L’arthrose, dans sa forme dite primitive, touche très majoritairement la main, le genou et la hanche. La douleur articulaire amène au diagnostic dans l’immense majorité des cas : elle débute souvent progressivement, est souvent intermittente en début d’évolution et est de rythme mécanique, c’est-à-dire déclenchée lors de la mobilisation ou lors de la mise en contrainte de l’articulation. L’examen clinique seul suffit donc très souvent au diagnostic, tout particulièrement à la main.1
Seuls les clichés radiographiques standard (v. tableau ) ont une place pour le diagnostic et le suivi éventuellement de l’arthrose, mettant en évidence les remaniements de l’os sous-chondral, l’ostéophytose, ainsi que l’amincissement focal du cartilage, sous la forme d’un pincement localisé de l’interligne articulaire. Parmi l’ensemble de ces signes, l’ostéophytose est celui qui a la plus grande spécificité.
Imagerie par résonance magnétique (IRM), échographie et tomodensitométrie doivent être prescrites dans des indications très limitées que nous détaillons ci-dessous pour chaque site articulaire. Ces techniques sont en revanche très utilisées en recherche clinique,2 mais ne doivent pas l’être en soins primaires. Aucun biomarqueur sanguin ou urinaire d’arthrose n’a été validé à ce jour pour un diagnostic ou un suivi à l’échelon individuel.1 Il faut aussi insister sur l’absence d’élévation significative des paramètres de l’inflammation sanguine (protéine C-réactive, fibrinogène, etc.) au cours de l’arthrose, même lors des poussées douloureuses, ce qui signifie que la biologie sanguine n’a pas sa place dans cette maladie.
Seuls les clichés radiographiques standard (
Imagerie par résonance magnétique (IRM), échographie et tomodensitométrie doivent être prescrites dans des indications très limitées que nous détaillons ci-dessous pour chaque site articulaire. Ces techniques sont en revanche très utilisées en recherche clinique,2 mais ne doivent pas l’être en soins primaires. Aucun biomarqueur sanguin ou urinaire d’arthrose n’a été validé à ce jour pour un diagnostic ou un suivi à l’échelon individuel.1 Il faut aussi insister sur l’absence d’élévation significative des paramètres de l’inflammation sanguine (protéine C-réactive, fibrinogène, etc.) au cours de l’arthrose, même lors des poussées douloureuses, ce qui signifie que la biologie sanguine n’a pas sa place dans cette maladie.
Coxarthrose
Trois clichés suffisent pour le diagnostic
Trois clichés sont nécessaires pour le diagnostic d’une coxarthrose : un cliché du bassin de face debout en charge (qui visualise les deux articulations coxo-fémorales avec leur interligne interne et externe) et un faux profil de Lequesne de chaque hanche (qui permet la visualisation de l’interligne articulaire d’arrière en avant). Ces trois clichés permettront le diagnostic de coxarthrose dans l’immense majorité des cas, et la réalisation d’une coxométrie, étape indispensable pour la recherche d’une dysplasie de hanche.
Les quatre signes d’arthrose (v. figure ), se combinant en proportions très variables, sont :
– le pincement localisé de l’interligne articulaire, le plus souvent supéro-externe, plus rarement supérieur global ou supéro-interne sur le cliché de face, et antéro-supérieur ou postérieur sur le faux profil ;
– l’ostéophytose ;
– les géodes sous-chondrales, en règle générale en regard des lésions chondrales ;
– l’ostéocondensation de l’os sous-chondral dans les zones d’hyperpression.
Pour interpréter correctement une hauteur d’interligne, il faut toujours comparer avec le côté sain. De plus, il faut savoir que, de face, son épaisseur croît généralement de dedans en dehors bien que ce signe ne soit pas constant. En revanche, l’interligne croît de façon plus nette sur le faux profil d’arrière en avant, de sorte qu’une égalisation de l’interligne sur ce cliché doit être consi-dérée comme un pincement. Une coxarthrose débutante n’a un pincement articulaire visible sur le cliché de face que dans un cas sur trois. La réalisation du faux profil permet d’identifier ce pincement dans trois cas sur quatre.
Dans l’immense majorité des cas, le diagnostic est assuré par des radiographies standard. Lorsque ces dernières sont mises en défaut et la clinique évocatrice, l'arthro-tomodensitométrie a toute sa place et met en évidence les lésions du cartilage. Insistons sur le fait que cette situation demeure rare. Il est donc inutile et coûteux de demander une IRM, une tomodensitométrie simple ou une échographie en première intention pour le diagnostic d’une coxarthrose. L’échographie, en revanche, est très utile pour guider une infiltration, le cas échéant.
Les quatre signes d’arthrose (
– le pincement localisé de l’interligne articulaire, le plus souvent supéro-externe, plus rarement supérieur global ou supéro-interne sur le cliché de face, et antéro-supérieur ou postérieur sur le faux profil ;
– l’ostéophytose ;
– les géodes sous-chondrales, en règle générale en regard des lésions chondrales ;
– l’ostéocondensation de l’os sous-chondral dans les zones d’hyperpression.
Pour interpréter correctement une hauteur d’interligne, il faut toujours comparer avec le côté sain. De plus, il faut savoir que, de face, son épaisseur croît généralement de dedans en dehors bien que ce signe ne soit pas constant. En revanche, l’interligne croît de façon plus nette sur le faux profil d’arrière en avant, de sorte qu’une égalisation de l’interligne sur ce cliché doit être consi-dérée comme un pincement. Une coxarthrose débutante n’a un pincement articulaire visible sur le cliché de face que dans un cas sur trois. La réalisation du faux profil permet d’identifier ce pincement dans trois cas sur quatre.
Dans l’immense majorité des cas, le diagnostic est assuré par des radiographies standard. Lorsque ces dernières sont mises en défaut et la clinique évocatrice, l'arthro-tomodensitométrie a toute sa place et met en évidence les lésions du cartilage. Insistons sur le fait que cette situation demeure rare. Il est donc inutile et coûteux de demander une IRM, une tomodensitométrie simple ou une échographie en première intention pour le diagnostic d’une coxarthrose. L’échographie, en revanche, est très utile pour guider une infiltration, le cas échéant.
Aucun examen biologique sanguin
Aucun examen biologique sanguin n’est nécessaire au diagnostic. Il n’existe pas de syndrome inflammatoire. L’examen du liquide synovial, s’il est fait, met en évidence un liquide mécanique, c’est-à-dire avec moins de 2 000 cellules par mm3 ; une recherche de micro- cristaux est toujours effectuée.
Il existe dans la majorité des cas une évolution lente et linéaire de la coxarthrose, à la fois radiologique et clinique. Cependant, la vitesse d’évolution est très variable d’un patient à l’autre. La vitesse moyenne du pincement de l’interligne est de 0,2 à 0,4 mm par an. Il existe une forme particulière de coxarthrose qui se caractérise par sa rapidité d’évolution : c’est la coxarthrose destructrice rapide, qui est définie par un pincement de 50 % de l’interligne ou de 2 mm en l’espace d’un an. Elle survient le plus souvent chez la femme de 65 ans, parfois au décours d’un traumatisme et a une sémiologie bruyante : début brutal, intense et volontiers à recrudescence nocturne. L’IRM a ici une sémiologie propre (large œdème osseux, épanchement articulaire, synovite réactionnelle) et peut être utile pour écarter une fissure sous-chondrale, voire écarter une affection inflammatoire articulaire.
Il existe dans la majorité des cas une évolution lente et linéaire de la coxarthrose, à la fois radiologique et clinique. Cependant, la vitesse d’évolution est très variable d’un patient à l’autre. La vitesse moyenne du pincement de l’interligne est de 0,2 à 0,4 mm par an. Il existe une forme particulière de coxarthrose qui se caractérise par sa rapidité d’évolution : c’est la coxarthrose destructrice rapide, qui est définie par un pincement de 50 % de l’interligne ou de 2 mm en l’espace d’un an. Elle survient le plus souvent chez la femme de 65 ans, parfois au décours d’un traumatisme et a une sémiologie bruyante : début brutal, intense et volontiers à recrudescence nocturne. L’IRM a ici une sémiologie propre (large œdème osseux, épanchement articulaire, synovite réactionnelle) et peut être utile pour écarter une fissure sous-chondrale, voire écarter une affection inflammatoire articulaire.
Gonarthrose fémoro-tibiale et/ou fémoro-patellaire
Trois clichés suffisent pour le diagnostic
Le diagnostic est souvent aisé cliniquement et repose sur la douleur mécanique d’un ou de plusieurs compartiments, le terrain et ses facteurs de risque (sénescence, obésité, traumatisme ancien incluant méniscectomie…). Là encore, les radiographies standard assurent le diagnostic dans l’immense majorité des cas : un cliché de face des deux genoux en extension et appui bipodal ainsi qu’un défilé fémoro-patellaire. Le profil de chaque genou souvent demandé est finalement très peu utile.
L’arthrose fémoro-patellaire se traduit par un pincement localisé de l’interligne articulaire, le plus souvent externe, avec fréquemment subluxation en dehors de la patella, condensation de l’os sous-chondral et ostéophytose rotulienne et trochléenne.
L’arthrose fémoro-tibiale s’exprime sous la forme d’un pincement de l’interligne localisé dans le compartiment interne ou externe, une ostéophytose marginale externe ou sur les épines tibiales, une condensation de l’os sous-chondral incluant rarement des géodes. Lorsque le pincement de l’interligne n’est pas évident sur les clichés de face en extension, il faut réaliser un cliché « en schuss », c’est-à-dire un cliché de face en flexion modérée de genou. En effet, les lésions chondrales siègent le plus souvent à la partie moyenne des condyles et peuvent être méconnues sur un cliché en extension qui explore surtout la partie antérieure des condyles.
Il faut insister ici sur l’inutilité de l’IRM : le compte-rendu de cet examen coûteux rapporte de nombreuses anomalies tissulaires (synovite, lésion méniscale, œdème osseux, épanchement articulaire, lésions ligamentaires) souvent anxiogènes pour les patients et qui n’ont aucun impact sur le plan thérapeutique. Par ailleurs, l’IRM visualise parfois mal l’interligne articulaire, dont l’épaisseur résiduelle, bien vue sur les simples clichés standard, est un bon outil pour décider du temps de la chirurgie.
En revanche, l’échographie est l’examen de choix pour rechercher un kyste poplité et l’infiltrer si besoin : celui-ci peut être à l’origine d’une douleur ou d’une gêne à la face postérieure du genou, voire d’un tableau de pseudo-phlébite lorsqu’il se rompt.
L’arthrose fémoro-patellaire se traduit par un pincement localisé de l’interligne articulaire, le plus souvent externe, avec fréquemment subluxation en dehors de la patella, condensation de l’os sous-chondral et ostéophytose rotulienne et trochléenne.
L’arthrose fémoro-tibiale s’exprime sous la forme d’un pincement de l’interligne localisé dans le compartiment interne ou externe, une ostéophytose marginale externe ou sur les épines tibiales, une condensation de l’os sous-chondral incluant rarement des géodes. Lorsque le pincement de l’interligne n’est pas évident sur les clichés de face en extension, il faut réaliser un cliché « en schuss », c’est-à-dire un cliché de face en flexion modérée de genou. En effet, les lésions chondrales siègent le plus souvent à la partie moyenne des condyles et peuvent être méconnues sur un cliché en extension qui explore surtout la partie antérieure des condyles.
Il faut insister ici sur l’inutilité de l’IRM : le compte-rendu de cet examen coûteux rapporte de nombreuses anomalies tissulaires (synovite, lésion méniscale, œdème osseux, épanchement articulaire, lésions ligamentaires) souvent anxiogènes pour les patients et qui n’ont aucun impact sur le plan thérapeutique. Par ailleurs, l’IRM visualise parfois mal l’interligne articulaire, dont l’épaisseur résiduelle, bien vue sur les simples clichés standard, est un bon outil pour décider du temps de la chirurgie.
En revanche, l’échographie est l’examen de choix pour rechercher un kyste poplité et l’infiltrer si besoin : celui-ci peut être à l’origine d’une douleur ou d’une gêne à la face postérieure du genou, voire d’un tableau de pseudo-phlébite lorsqu’il se rompt.
Aucun examen biologique sanguin
Aucun examen biologique sanguin n’est nécessaire au diagnostic. Il n’existe pas de syndrome inflammatoire. L’examen du liquide synovial, qui doit être systématique en cas d’évacuation de liquide articulaire, met en évidence un liquide mécanique, c’est-à-dire avec moins de 2 000 cellules par mm3.
Arthrose digitale
L’arthrose des doigts est extrêmement fréquente, en particulier chez la femme après la ménopause. Les localisations digitales affectent plus particulièrement les articulations interphalangiennes distales alors que l’atteinte du pouce est dominée par celle de l’articulation trapézo- métacarpienne (rhizarthrose).3
Le diagnostic est avant tout clinique quand les déformations sont typiques. L’imagerie est demandée devant les rares formes « inflammatoires », apanage des arthroses érosives, ou lorsque la distribution articulaire est inhabituelle, notamment aux métacarpo-phalangiennes, et qui doivent faire rechercher une hémochromatose génétique. Ici plus qu’ailleurs, IRM, tomodensitométrie et échographie n’ont aucune place.
Le diagnostic est avant tout clinique quand les déformations sont typiques. L’imagerie est demandée devant les rares formes « inflammatoires », apanage des arthroses érosives, ou lorsque la distribution articulaire est inhabituelle, notamment aux métacarpo-phalangiennes, et qui doivent faire rechercher une hémochromatose génétique. Ici plus qu’ailleurs, IRM, tomodensitométrie et échographie n’ont aucune place.
RADIOGRAPHIES STANDARD DANS LA PLUPART DES CAS
L’imagerie de choix pour le diagnostic de l’arthrose demeure la radiographie standard, dans l’immense majorité des cas. L’IRM ne doit être prescrite que dans les rares situations où le diagnostic est incertain, ou la présentation très inhabituelle, ce qui demeure finalement très rare au cours de la gonarthrose et de la coxarthrose. Enfin, il n’existe aucun paramètre biologique à ce jour qui soit d’une quelconque utilité pour le diagnostic ou le suivi des patients arthrosiques.
Références
1. Glyn-Jones S, Palmer AJ, Agricola R, et al. Osteoarthritis. Lancet 2015;386:376-87.
2. Hayashi D, Roemer FW, Guermazi A. Imaging of osteoarthritis-recent research developments and future perspective. Br J Radiol 2018;91:2017-49.
3. Marshall M, Watt FE, Vincent TL, Dziedzic K. Hand osteoarthritis: clinical phenotypes, molecular mechanisms and disease management. Nat Rev Rheumatol 2018;14:641-56.
2. Hayashi D, Roemer FW, Guermazi A. Imaging of osteoarthritis-recent research developments and future perspective. Br J Radiol 2018;91:2017-49.
3. Marshall M, Watt FE, Vincent TL, Dziedzic K. Hand osteoarthritis: clinical phenotypes, molecular mechanisms and disease management. Nat Rev Rheumatol 2018;14:641-56.
Dans cet article
Résumé Arthrose : quel bon usage des examens complémentaires ?
L’arthrose est la plus fréquente des maladies ostéo-articulaires, avec une atteinte prédominante de la hanche, du genou ainsi que de la main, notamment à la base du pouce. L’imagerie de choix pour le diagnostic d’arthrose, quelle qu’en soit la localisation, est la radiographie standard, qui met en évidence à des degrés variables un pincement localisé de l’interligne, une ostéophytose, une condensation sous-chondrale ainsi que des géodes. Le recours à l’imagerie par résonance magnétique doit être exceptionnel, réservé aux rares présentations inhabituelles. L’échographie, quant à elle, est utilisée pour la mise en évidence d’un kyste poplité satellite d’une gonarthrose, ou pour guider un geste infiltratif intra-articulaire, tout particulièrement au niveau de la hanche. Enfin, il n’existe aucun paramètre biologique à ce jour qui soit d’une quelconque utilité pour le diagnostic ou le suivi des patients arthrosiques.