Le Plan cancer 2014-2019 s’est donné pour objectif de généraliser une démarche de prévention après le diagnostic de cancer, incluant notamment la promotion de l’activité physique.
La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 introduit la notion de prescription d’activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection de longue durée, et notamment de cancers. Afin de permettre aux médecins de promouvoir et de prescrire des activités physiques adaptées à l’état des patients, un guide de la Haute Autorité de santé a été publié* en 2018 (HAS, 2018).
Une synthèse du rapport1 d’expertise collective sur les bénéfices de l’activité physique pour les patients atteints de cancer, publiée en 2017 par l’Institut national du cancer (INCa), est présentée dans cet article. La totalité du rapport avec l’ensemble des références est téléchargeable sur le site : www.e-cancer.fr
La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 introduit la notion de prescription d’activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection de longue durée, et notamment de cancers. Afin de permettre aux médecins de promouvoir et de prescrire des activités physiques adaptées à l’état des patients, un guide de la Haute Autorité de santé a été publié* en 2018 (HAS, 2018).
Une synthèse du rapport1 d’expertise collective sur les bénéfices de l’activité physique pour les patients atteints de cancer, publiée en 2017 par l’Institut national du cancer (INCa), est présentée dans cet article. La totalité du rapport avec l’ensemble des références est téléchargeable sur le site : www.e-cancer.fr
Définitions et notions clés
L’activité physique est définie comme « tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques qui entraîne une augmentation de la dépense énergétique par rapport à la dépense énergétique de repos ». Elle peut être classée en quatre principaux domaines : liée aux déplacements actifs (marche, montée d'escaliers…), liée aux activités domestiques (travaux de bricolage, ménage…), liée aux activités professionnelles et liée aux loisirs (jardinage, gymnastique individuelle, activités sportives) [tableau 1].
La sédentarité se définit comme une situation d’éveil de très faible dépense énergétique, proche de la dépense énergétique de repos, correspondant au maintien d’une position assise ou allongée.
La sédentarité se définit comme une situation d’éveil de très faible dépense énergétique, proche de la dépense énergétique de repos, correspondant au maintien d’une position assise ou allongée.
Quels bénéfices attendre pour les patients atteints de cancer ?
Correction et/ou prévention d’un déconditionnement
Les données de la littérature scientifique décrivent une altération des capacités cardiorespiratoires et musculaires chez les patients atteints de cancer, caractéristique d’un déconditionnement physique.
L’amélioration des capacités cardiorespiratoires a été montrée lorsque le programme d’activités (d’intensité modérée et élevée) est initié au début des traitements, dès la fin des traitements, ou à distance de ceux-ci. De plus, des exercices physiques ciblés sur le renforcement de la masse musculaire, mis en œuvre pendant et dans les suites des traitements, améliorent la force développée par les groupes musculaires sollicités, et ce en lien avec le maintien ou l’augmentation de la masse musculaire.
L’amélioration des capacités cardiorespiratoires a été montrée lorsque le programme d’activités (d’intensité modérée et élevée) est initié au début des traitements, dès la fin des traitements, ou à distance de ceux-ci. De plus, des exercices physiques ciblés sur le renforcement de la masse musculaire, mis en œuvre pendant et dans les suites des traitements, améliorent la force développée par les groupes musculaires sollicités, et ce en lien avec le maintien ou l’augmentation de la masse musculaire.
Amélioration de la composition corporelle
Les variations de poids et de composition corporelle, observées après le diagnostic de cancer, sont importantes à considérer car elles sont associées à des effets multiples pouvant avoir des conséquences sur la morbi-mortalité (augmentation du risque de récidive, de mortalité, moins bonne réponse au traitement…). Les études montrent que la pratique d’une activité physique permet une réduction de la masse grasse, du poids corporel et de l’indice de masse corporelle, et un maintien, voire une augmentation de la masse musculaire. Les programmes d’activité physique qui combinent endurance et renforcement musculaire semblent avoir une efficacité plus marquée surtout lorsqu’ils commencent pendant les traitements et sont poursuivis après l’arrêt de ceux-ci.
Bénéfices en termes de qualité de vie
Amélioration de la qualité de vie globale
Les différentes méta-analyses menées à partir d’études randomisées contrôlées montrent un bénéfice des programmes d’activité physique sur la qualité de vie globale des patients atteints de cancer, que les programmes soient initiés pendant ou après les traitements. La durée du programme d’intervention (supérieure à 8 semaines ou même à 18 semaines selon les études) apparaît optimiser cet effet. L’intensité de l’activité aérobie semble également avoir une influence, certaines méta-analyses mettant en avant une efficacité pour des activités supérieures à 3-4 équivalents métaboliques (metabolit equivalent of task [MET]). L’intensité doit augmenter progressivement, jusqu’à un niveau optimal qui reste encore à déterminer. Une vigilance est de mise lorsque les programmes sont initiés pendant la phase de traitement car l’effet semble inverse pour des quantités hebdomadaires d’activité physique qui dépassent les 20 MET.h/semaine.**Réduction de la perception de la fatigue
La fatigue est le symptôme le plus fréquemment ressenti par les patients atteints de cancer, souvent le premier à apparaître et le dernier à disparaître.Les méta-analyses d’essais randomisés contrôlés confirment l’efficacité de l’activité physique sur la réduction de la perception de la fatigue liée au cancer.2-10 Les activités physiques développant des capacités cardiorespiratoires, de type aérobie, ou mixtes, associant ce type d’exercice à des exercices de renforcement musculaire, apparaissent être les plus efficaces sur la réduction de la fatigue. L’intensité des exercices doit être modérée, l’augmentation de l’intensité réduisant les effets attendus sur la fatigue. La quantité d’activité physique hebdomadaire recommandée avec les traitements ne devrait pas excéder 10 à 12 MET.h/semaine.** Si l’amélioration de la fatigue est observée chez les patients qui pratiquent l’activité physique à la suite des traitements, l’efficacité maximale est obtenue lorsque l’activité est proposée dès le début des traitements. Sa mise en place précoce, dès le début du parcours de soins, apparaît primordiale pour prévenir la fatigue et lutter contre la baisse spontanée de l'activité, la sédentarité et le cercle vicieux du déconditionnement.
Amélioration de la survie et réduction du risque de récidive
Les résultats des méta-analyses11-16 disponibles montrent une association positive entre l’activité physique, pratiquée avant ou après le diagnostic, et la réduction de la mortalité et du risque de récidive chez des patients atteints de cancer. Les études portent principalement sur des patients atteints de cancer du sein, d’un cancer colorectal et d’un cancer de la prostate (non métastatique). La pratique d’activité physique après le diagnostic est associée à une réduction de la mortalité globale d’environ 40 % dans ces études.*** Des effets positifs plus marqués apparaissent pour les quantités d’activité physique par semaine les plus élevées mais restent néanmoins significatifs avec une activité moindre (5 MET.h/semaine). Ces résultats reposent sur des données issues de grandes cohortes prospectives, et l’existence d’une relation causale entre survie et activité physique après le diagnostic devra être confortée par des essais d’intervention.
Repères et conditions de pratique de l’activité physique en cas de cancer
S’il est important de compléter les données scientifiques actuellement disponibles pour préciser les programmes d’activité physique les mieux adaptés aux profils divers des patients, il faut souligner que les effets bénéfiques décrits ont été observés, d’une façon générale, pour une pratique d’activité physique mixte (développement des capacités cardiorespiratoires et renforcement musculaire), comportant des exercices d’intensité modérée à élevée avec une quantité hebdomadaire proche de celle recommandée en France pour la population générale (30 minutes d’activité physique au moins 5 jours par semaine correspondant à 12-15 MET.h/semaine).
Rôle important des professionnels pour délivrer une information précoce
Il apparaît nécessaire de recommander, dès à présent, aux professionnels de santé de promouvoir l’activité physique auprès des patients atteints de cancer et de leurs proches, sans programmation trop rigide, avec une pratique régulière même de faible niveau (qui constitue toujours un acquis par rapport à l’état sédentaire). Une information précoce, dès le dispositif d’annonce du cancer et de son traitement, sur les bénéfices attendus de la pratique de l’activité physique est un enjeu important. En effet, l’annonce d’un cancer est souvent associée à une rupture avec un mode de vie actif (rupture avec la vie professionnelle, périodes d’alitement, fatigue, douleur, freins psychologiques…). Les bénéfices sont d’autant plus importants que l’activité physique est débutée précocement.
Repères de pratique
Pendant la radiothérapie et les traitements médicaux
À ce stade, la priorité est d’éviter la réduction du niveau d’activité et l’augmentation des temps de sédentarité. Des programmes adaptés, encadrés, peuvent être proposés pour initier la pratique et favoriser l’engagement dans un mode de vie actif.Dans les suites de traitements
L’objectif est alors l’adoption d’un mode de vie actif reprenant les principes définis comme optimaux pour la population générale :17– chez tous : réduire le temps de sédentarité quotidien, et rompre les périodes prolongées de sédentarité (2 heures) par des phases courtes d’activité de quelques minutes ;
– chez les adultes :
. au moins 30 minutes d’activité physique par jour de type cardiorespiratoire d’intensité modérée à élevée, au moins 5 jours par semaine (
. au moins deux séances de renforcement musculaire par semaine des membres inférieurs, supérieurs et du tronc en respectant 1 à 2 jours de récupération entre deux séances (
. des exercices d’assouplissement et de mobilité articulaire 2 ou 3 fois par semaine ;
– pour les personnes âgées de 65 ans et plus, des exercices d’équilibre peuvent être intégrés aux activités quotidiennes ou de loisir au moins 2 fois par semaine ;
– chez les enfants et les adolescents de 6 à 17 ans : au moins 1 heure d’activité physique d’intensité modérée à élevée tous les jours, avec des phases d’activité physique d’intensité élevée au moins 3 jours dans la semaine.
Mise en place d’une pratique d'activité physique adaptée après repérage des contre-indications
Les repères de pratique pourront être atteints par la réalisation de programmes adaptés et supervisés ou d’activités autonomes (encadrées ou non) reposant sur des exercices physiques ou activités de loisirs, dont les activités sportives (v . figure ).
Le repérage des contre-indications à la pratique de l’activité physique ainsi que de l’existence d’une situation particulière à prendre en compte représentent la première étape d’évaluation de cette démarche.
Si ces contre-indications doivent être respectées, la majorité de celles-ci peuvent n’être que temporaires. Il est donc nécessaire de réévaluer régulièrement l’état du patient pour ne pas freiner l’engagement dans un comportement actif.
Quoi qu’il en soit, ces contre-indications n’interdisent pas la pratique de soins de rééducation qui peuvent permettre la mobilité articulaire et l’entretien de la masse musculaire.
Une adaptation de la prescription d’exercices physiques est nécessaire notamment en cas de comorbidités cardiopulmonaires (facteurs de risque cardiovasculaires préexistants, antécédent familial de mort subite, traitement cardiotoxique), d’ostéoporose avec risque fracturaire élevé, d’amyotrophie importante, de neuropathie périphérique induite ou non par les traitements avec des effets indésirables qui peuvent gêner la pratique de l’activité physique (troubles de la proprioception), d’altération de la mobilité et de la stabilité des articulations de l’épaule, de lymphœdème d’un membre constitué, de stomies digestives ou urinaires.
– évaluation du niveau habituel d’activité physique (professionnelle, domestique, déplacements, loisirs et sports) sur la base, par exemple, d’autoquestionnaires ;
– évaluation des préférences et motivations du patient ainsi que des freins à la pratique, dans le cadre d’un entretien individuel et sur la base de questions simples ;
– bilan fonctionnel des capacités physiques, cognitives et sensorielles, en cas de présence d’une situation clinique particulière décrite précédemment, d’un déconditionnement important, de troubles neurosensoriels ou de l’équilibre. Cette évaluation est recommandée pour l’élaboration d’un programme d’activité physique encadré et adapté ayant l’objectif d’une orientation vers une pratique autonome.
Dans le cas d’absence de pratique d’activité physique régulière dans les antécédents ou de freins à la pratique, un bilan fonctionnel a minima peut être réalisé avant le début de la pratique (p. ex. test de marche de 6 minutes, test de relevé de chaise, test de maintien de l’équilibre).
Ces évaluations doivent trouver leur place dans les différentes étapes du parcours du patient et reposent sur les compétences de différents professionnels de santé et de professionnels non médicaux.
Il est nécessaire d’inviter les patients auparavant très actifs, ayant de nombreuses activités sportives, à une certaine modération afin de ne pas les exposer au risque de survenue de signes d’intolérance.
Le repérage des contre-indications à la pratique de l’activité physique ainsi que de l’existence d’une situation particulière à prendre en compte représentent la première étape d’évaluation de cette démarche.
Contre-indications à l'activité physique à prendre en compte
Les états suivants représentent des contre-indications à l’exercice physique : fatigue extrême, anémie symptomatique (hémoglobine ≤ 8 g/dL), suites précoces de chirurgie (risque de déhiscence de cicatrice, d’hémorragie), syndrome infectieux sévère en cours d’évolution, décompensation de pathologie cardiopulmonaire, lésions osseuses lytiques du rachis ou des os longs (la contre- indication concerne la mobilisation du membre atteint), dénutrition sévère.Si ces contre-indications doivent être respectées, la majorité de celles-ci peuvent n’être que temporaires. Il est donc nécessaire de réévaluer régulièrement l’état du patient pour ne pas freiner l’engagement dans un comportement actif.
Quoi qu’il en soit, ces contre-indications n’interdisent pas la pratique de soins de rééducation qui peuvent permettre la mobilité articulaire et l’entretien de la masse musculaire.
Adaptation de l’activité physique
Une adaptation de l’activité physique est nécessaire en fonction d’éventuels effets indésirables des traitements ou des comorbidités préexistantes.Une adaptation de la prescription d’exercices physiques est nécessaire notamment en cas de comorbidités cardiopulmonaires (facteurs de risque cardiovasculaires préexistants, antécédent familial de mort subite, traitement cardiotoxique), d’ostéoporose avec risque fracturaire élevé, d’amyotrophie importante, de neuropathie périphérique induite ou non par les traitements avec des effets indésirables qui peuvent gêner la pratique de l’activité physique (troubles de la proprioception), d’altération de la mobilité et de la stabilité des articulations de l’épaule, de lymphœdème d’un membre constitué, de stomies digestives ou urinaires.
Trois évaluations complémentaires
De manière idéale et dans le cadre d’un accompagnement multidisciplinaire autour du dispositif d’annonce, il s’avère important de compléter l’évaluation sur les trois plans suivants :– évaluation du niveau habituel d’activité physique (professionnelle, domestique, déplacements, loisirs et sports) sur la base, par exemple, d’autoquestionnaires ;
– évaluation des préférences et motivations du patient ainsi que des freins à la pratique, dans le cadre d’un entretien individuel et sur la base de questions simples ;
– bilan fonctionnel des capacités physiques, cognitives et sensorielles, en cas de présence d’une situation clinique particulière décrite précédemment, d’un déconditionnement important, de troubles neurosensoriels ou de l’équilibre. Cette évaluation est recommandée pour l’élaboration d’un programme d’activité physique encadré et adapté ayant l’objectif d’une orientation vers une pratique autonome.
Dans le cas d’absence de pratique d’activité physique régulière dans les antécédents ou de freins à la pratique, un bilan fonctionnel a minima peut être réalisé avant le début de la pratique (p. ex. test de marche de 6 minutes, test de relevé de chaise, test de maintien de l’équilibre).
Ces évaluations doivent trouver leur place dans les différentes étapes du parcours du patient et reposent sur les compétences de différents professionnels de santé et de professionnels non médicaux.
La progressivité est nécessaire
Les notions d’individualisation et de progressivité sont fondamentales, tant au cours d’une séance (en incluant un échauffement) que lors de la reprise d’activité (en augmentant progressivement la quantité d’activité physique pratiquée : fréquence, durée et intensité).Le suivi de la tolérance est impératif
L’apparition de signes d’intolérance (douleurs musculaires le matin, et qui persistent dans la journée, fatigue importante, inhabituelle, notamment dès le matin, baisse de la vigilance et endormissement dans la journée, etc.) sont des signes d’alerte de mauvaise tolérance à l’activité physique.Il est nécessaire d’inviter les patients auparavant très actifs, ayant de nombreuses activités sportives, à une certaine modération afin de ne pas les exposer au risque de survenue de signes d’intolérance.
* https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2876862/fr/promotion-consultation-et-prescription-medicale-d-activite-physique-et-sportive-pour-la-sante.** La recommandation de pratique d’activité physique pour la population générale correspond à une activité de 12 à 15 MET.h/semaine.*** Les limites de ces résultats reposent sur le fait que les données sont issues de grandes cohortes prospectives et non sur des essais randomisés (nécessitant un nombre élevé de patients). À ce stade, on ne peut parler que d’association positive et non de relation causale entre survie et activité physique. Les biais liés à ces études sont mentionnés dans le rapport de l’INCa « Activité physique et cancers : des bénéfices prouvés pendant et après les traitements » (www.e-cancer.fr ou https://bit.ly/2YuVPzU), notamment sur le fait que la majorité des études/essais sont sur un recrutement fondé sur le volontariat. Les volontaires qui participent à ces études sont généralement en meilleure forme.
Références
1. Institut national du cancer. Bénéfices de l’activité physique pendant et après cancer. Des connaissances scientifiques aux repères pratiques. Boulogne-Billancourt : INCa, coll. États des lieux et des connaissances, 2017. www.e-cancer.fr ou https://bit.ly/2FCkef7
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Dans cet article
Résumé Bénéfices de l’activité physique pour les patients atteints de cancer
La prescription d’une activité physique adaptée pour les patients atteints d’une affection longue durée est inscrite dans la loi depuis 2016. L’Institut national du cancer a publié une synthèse de la littérature sur les effets à attendre de l’activité physique pour les patients atteints de cancer. Les bénéfices sont la prévention ou la correction d’un déconditionnement physique, un maintien et/ou une normalisation de la composition corporelle, une réduction de la fatigue liée aux cancers, une amélioration globale de la qualité de vie, une amélioration de la tolérance des traitements et de leurs effets à moyen et long terme, un allongement de l’espérance de vie et une réduction du risque de récidive. Ces effets sont observés pour une pratique d’activité physique mixte (cardiorespiratoires et renforcement musculaire), comportant des exercices d’intensité modérée à élevée, 30 minutes par jour au moins 5 jours par semaine. Les bénéfices sont d’autant plus importants que l’activité physique est débutée précocement. Les professionnels de santé ont un rôle important à jouer dans l’engagement des patients dans la mise en pratique de l’activité physique, sans programmation trop rigide, avec une pratique régulière même de faible niveau constituant toujours un acquis par rapport à l’état sédentaire.