il vous faudra des examens complémentaires pour confirmer votre diagnostic.
Ces anticorps sont employés pour la recherche d’une maladie cœliaque.
Le diagnostic de bulle ou d’érosion est clinique, la confirmation de l’origine auto-immune sera anatomopathologique et biologique.
Question 5 - Vous décidez de réaliser une biopsie cutanée, les modalités de réalisation sont :
Une biopsie en peau normale ici n’a pas d’intérêt, il faut la réaliser à cheval entre la zone pathologique et la zone normale.
Il faut la réaliser à cheval entre la zone normale et la zone pathologique voire jusqu’à 1 cm de la zone pathologique afin de voir le dépôt d’immunoglobuline.
Le délai de retrait d’un point dans le dos est généralement compris entre 10 et 21 jours.
Question 6 - Vous suspectez un pemphigus, vous vous attendez à recevoir ces éléments sur le compte-rendu d’anatomopathologie (une ou plusieurs réponses exactes) :
Il s’agirait d’une pemphigoïde.
Il s’agit généralement d’IgG ou de C3. L’IgA oriente vers d’autres maladies bulleuses.
Il s’agirait alors d’une dermatose granulomateuse.
Le diagnostic de pemphigus est bien confirmé sur l’anatomopathologie.
Question 7 - Vous décidez de compléter la prise en charge par (une ou plusieurs réponses exactes) :
Traitement principalement employé dans le lupus.
Il s’agit de la prise en charge de la pemphigoïde bulleuse. Le traitement du pemphigus est une immunosuppression systémique (prednisone, rituximab ou autre immunosuppresseur).
Il n’y a pas d’intérêt à réaliser cela (c’est en revanche utile pour une furonculose, par exemple).
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