Artériopathie chez le patient diabétique

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) chez le patient diabétique diffère de celle que l’on peut voir en l’absence de diabète : en cas de diabète, elle est plus pré-coce, d’évolution plus rapide, de localisation diffuse et principalement jambière, et est associée à la médiacalcose (calcification de la média). C’est une complication grave du diabète puisqu’elle peut altérer de façon importante la qualité de vie, que c’est le principal facteur de risque d’amputation majeure, et qu’elle diminue l’espérance de vie par augmentation de la mortalité cardiovasculaire. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est particulièrement fréquente chez les patients diabétiques (20 % des patients) et en particulier chez ceux à haut risque cardiovasculaire (au moins 30 % des patients coronariens diabétiques). Le diabète multiplie le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (par 4 chez l’homme et 6 chez la femme) et l’incidence des amputations des membres inférieurs, dont le facteur de risque principal est l'artériopathie (232/100 000 patients diabétiques, multipliant par 7 le risque par rapport aux patients non diabétiques).¹ La prise en charge de cette pathologie est donc un problème majeur de santé publique, avec des conséquences parfois tragiques pour le patient.
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut être soit asymptomatique (elle est compensée par le développement de la collatéralité ou symptômes masqués par la neuropathie), soit symptomatique. Dans le premier cas, elle est un marqueur d’atteinte artérielle globale, le problème est alors représenté par le risque cardio-vasculaire global. Dans le second cas, le risque immédiat est constitué par le risque de troubles trophiques et d’amputation, ainsi que l’atteinte fonctionnelle qui peut altérer gravement la qualité de vie du patient.

L’intérêt de dépister l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans le diabète est particulièrement important car, du fait de la neuropathie diabétique souvent associée, la symptomatologie de l’artérite peut être masquée. En effet, même en présence d’une artérite sévère, il peut ne pas y avoir de claudication intermittente (stade 2 de la classification de Leriche et Fontaine) ni de douleurs de décubitus (stade 3). À l’inverse, la présence d’un trouble trophique (stade 4) n’est pas synonyme d’artérite sévère.
Dépister précocement une artériopathie oblitérante des membres inférieurs permet :
– de proposer un traitement optimal des facteurs de risque cardiovasculaire pour limiter la progression de l’artérite et le risque d’événements cardiovasculaires associés ;
– de rechercher d’autres atteintes vasculaires associées qui font la gravité pronostique de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en termes de morbi-mortalité (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, anévrisme de l’aorte abdominale…) ;
– de proposer au patient de participer à un programme d’éducation thérapeutique dans le cadre de la prévention du risque podologique qui est augmenté en cas d’arté-riopathie oblitérante des membres inférieurs (risque podologique de grade 2 associé à un risque de plaie multiplié par 10) ;
– de proposer un geste de revascularisation en cas d’artérite symptomatique (claudication intermittente serrée, douleurs de décubitus, troubles trophiques).

Bien que possiblement masquée par la neuropathie périphérique, il convient de rechercher systématiquement la présence d’une claudication intermittente et d’évaluer le périmètre de marche (PM) qui précise la sévérité de l’artérite en termes de retentissement fonctionnel (PM < 200 m et a fortiori < 100 m étant un critère de sévérité).
La douleur de la claudication est typique :
– elle survient à la marche et toujours pour la même distance parcourue (le périmètre de marche), elle cède au repos et réapparaît à la reprise de la marche pour la même distance ;
– elle correspond à une douleur du membre inférieur à type de serrement, de constriction ou de crampe qui se situe en aval de la lésion vasculaire.
L’interrogatoire précise s’il existe des douleurs de décubitus obligeant, la nuit, le patient à laisser pendre la jambe en dehors du lit.
L’examen clinique recherche les pouls pédieux, tibiaux postérieurs, poplités et fémoraux. Un pouls diminué ou aboli est évocateur d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs bien que le pouls pédieux soit physiologiquement absent dans 20 % des cas en raison de variantes anatomiques. L’auscultation des axes vasculaires (fémoral, aortique) permet de dépister une éventuelle sténose vasculaire à l’origine d’un souffle.
L’examen du pied est parfois très évocateur de la présence d’une artérite oblitérante non compensée : le pied est froid, cyanosé, dépilé, la peau est fine et atrophique, le temps de recoloration cutanée peut être allongé, il peut aussi y avoir une onychodystrophie liée à l’artérite. À des stades plus avancés, le diagnostic clinique d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut se faire sur la présence de troubles trophiques (nécrose sèche, plaie atone) [fig. 1].

Ils évaluent l’hémodynamique fonctionnelle artérielle distale (fig. 2).

Indice de pression systolique de cheville

Il est défini, pour chaque membre inférieur, comme le rapport des pressions artérielles systoliques (PAS) mesurées à la cheville et au bras (PAS cheville/PAS bras).^2-4 Sa valeur est obtenue par la moyenne de 3 mesures successives, réalisées sur un sujet en décubitus, au repos depuis au moins 5 minutes.

Pression transcutanée en oxygène (TcPO₂)

Sa mesure est fondée sur l’utilisation d’une électrode polarographique de type Clark.^{3, 4}

Pression systolique au gros orteil

Elle est mesurée indirectement par pléthysmographie à l’aide d’un brassard gonflable placé à la racine de l’orteil et d’une jauge de contrainte à mercure sensible à l’étirement.^{3, 4} Trois mesures sont réalisées. La première mesure n’est pas prise en compte (chasse veineuse), la valeur retenue de pression au gros orteil étant la moyenne des deux mesures suivantes.
Les caractéristiques des tests évaluant l’hémodynamique fonctionnelle artérielle distale (indication, valeurs seuils associées à la présence d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ainsi que sa sévérité, avantages, inconvénients) sont décrits dans le tableau 1.

La Haute Autorité de santé (HAS) recommande un dépistage annuel de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez le patient diabétique asymptomatique par la mesure de l’indice de pression systolique (IPS) en association avec l’examen clinique.² Un IPS inférieur à 0,9 doit faire réaliser un Doppler artériel des membres inférieurs avec description des trois axes de jambe pour authentifier les lésions vasculaires. Un IPS supérieur à 1,30 révèle la présence d’une médiacalcose, et constitue, tout comme un IPS inférieur à 0,9, un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire.

La mesure de l’IPS à la cheville et l’échographie Doppler artériel avec description des trois axes de jambe sont réalisés systématiquement dès lors qu’il existe des signes fonctionnels d’artérite (claudication intermittente, douleurs de décubitus), qu’un ou plusieurs pouls sont diminués ou abolis ou que l’auscultation ilio-fémorale n’est pas normale ou qu’il existe des troubles trophiques. Le retentissement des lésions vasculaires est défini par les tests hémodynamiques fonctionnels.²
Les valeurs seuils des tests hémodynamiques fonctionnels associées à la présence d’une ischémie critique sont mentionnées dans le tableau 1.

La mesure de l’IPS et de la TcPO₂ du dos du pied est recommandée par le consensus international pour apprécier la capacité d’une plaie du pied à cicatriser sans nécessité de geste de revascularisation.⁴ En cas de discordance entre l’IPS et la TcPO₂, la mesure de la pression au gros orteil est souhaitable. Une échographie Doppler artériel avec description des trois axes de jambe est justifiée dans cette situation. Le retentissement des lésions vasculaires est précisé par les tests hémodynamiques fonctionnels.
Les valeurs seuils des tests hémodynamiques fonctionnels associées à une cicatrisation possible sans revascularisation sont mentionnées dans le tableau 1.

Les facteurs de risque cardiovasculaire du patient doivent être pris en charge de manière optimale afin de diminuer le risque cardiovasculaire global du patient mais aussi de limiter la progression de l’artérite. Il faut donc rechercher et traiter les facteurs de risque cardiovasculaire habituels modifiables (tabagisme, hypercholestérolémie, hypertension artérielle, diabète déséquilibré mais aussi surcharge pondérale, sédentarité et abus d’alcool).^{2, 5, 6} À ce stade de la maladie, la balance bénéfice-risque n’est pas en faveur d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Celui-ci n’est donc pas recommandé par la HAS ni par les recommandations internationales.^6-8
Les objectifs thérapeutiques et les traitements recommandés chez le patient artéritique asymptomatique sont précisés dans le tableau 2.
Il faut dépister les autres atteintes vasculaires silencieuses : ce dépistage est à l’heure actuelle l’objet de controverse. Les recommandations françaises et européennes recommandent tout de même le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse et de l’artérite des troncs supra-aortiques chez les patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique, considérés comme à haut risque cardiovasculaire.⁶
En aucun cas, il ne faut dilater des lésions vasculaires asymptomatiques.^{2, 8}

Il convient, au même titre que dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs non symptomatique, de réaliser un dépistage des autres atteintes artérielles silencieuses et de contrôler et traiter les facteurs de risque cardiovasculaire. Le traitement antiagrégant plaquettaire a ici montré son bénéfice dans la prévention du risque cardiovasculaire.^{2, 6-8}
Les objectifs thérapeutiques et les traitements recommandés chez le patient artéritique symptomatique sont précisés dans le tableau 2.

Le patient n’a pas de troubles trophiques

En cas de claudication intermittente avec périmètre de marche supérieur à 200 m :
– le traitement porte sur un traitement médical optimal des facteurs de risque cardiovasculaire et sur la mise en place d’une réadaptation vasculaire supervisée (≥ 1 h de marche 3 fois/semaine).^{2, 8} Le but d’une réadaptation à la marche est d’améliorer la qualité de vie en augmentant le périmètre de marche, d’améliorer le pronostic au niveau du membre par le développement de réseaux artériels de suppléance, et de participer à la correction des facteurs de risque cardiovasculaire. Attention ! il faut s’assurer de l’absence de risque podologique avant de recommander la marche au patient : en cas de risque, des mesures de prévention sont nécessaires (v. infra) ;
– le recueil de l’évolution du périmètre de marche et les mesures régulières de l’IPS permettent de juger de l’efficacité du traitement médical sur l’hémodynamique artérielle distale ;
– un geste de revascularisation n’est proposé que s’il y a une aggravation des signes fonctionnels malgré un traitement médical optimal.^{2, 8, 9}
En cas de claudication intermittente avec périmètre de marche inférieur à 100 ou 200 m ou de douleurs de décubitus :
– la mesure de l’IPS et le Doppler artériel confirment la présence d’une artérite oblitérante non compensée ; ^2, 8
– dans ce cas, il faut envisager la réalisation d’une artériographie, test de référence pour le diagnostic lésionnel et examen qui permet dans le même temps un geste de revascularisation selon les lésions vasculaires présentes ;^2, 8
– l’artériographie n’est pas réalisée en première intention dans la prise en charge de l’artérite, mais après s’être assuré que cette dernière est non compensée car elle expose à des complications potentiellement graves : complications locales (hématome du scarpa parfois compliqué de déglobulisation et de choc hémorragique, faux anévrisme, dissection artérielle, infection au point de ponction…) ; allergie au produit de contraste ; risque de nécrose tubulaire aiguë particulièrement en cas de néphropathie préexistante ; risque de surcharge vasculaire chez les patients insuffisants cardiaques ; risque de migration d’emboles de cholestérol (« blue toe syndrome ») ;
– la balance bénéfice-risque de l’artériographie doit toujours être évaluée avant de recourir à cet examen ;
– l’angiotomodensitométrie (angio-TDM) et l’angiographie par résonance magnétique sont peu utilisées dans le cadre de l’artérite diabétique compte tenu de la faible sensibilité discriminatoire pour les lésions très distales et des artefacts dus aux calcifications en cas d’angio-TDM.

Le patient a des troubles trophiques

Les valeurs des tests hémodynamiques fonctionnels pour lesquelles une revascularisation (et donc une artériographie) est nécessaire pour obtenir la cicatrisation d’une plaie sont bien définies : IPS < 0,5, pression de cheville < 50 mmHg, TcPO₂ < 25-30 mmHg et pression au gros orteil < 30 mmHg.⁴

Chez le patient diabétique, le pontage chirurgical avec greffon veineux reste la méthode de référence en matière de revascularisation, mais, du fait d’un risque opératoire et postopératoire non négligeable et d’un coût élevé, la revascularisation endovasculaire, lorsqu’elle est possible, est proposée en première intention.^{4, 8, 9}
La pose d’un stent est associée à l’angioplastie pour les lésions fémorales focales (sténose fémorale unique < 10 voire 15 cm et occlusion < 5 cm ou sténoses multiples fémorales chacune étant < 5 cm), de l’artère iliaque commune et de sténose unique courte (< 3 cm et souvent jusqu’à 10 cm) de l’artère iliaque externe. Le pontage chirurgical est, en revanche, proposé pour les autres lésions aorto-ilio-fémorales. L’angioplastie simple est proposée pour les lésions poplitées et sous-poplitées touchant les artères de jambe (sténose unique < 5 cm, voire 10 cm, sténoses multiples chacune < 5 cm, et occlusion < 3 cm).^4, 8, 9

En raison d’un manque d’études de qualité, les recommandations quant au traitement anticoagulant/antiagrégant plaquettaire chez le patient diabétique se fondent sur des niveaux de preuve relativement faibles.^{2, 7-10}
Si le patient diabétique a une artérite asymptomatique, il n’y a pas d’indication à un traitement antiagrégant plaquettaire en prévention cardiovasculaire primaire.
Si le patient diabétique a une artérite symptomatique, un traitement antiagrégant plaquettaire est indiqué (aspirine à faible dose). Il n’y a aucune indication aux vasodilatateurs artériels.
Si le patient diabétique a une artérite revascularisée, le traitement antithrombotique postopératoire a pour objectif de promouvoir l’efficacité de la revascularisation tout en minimisant le risque cardiovasculaire global :
– en cas d’angioplastie simple, la monothérapie par aspirine faible dose (de 75-325 mg/j) est recommandée ;
– en cas d’angioplastie avec pose de stent, une double antiagrégation aspirine-thiénopyridine (clopidogrel) pendant au moins un an est recommandée suivie d’une monothérapie par aspirine ;
– en cas de revascularisation chirurgicale des membres inférieurs, en particulier celles utilisant des greffons prothétiques, l’aspirine est recommandée en première intention. La place des nouveaux anticoagulants est à préciser.

Le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez le patient diabétique obéit à un objectif de prévention double, en permettant de cibler des actions thérapeutiques sur une population à haut risque cardiovasculaire et à haut risque de plaie du pied. C’est la sévérité fonctionnelle de l’artérite qui indique s’il y a une indication à un traitement antiagrégant plaquettaire et à un geste de revascularisation.