Le lait maternel est l’aliment de choix pour le nourrisson, de façon exclusive si possible jusqu’à 4 à 6 mois. Il s’agit d’un aliment presque complet, adapté à l’enfant, dont la composition varie : quotidiennement, et entre le début et la fin de la tétée. La complexité de sa composition le rend inimitable.1
L’allaitement maternel bénéfique pour la mère et l’enfant
L’allaitement maternel a un effet favorable sur la relation mère-enfant. Parmi les bénéfices pour la mère, la diminution de la prévalence de la dépression du post-partum2, du risque de cancer du sein et de l’ovaire avant la ménopause est démontrée. En outre, les infections du post-partum de la mère allaitante sont moins fréquentes.
Pour l’enfant, de multiples avantages ont été suggérés : prévention supposée des allergies, amélioration du développement cognitif3, 4, 5, diminution de la pression artérielle à l’âge adulte (insuffisante pour avoir un réel effet de santé publique), de l’incidence du diabète ou de la maladie de Crohn6… La réduction des infections, gastro-intestinales essentiellement (et dans une moindre mesure, ORL et respiratoires), est l’avantage le mieux étayé. Cet effet est démontré si l’allaitement est exclusif durant au moins trois mois mais s’estompe au-delà de six mois.
Pour l’enfant, de multiples avantages ont été suggérés : prévention supposée des allergies, amélioration du développement cognitif3, 4, 5, diminution de la pression artérielle à l’âge adulte (insuffisante pour avoir un réel effet de santé publique), de l’incidence du diabète ou de la maladie de Crohn6… La réduction des infections, gastro-intestinales essentiellement (et dans une moindre mesure, ORL et respiratoires), est l’avantage le mieux étayé. Cet effet est démontré si l’allaitement est exclusif durant au moins trois mois mais s’estompe au-delà de six mois.
Quelles limites ?
Le lait maternel est déficient en vitamines K et D, il s’agit donc de respecter les recommandations de supplémentation chez le nourrisson allaité.
L’alimentation de la mère influe sur certains composants de son lait. Par exemple, une mère végétalienne expose son enfant à une carence en vitamine B12 et en acide docosahexaénoïque (DHA, acide gras polyinsaturé à longue chaîne [AGPILC]) : une supplémentation est donc nécessaire.
Au-delà de 4 mois, la diversification alimentaire doit être menée pour agir dans la fenêtre de tolérance immunitaire et d’acceptation des nouveaux aliments, mixés puis solides. Les recommandations européennes récentes soulignent le potentiel intérêt d’établir des conseils diététiques spécifiques pour la diversification de l’enfant allaité, conseils qui font actuellement défaut. L’allaitement très prolongé justifierait également des recommandations spécifiques. En pratique par exemple, la diversification associée au lait maternel n’assure pas les besoins en fer : une supplémentation est conseillée chez l’enfant allaité au-delà de 6 mois.
Une autre limite du lait maternel est le risque de contaminations d’origine domestique ou professionnelle, justifiant une vigilance : consommation de médicaments, d’alcool, de tabac, utilisation de cosmétiques, exposition de la mère à des toxiques professionnels (pesticides, solvants...) ou domestiques. À ce titre, le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT, https://www.lecrat.fr/) est une ressource fiable, consultable par les mères comme par les professionnels de santé.
À ce propos, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) conclut qu’au niveau mondial les bénéfices de l’allaitement maternel l’emportent sur ces inconvénients liés aux contaminants. Le soutien à l’allaitement devrait cependant s’accompagner de conseils d’hygiène de vie dans ce domaine.
Enfin, il est essentiel de prévenir l’allaitement non souhaité par la mère mais imposé par la société, l’entourage, les professionnels de santé… Mieux vaut un biberon donné avec plaisir qu’une tétée donnée à contrecœur. Il faut donc encourager l’allaitement maternel sans culpabiliser les mères qui ne souhaitent pas y avoir recours.
Les complications de l’allaitement (crevasses, engorgement, mastites…) témoignent d’un accompagnement insuffisant de la mère allaitante et doivent être prises en charge. Elles ne justifient pas de renoncer à allaiter, mais invitent à mieux soutenir la mère, en l’adressant, par exemple, à une consultation spécifique en centres de Protection maternelle et infantile.
L’alimentation de la mère influe sur certains composants de son lait. Par exemple, une mère végétalienne expose son enfant à une carence en vitamine B12 et en acide docosahexaénoïque (DHA, acide gras polyinsaturé à longue chaîne [AGPILC]) : une supplémentation est donc nécessaire.
Au-delà de 4 mois, la diversification alimentaire doit être menée pour agir dans la fenêtre de tolérance immunitaire et d’acceptation des nouveaux aliments, mixés puis solides. Les recommandations européennes récentes soulignent le potentiel intérêt d’établir des conseils diététiques spécifiques pour la diversification de l’enfant allaité, conseils qui font actuellement défaut. L’allaitement très prolongé justifierait également des recommandations spécifiques. En pratique par exemple, la diversification associée au lait maternel n’assure pas les besoins en fer : une supplémentation est conseillée chez l’enfant allaité au-delà de 6 mois.
Une autre limite du lait maternel est le risque de contaminations d’origine domestique ou professionnelle, justifiant une vigilance : consommation de médicaments, d’alcool, de tabac, utilisation de cosmétiques, exposition de la mère à des toxiques professionnels (pesticides, solvants...) ou domestiques. À ce titre, le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT, https://www.lecrat.fr/) est une ressource fiable, consultable par les mères comme par les professionnels de santé.
À ce propos, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) conclut qu’au niveau mondial les bénéfices de l’allaitement maternel l’emportent sur ces inconvénients liés aux contaminants. Le soutien à l’allaitement devrait cependant s’accompagner de conseils d’hygiène de vie dans ce domaine.
Enfin, il est essentiel de prévenir l’allaitement non souhaité par la mère mais imposé par la société, l’entourage, les professionnels de santé… Mieux vaut un biberon donné avec plaisir qu’une tétée donnée à contrecœur. Il faut donc encourager l’allaitement maternel sans culpabiliser les mères qui ne souhaitent pas y avoir recours.
Les complications de l’allaitement (crevasses, engorgement, mastites…) témoignent d’un accompagnement insuffisant de la mère allaitante et doivent être prises en charge. Elles ne justifient pas de renoncer à allaiter, mais invitent à mieux soutenir la mère, en l’adressant, par exemple, à une consultation spécifique en centres de Protection maternelle et infantile.
Des contre-indications ?
Les contre-indications à l’allaitement maternel sont exceptionnelles : traitement de fond incompatible (passage dans le lait maternel), galactosémie chez le nouveau-né (le lait de mère contenant du lactose), infection maternelle par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) en cas de risque de transmission.7
Différents critères pour le choix d’un lait
Aucun lait brut de mammifère n’est adapté aux besoins du nourrisson jusqu’à 1 an, voire 3 ans. Chaque espèce a ses priorités, dictées par l’évolution.
Seules les préparations infantiles peuvent être recommandées
Le lait de vache est trop riche en protéines et sodium, pauvre en fer assimilable et en acides gras essentiels... Les laits de chèvre, d’ânesse, de brebis, de jument, vendus avec diverses allégations, ne conviennent pas aux besoins du nourrisson et l’exposent à des carences.
Les jus végétaux, parfois improprement appelés « laits », à base de châtaigne, de soja, de riz, d’amande, etc., sont souvent présentés dans des contenants rappelant les préparations infantiles. Ils attirent un certain public, séduit par leur caractère « végétal ». Ces boissons, qui n’ont de lait que l’aspect, sont totalement inadaptées au nourrisson et au jeune enfant. Elles lui font courir des risques de carences graves pouvant entraîner des séquelles, voire le décès.8
Le praticien doit rester vigilant, les firmes rigoureuses sur leurs recherches et leurs argumentaires, concernant tous les substituts proposés.
Les jus végétaux, parfois improprement appelés « laits », à base de châtaigne, de soja, de riz, d’amande, etc., sont souvent présentés dans des contenants rappelant les préparations infantiles. Ils attirent un certain public, séduit par leur caractère « végétal ». Ces boissons, qui n’ont de lait que l’aspect, sont totalement inadaptées au nourrisson et au jeune enfant. Elles lui font courir des risques de carences graves pouvant entraîner des séquelles, voire le décès.8
Le praticien doit rester vigilant, les firmes rigoureuses sur leurs recherches et leurs argumentaires, concernant tous les substituts proposés.
Différentes catégories de préparations infantiles
Les appellations « lait ou préparation pour nourrisson », « lait ou préparation de suite » remplacent désormais respectivement les anciens laits « 1er âge » et « 2e âge ». Ces mentions sur la boîte indiquent que ces substituts répondent aux règlementations européennes et aux besoins du nourrisson selon les connaissances scientifiques actuelles, suffisamment validées pour avoir été transposées dans le règlement européen.9, 10
Le terme « lait » signifie que la base vient d’un mammifère : réglementairement la vache ou la chèvre. Le terme « préparation » englobe les laits mais aussi les substituts à base végétale : le soja (tombé en désuétude depuis les alertes sur ses composés œstrogéniques) et le riz. Elles ne sont en principe pas destinées à l’enfant en bonne santé. Les protéines de riz sont hydrolysées, et ces substituts entrent dans le cadre des « denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales »10 (DADFMS), utilisables en principe sous contrôle médical mais à ce jour non remboursées. Les familles tentées par une alimentation végétarienne pour leur enfant peuvent utiliser ces préparations sans risque particulier.
Le terme « lait » signifie que la base vient d’un mammifère : réglementairement la vache ou la chèvre. Le terme « préparation » englobe les laits mais aussi les substituts à base végétale : le soja (tombé en désuétude depuis les alertes sur ses composés œstrogéniques) et le riz. Elles ne sont en principe pas destinées à l’enfant en bonne santé. Les protéines de riz sont hydrolysées, et ces substituts entrent dans le cadre des « denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales »10 (DADFMS), utilisables en principe sous contrôle médical mais à ce jour non remboursées. Les familles tentées par une alimentation végétarienne pour leur enfant peuvent utiliser ces préparations sans risque particulier.
Une composition réglementée
Une fois éliminés les laits bruts de mammifères et les jus végétaux, le praticien chargé de conseiller les parents est confronté en France à près de 300 références de préparations (tableau 1 ). Une véritable révolution s’est produite en 2016, avec un nouveau règlement européen qui a rendu obligatoire, à partir de 2020 (encadré ), l’ajout de DHA dans les substituts de lait maternel.9, 10 Conseillée depuis dix ans par les comités d’experts, dont l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), l’adjonction de cet acide gras polyinsaturé à longue chaîne (AGPI-LC) oméga 3 est enfin actée par les textes européens, à une dose comprise entre 15 et 37 mg pour 100 mL.
Des recommandations complémentaires
L’acide arachidonique (ARA) est l’équivalent, dans la famille oméga 6, du DHA dans la famille oméga 3 (deux chaînes parallèles de synthèse des AGPI-LC à partir des acides gras essentiels). Sa présence n’a pas été rendue obligatoire par le texte européen malgré son intérêt théorique relevé par les experts.9, 10, 11 Le choix devrait donc se porter sur des préparations et laits pour nourrisson qui en contiennent, avec un rapport ARA/DHA supérieur ou égal à 1, comme dans le lait maternel. En l’absence d’études scientifiques contraires, la prudence dicterait de confirmer ce conseil pour les laits de suite.
Aucune autre caractéristique n’est à ce jour un critère de choix emportant la conviction.
Le taux de protéines de la plupart des préparations actuelles a désormais diminué par rapport aux anciennes formules. Une diminution excessive exposerait cependant à un aminogramme déséquilibré : un taux de 1,3 à 1,4 g/100 mL peut être conseillé.
Les préparations comportent un taux de fer suffisant, sauf pour les enfants à risque (hypotrophes, prématurés), qui justifient une supplémentation.
Pour certains autres ingrédients, les arguments précliniques, voire cliniques préliminaires, restent à confirmer. D’autres encore ont été commercialisés sans avoir ensuite confirmé leur intérêt, d’où une vigilance intéressée et patiente sur les nouveautés nutritionnelles présentées comme décisives à leurs débuts. Citons le fer encapsulé*, la L-carnitine*, les nucléotides*, les pré-, pro*-, sym*-, post- et com-biotiques, les lipides structurés* (déplacement d’un acide gras sur le glycérol pour s’approcher des triglycérides du lait maternel), les lipides laitiers, la taurine* et, plus récemment, la lactoferrine et les HMO (human milk oligosaccharides).12
L’huile de palme a mauvaise réputation. Or si le contrôle de sa production est probablement utile pour la planète, sa présence dans les aliments infantiles ne semble pas poser pas de problème particulier.
Par rapport aux préparations issues du lait de vache, les avantages des préparations à base de lait de chèvre ne sont pas prouvés ; elles ne sont pas indiquées en cas d’allergie aux protéines du lait de vache (APLV).
Aucune autre caractéristique n’est à ce jour un critère de choix emportant la conviction.
Le taux de protéines de la plupart des préparations actuelles a désormais diminué par rapport aux anciennes formules. Une diminution excessive exposerait cependant à un aminogramme déséquilibré : un taux de 1,3 à 1,4 g/100 mL peut être conseillé.
Les préparations comportent un taux de fer suffisant, sauf pour les enfants à risque (hypotrophes, prématurés), qui justifient une supplémentation.
Pour certains autres ingrédients, les arguments précliniques, voire cliniques préliminaires, restent à confirmer. D’autres encore ont été commercialisés sans avoir ensuite confirmé leur intérêt, d’où une vigilance intéressée et patiente sur les nouveautés nutritionnelles présentées comme décisives à leurs débuts. Citons le fer encapsulé*, la L-carnitine*, les nucléotides*, les pré-, pro*-, sym*-, post- et com-biotiques, les lipides structurés* (déplacement d’un acide gras sur le glycérol pour s’approcher des triglycérides du lait maternel), les lipides laitiers, la taurine* et, plus récemment, la lactoferrine et les HMO (human milk oligosaccharides).12
L’huile de palme a mauvaise réputation. Or si le contrôle de sa production est probablement utile pour la planète, sa présence dans les aliments infantiles ne semble pas poser pas de problème particulier.
Par rapport aux préparations issues du lait de vache, les avantages des préparations à base de lait de chèvre ne sont pas prouvés ; elles ne sont pas indiquées en cas d’allergie aux protéines du lait de vache (APLV).
La concurrence dans le respect des règles
Les textes européens autorisent une grande liberté quant à la composition des substituts, tant pour les fourchettes de taux des différents ingrédients que pour leur diversité. Ceci explique le nombre de références disponibles, chaque substitut ayant ses caractéristiques propres, et son argumentaire promotionnel. Citons des effets allégués sur l’immunité, les infections, l’allergie, le développement psychomoteur, sans évoquer les troubles fonctionnels que nous aborderons plus loin.
Le but des industriels et de leurs équipes de recherche est de s’approcher le plus possible du lait maternel, en termes non seulement de composition mais aussi d’activité biologique et fonctionnelle.
D’emblée, cet objectif est hors d’atteinte, du fait de la variabilité et de la composition spécifique du lait maternel. Ces efforts sont cependant louables et devraient très progressivement améliorer les substituts.
En attendant, nous nous heurtons à des écueils qui doivent inciter à la prudence quant aux campagnes de promotion d’un substitut ou d’un autre, sans même tenir compte du surcoût, parfois important.
Il ne suffit pas d’avoir un point commun avec le lait maternel, comme d’ajouter à un substitut une substance présente dans le lait maternel (ou de même catégorie comme les prébiotiques FOS [Fructo-OligoSaccharides] et GOS [Galacto-OligoSaccharides], absents du lait maternel), pour le promouvoir à juste titre : il faut prouver, par des études préalables à la commercialisation, son intérêt physiologique pour le plus grand nombre des nourrissons. Il peut même exister des inconvénients à ajouter un élément de façon isolée (par exemple du fer sans antioxydants), et l’effet biologique ou la biodisponibilité peut différer, selon la présence ou l’absence d’autres composants.
Il ne suffit pas de décrire une caractéristique présente chez l’enfant allaité pour légitimer une modification de composition (« selles molles comme chez l’enfant allaité », « présence de bifidobactéries dans les selles comme chez l’enfant allaité ») : encore faut-il prouver l’intérêt de cette constatation pour l’enfant.
Il ne suffit pas de disposer d’études animales ou préliminaires pour démontrer l’intérêt de tel ou tel ingrédient pour l’ensemble des nourrissons.
Enfin, on ne peut utiliser les études faites par d’autres comme support pour un ingrédient. Si l’on prend l’exemple des probiotiques, les études doivent avoir été faites souche par souche, dose par dose, substitut par substitut, et les statistiques doivent être irréprochables et bien interprétées. Le terme « probiotique » recouvre de très nombreuses espèces bactériennes en principe inoffensives, dont certaines n’ont prouvé aucun effet favorable sur la santé du nourrisson.
Le but des industriels et de leurs équipes de recherche est de s’approcher le plus possible du lait maternel, en termes non seulement de composition mais aussi d’activité biologique et fonctionnelle.
D’emblée, cet objectif est hors d’atteinte, du fait de la variabilité et de la composition spécifique du lait maternel. Ces efforts sont cependant louables et devraient très progressivement améliorer les substituts.
En attendant, nous nous heurtons à des écueils qui doivent inciter à la prudence quant aux campagnes de promotion d’un substitut ou d’un autre, sans même tenir compte du surcoût, parfois important.
Il ne suffit pas d’avoir un point commun avec le lait maternel, comme d’ajouter à un substitut une substance présente dans le lait maternel (ou de même catégorie comme les prébiotiques FOS [Fructo-OligoSaccharides] et GOS [Galacto-OligoSaccharides], absents du lait maternel), pour le promouvoir à juste titre : il faut prouver, par des études préalables à la commercialisation, son intérêt physiologique pour le plus grand nombre des nourrissons. Il peut même exister des inconvénients à ajouter un élément de façon isolée (par exemple du fer sans antioxydants), et l’effet biologique ou la biodisponibilité peut différer, selon la présence ou l’absence d’autres composants.
Il ne suffit pas de décrire une caractéristique présente chez l’enfant allaité pour légitimer une modification de composition (« selles molles comme chez l’enfant allaité », « présence de bifidobactéries dans les selles comme chez l’enfant allaité ») : encore faut-il prouver l’intérêt de cette constatation pour l’enfant.
Il ne suffit pas de disposer d’études animales ou préliminaires pour démontrer l’intérêt de tel ou tel ingrédient pour l’ensemble des nourrissons.
Enfin, on ne peut utiliser les études faites par d’autres comme support pour un ingrédient. Si l’on prend l’exemple des probiotiques, les études doivent avoir été faites souche par souche, dose par dose, substitut par substitut, et les statistiques doivent être irréprochables et bien interprétées. Le terme « probiotique » recouvre de très nombreuses espèces bactériennes en principe inoffensives, dont certaines n’ont prouvé aucun effet favorable sur la santé du nourrisson.
Les aliments infantiles plus « bio » que « bio »
Les normes de l’alimentation infantile concernant les contaminants sont très strictes en termes d’obligation de résultat. Les nourrissons et jeunes enfants sont donc très protégés en consommant des préparations et aliments spécifiques. Les normes de l’alimentation « bio » sont essentiellement une obligation de moyen. Le cumul des deux cahiers des charges n’apporte donc rien à la qualité du produit final, mais répond plus à une préoccupation environnementale.
De même, certaines mentions comme « aliments naturels précieux », « 100 % français », « bien-être animal », « vaches en pâturage », « production bio locale », « ingrédients d’origine naturelle » ou « végétale »… tiennent plus d’un choix d’opinion que d’un avantage pour le nourrisson.
De même, certaines mentions comme « aliments naturels précieux », « 100 % français », « bien-être animal », « vaches en pâturage », « production bio locale », « ingrédients d’origine naturelle » ou « végétale »… tiennent plus d’un choix d’opinion que d’un avantage pour le nourrisson.
Et le lait de croissance ?
Le lait de vache peut être utilisé à partir de l’âge de 1 an, à la place d’un aliment lacté pour enfants en bas âge (lait de croissance). Pour une économie d’environ 15 euros par mois, cela supposerait de diminuer, en parallèle, les quantités de protéines et de sel, d’ajouter des acides gras essentiels (huiles végétales), du DHA (poissons gras ou micro-algues) et du fer (aliments riches en fer assimilable), d’augmenter la dose de vitamine D, voire de supplémenter en fer. Il paraît donc plus simple et plus sûr d’utiliser un lait de croissance au moins jusqu’à 3 ans.
Il est également possible de poursuivre le lait de suite, dont la composition est équivalente. Par extension de la réglementation européenne et selon les recommandations de l’ANSES, les laits de croissance contenant 12 mg, ou plus, de DHA pour 100 mL peuvent être privilégiés (la consommation de poisson gras une fois par semaine peut remplacer ce conseil à cet âge).
Il est également possible de poursuivre le lait de suite, dont la composition est équivalente. Par extension de la réglementation européenne et selon les recommandations de l’ANSES, les laits de croissance contenant 12 mg, ou plus, de DHA pour 100 mL peuvent être privilégiés (la consommation de poisson gras une fois par semaine peut remplacer ce conseil à cet âge).
Des préparations pour indications spécifiques…
Parmi les ingrédients autorisés dans la composition de substituts du lait maternel, des propriétés théoriques ou parfois étayées par quelques études sont la base d’un grand nombre de substituts dont les allégations sont plus ou moins explicites13 (tableau 2 ). Ces allégations visent le confort du nourrisson, son transit, le reflux, les pleurs, la régulation de l’appétit… Certaines sont purement commerciales, comme les laits dits « relais », qui ne reposent sur aucune base réglementaire et dont les caractéristiques sont très variables selon les marques. Quoi qu’il en soit, aucun trouble fonctionnel ne justifie l’arrêt d’un allaitement.
Par exemple, la caséine est réputée améliorer la satiété et réduire le reflux, le lactose censé favoriser le transit tout en étant impliqué dans les coliques, les lipides structurés, décrits comme capables d’améliorer la biodisponibilité du calcium et ayant un effet « transit ».
Les pré- et probiotiques sont quant à eux crédités, selon les souches et les préparations, mais parfois sans preuves scientifiques, de possibles effets favorables sur les coliques, le transit, l’allergie, le reflux, les infections. Même si le domaine est prometteur, ils tardent à prouver un intérêt décisif. La pureté des souches est un sujet de vigilance, les effets à long terme de la manipulation du microbiote restant à déterminer, pour un bénéfice modeste, prouvé essentiellement, pour certaines souches, en prévention des épisodes diarrhéiques.
Parmi les substituts conçus pour soulager les troubles fonctionnels, les laits dits « AR » (antireflux) possèdent une légitimité : ils permettent de limiter les régurgitations, banales chez le petit nourrisson. Les laits « AR » qui contiennent de l’amidon ont plus tendance à constiper et ceux qui contiennent de la caroube à accélérer le transit.
Un avantage des substituts pour troubles fonctionnels dédiés est la prise en compte de la demande des parents face aux symptômes, souvent bénins et transitoires, de leur nourrisson. Ceci peut permettre d’éviter des prescriptions indues (comme les inhibiteurs de la pompe à protons !). Il faut cependant éviter les changements multiples de lait et savoir, qu’en dehors de l’effet modeste des laits « AR », un lait thérapeutique est parfois indiqué.
Par exemple, la caséine est réputée améliorer la satiété et réduire le reflux, le lactose censé favoriser le transit tout en étant impliqué dans les coliques, les lipides structurés, décrits comme capables d’améliorer la biodisponibilité du calcium et ayant un effet « transit ».
Les pré- et probiotiques sont quant à eux crédités, selon les souches et les préparations, mais parfois sans preuves scientifiques, de possibles effets favorables sur les coliques, le transit, l’allergie, le reflux, les infections. Même si le domaine est prometteur, ils tardent à prouver un intérêt décisif. La pureté des souches est un sujet de vigilance, les effets à long terme de la manipulation du microbiote restant à déterminer, pour un bénéfice modeste, prouvé essentiellement, pour certaines souches, en prévention des épisodes diarrhéiques.
Parmi les substituts conçus pour soulager les troubles fonctionnels, les laits dits « AR » (antireflux) possèdent une légitimité : ils permettent de limiter les régurgitations, banales chez le petit nourrisson. Les laits « AR » qui contiennent de l’amidon ont plus tendance à constiper et ceux qui contiennent de la caroube à accélérer le transit.
Un avantage des substituts pour troubles fonctionnels dédiés est la prise en compte de la demande des parents face aux symptômes, souvent bénins et transitoires, de leur nourrisson. Ceci peut permettre d’éviter des prescriptions indues (comme les inhibiteurs de la pompe à protons !). Il faut cependant éviter les changements multiples de lait et savoir, qu’en dehors de l’effet modeste des laits « AR », un lait thérapeutique est parfois indiqué.
… et des préparations thérapeutiques
Les gammes très spécialisées (pour maladies métaboliques ou anomalies lymphatiques, par exemple) ne sont pas exposées ici.
Les laits hypoallergéniques (HA) ont eu leur heure de gloire. Il est étonnant de constater qu’aucune étude crédible ne démontre l’effet préventif sur les allergies de la plupart des laits HA commercialisés. Les revues récentes de la littérature font douter du bien-fondé de leur utilisation.14 L’Académie américaine de pédiatrie ne les recommande d’ailleurs plus.
Les laits sans lactose sont intéressants en pratique pour les diarrhées aiguës, sévères ou prolongées plus de cinq jours.
Les laits semi-élémentaires sont utilisés dans des situations d’intestin lésé, de malabsorption ou de maldigestion : les protéines y sont partiellement hydrolysées en petits peptides, les glucides sont simples et sans lactose, ils contiennent des triglycérides à chaîne moyenne (TCM), source de calories lipidiques facilement assimilables.
Les hydrolysats poussés de caséine ou protéines solubles sont utilisés en cas d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) et remboursés dans cette indication. Les recommandations des comités d’experts doivent être suivies, car l’efficacité allergologique et nutritionnelle de certains produits du marché n’est pas prouvée.15
Les préparations à base de riz sont en principe réservées à des enfants justifiant un régime sans lactose, ou ayant une APLV, comme alternative aux hydrolysats poussés, ou dans les cas rares d’allergie aux hydrolysats de protéines du lait de vache.
Les mélanges d’acides aminés sont des substituts spécifiques, sans lactose, sans protéines ni peptides. Ils sont utilisés dans les APLV sévères, après échec des hydrolysats poussés et des préparations à base de riz.
Les laits hypoallergéniques (HA) ont eu leur heure de gloire. Il est étonnant de constater qu’aucune étude crédible ne démontre l’effet préventif sur les allergies de la plupart des laits HA commercialisés. Les revues récentes de la littérature font douter du bien-fondé de leur utilisation.14 L’Académie américaine de pédiatrie ne les recommande d’ailleurs plus.
Les laits sans lactose sont intéressants en pratique pour les diarrhées aiguës, sévères ou prolongées plus de cinq jours.
Les laits semi-élémentaires sont utilisés dans des situations d’intestin lésé, de malabsorption ou de maldigestion : les protéines y sont partiellement hydrolysées en petits peptides, les glucides sont simples et sans lactose, ils contiennent des triglycérides à chaîne moyenne (TCM), source de calories lipidiques facilement assimilables.
Les hydrolysats poussés de caséine ou protéines solubles sont utilisés en cas d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) et remboursés dans cette indication. Les recommandations des comités d’experts doivent être suivies, car l’efficacité allergologique et nutritionnelle de certains produits du marché n’est pas prouvée.15
Les préparations à base de riz sont en principe réservées à des enfants justifiant un régime sans lactose, ou ayant une APLV, comme alternative aux hydrolysats poussés, ou dans les cas rares d’allergie aux hydrolysats de protéines du lait de vache.
Les mélanges d’acides aminés sont des substituts spécifiques, sans lactose, sans protéines ni peptides. Ils sont utilisés dans les APLV sévères, après échec des hydrolysats poussés et des préparations à base de riz.
* composés considérés comme non nécessaires dans les laits infantiles par l’Autorité européenne de sécurité sanitaire des aliments en 2014 (EFSA).
Remerciements au Dr Georges Thiebault, qui tient à jour une base de données sur la composition des substituts du lait maternel pour le site www.laits.fr de l’AFPA, et au Pr Patrick Tounian pour la relecture du manuscrit.
Encadre
Nouvelle réglementation européenne depuis février 2020
— Réduction de la limite supérieure de la teneur en protéines.
— Augmentation de la limite inférieure de la teneur en acide linoléique et de la limite supérieure de la teneur en acide alphalinolénique.
— Ajout obligatoire d’acide docosahexaénoïque (DHA) au taux minimal de 20 mg/100 kcal et maximal de 50 mg/100 kcal.
— Taux minimal de vitamine D supérieur à 2 µg/100 kcal pour les laits « 1er âge » et « 2e âge » ; taux maximal inférieur à 2,5 µg/100 kcal pour les laits « 1er âge » et à 3 µg/100 kcal pour les laits « 2e âge ».
— Restriction de l’ajout de glucose.
Références
1. Martin CR, Ling PR, Blackburn GL. Review of infant feeding: key feature of breast milk and infant formula. Nutrients 2016;8:279.
2. Dias CC, Figueiredo B. Breastfeeding and depression: a systematic review of the literature. J Affect Disord 2015;171:142-54.
3. Makrides M, Neumann MA, Byard RW, Simmer K, Gibson RA. Fatty acid composition of brain, retina, and erythrocytes in breast- and formula-fed infants. Am J Clin nutr 1994;60:189-94.
4. Kafouri S, Kramer M, Leonard G, Perron M, Pike B, Richer L, et al. Breastfeeding and brain structure in adolescence. Int J Epidemiol 2013;42:150-9.
5. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-35.
6. Barclay AR, Russell RK, Wilson ML, Gilmour WH, Satsangi J, Wilson DC. Systemactic review: the role of breastfeeding in the development of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr 2009;155:421-6.
7. Sibiude J. Transmission mère-enfant du VIH : un succès de la prevention. Rev Prat 2021;71:960-2.
8. Lemale J, Salaun JF, Assathiany R, Garcette K, Peretti N, Tounian P. Replacing breastmilk or infant formula with a nondairy drink in infants exposes them to severe nutritional complications. Acta Paediatr 2018;107:1828-9.
9. Journal officiel de l’Union européenne. Règlement délégué 2016/127 de la Commission du 25 septembre 2015 complétant le règlement (UE) n° 609/2013 du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne les exigences spécifiques en matière de composition et d’information applicables aux préparations pour nourrissons et aux préparations de suite et les exigences portant sur les informations relatives à l’alimentation des nourrissons et des enfants en bas âge.
10. Journal officiel de l’Union européenne. Règlement délégué 2016/128 du 25 septembre 2015 complétant le règlement (UE) n° 609/2013 du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne les exigences spécifiques en matière de composition et d’information applicables aux denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales.
11. Tounian P, Bellaïche M, Legrand P. ARA or not ARA in infant formulae, that is the question. Arch Pediatr 2021;28:69-74.
12. EFSA, European Food Safety Authority. Scientific opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae. EFSA J 2014;12:3760. Disponible sur: https://www.efsa.europa.eu/fr/efsajournal/pub/3760
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Dans cet article
Encadrés
Résumé
Les laits antireflux ont un intérêt contre les régurgitations, les laits sans lactose en cas de diarrhée sévère ou prolongée. Les hydrolysats poussés et les préparations à base de riz sont utilisés en cas d’allergie au lait de vache, remplacés par des mélanges d’acides aminés en cas d’allergie à ces deux substituts.